สปสช.แจงปมข่าวลวงไม่จ่ายหากไม่วัดค่าก๊าซในเลือดก่อนใส่ท่อหายใจ ยันจ่ายจริงตามคู่มือ สธ.

สปสช.ชี้แจงกรณีถูกโจมตีใน Social Media ว่าไม่จ่ายเงินให้ รพ.หากใส่ท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วัดค่าก๊าซในเลือด ยืนยันจ่ายจริง ระบุเป็นไปตามคู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรคจัดทำโดย สป.สธ.ให้จ่ายได้

พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ประธานกลุ่มภารกิจบริหารกองทุน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวในงาน Policy Dialogue ในประเด็น “การตรวจสอบการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”ว่า ปัจจุบัน สปสช.มีแพทย์ผู้ตรวจสอบประมาณ 1,000 คน โดยเป็นแพทย์ที่ปฏิบัติงานใน รพ. ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์, โรงพยาบาลทั่วไป, โรงพยาบาลชุมชน, โรงพยาบาลเอกชน และโรงเรียนแพทย์ ซึ่งได้รับการแต่งตั้งจาก สปสช.และไม่มีส่วนได้เสียกับหน่วยบริการที่ถูกตรวจสอบ

สำหรับแนวทางการตรวจสอบนั้น ในส่วนของเอกสารหลักฐานต่างๆ จะอ้างอิงจาก “แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขร่วม 3 กองทุนปี 2560” และในส่วนของแนวทางมาตรฐานการวินิจฉัยโรคสำหรับแพทย์ และแนวทางมาตรฐานการให้รหัสสำหรับเจ้าหน้าที่ที่ให้รหัสโรค (Coders) จะอ้างอิง “Standard coding guideline” หรือคู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรคซึ่งจัดทำโดยกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.)

อย่างไรก็ดี ขณะนี้มีการกล่าวอ้างใน Social Media ว่ามีการก้าวล่วงมาตรฐานการแพทย์และการรักษาโดยการกำหนดแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค ซึ่งจะขอยกตัวอย่างใน 2 ประเด็นคือเรื่อง acute respiratory failure (ภาวะการหายใจล้มเหลวฉับพลัน) และ hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ใน diarrhea (โรคอุจจาระร่วง)

พญ.กฤติยา กล่าวว่า ในส่วนของ acute respiratory failure (ภาวะการหายใจล้มเหลวฉับพลัน) มีการกล่าวอ้างว่า “ต้องมีผลค่าก๊าซในเลือดแดง (ABG) ก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ (tube) และต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจถึงจะเบิกเงินได้ แต่ในทางปฏิบัติไม่มีใครทำ ผู้ป่วยหลายรายชัดเจนว่าต้องใส่ รวมถึงรายที่ใส่ท่อจากโรงพยาบาลชุมชนก็ไม่มีผล ABG (ผลค่าก๊าซในเลือดแดง) ให้โรงพยาบาลที่รับส่งต่อ ดังนั้นจะต้องให้โรงพยาบาลถอดท่อเพื่อให้เบิกเงินได้หรืออย่างไร?” ซึ่งใน Standard coding guideline (คู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรค) ก็ได้กำหนดว่าถ้าไม่สามารถเจาะ ABG ก็อนุโลมโดยใช้การวัดค่าปริมาณออกซิเจนในเลือด หรือ O2 sat. <90% สามารถวินิจฉัย respiratiory failure (ภาวะการหายใจล้มเหลว) ได้

นอกจากนี้ ในกรณีที่ผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นและได้ใส่ ET tube (ท่อช่วยหายใจ) มาแล้ว ถ้าวัดค่าปริมาณออกซิเจนในเลือด O2 sat ไม่ต่ำกว่า 90% ไม่สามารถวินิจฉัย respiratiory failure (ภาวะการหายใจล้มเหลว) เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการแก้ไขภาวะ hypoxia (ภาวะพร่องออกซิเจน) เบื้องต้นจากโรงพยาบาลที่ส่งแล้ว แต่สามารถให้รหัสการใส่ respirator (อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ) ได้ อย่างไรก็ดี ถ้าในขณะที่ใส่ respirator (อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ) แล้วเกิดค่าปริมาณออกซิเจนในเลือดหรือ O2 sat. < 90% ในภายหลังก็สามารถให้รหัส acute respiratory failure (ภาวะการหายใจล้มเหลวฉับพลัน) ได้

ขณะเดียวกัน คณะกรรมการจัดทำ Standard coding guideline (คู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรค) ฉบับใหม่ ยังทบทวนเกณฑ์ในข้อนี้โดยเพิ่มกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการใส่ ET tube (ท่อช่วยหายใจ) และใส่เครื่องช่วยหายใจมาก่อน สามารถวินิจฉัยภาวะนี้ได้เมื่อพยายาม wean off หรือการเลิกใช้เครื่องช่วยหายใจแต่ไม่สำเร็จในระยะเวลา 2-3 วัน

ในส่วนของ hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ใน diarrhea (โรคอุจจาระร่วง) ซึ่งมีการกล่าวอ้างว่า “ห้ามวินิจฉัย hypoK (เกลือโปแตสเซี่ยมต่ำ) ใน dehydrate (ภาวะขาดน้ำ) ในคนไข้ diarrhea (ท้องเสีย)” กรณีผู้ป่วยมาด้วย Diarrhea การสรุปอาการ อาการแสดง ไม่จำเป็นต้องสรุปแล้ว ราชวิทยาลัยอายุรกรรมออกเกณฑ์แนวทางมาชัดเจน เช่น Hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) และ Hyponatremia (ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ) เป็นต้น จึงมีความจำเป็นต้องปฏิบัติตามและยึดถือตามเกณฑ์ที่กำหนด ซึ่งในกรณีนี้ รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา ผู้แทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และประธานคณะทำงานปรับปรุง แก้ไข และเพิ่มเติมจัดทำแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค ชี้แจงว่าในกรณีที่มี Hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ในผู้ป่วย diarrhea (โรคอุจจาระร่วง) ตาม Standard coding guideline (คู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรค) ถือเป็นอาการของโรค ถ้าแพทย์วินิจฉัยสาเหตุ ให้ใช้รหัสโรคที่เป็นสาเหตุโดยที่ไม่ต้องให้รหัส hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ตามหลักเกณฑ์การวินิจฉัยและให้รหัสโรคร่วม และยังมีการทบทวนเกณฑ์ในข้อนี้โดยเพิ่มสามารถให้รหัส hypokalemia (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) ร่วมด้วยในกรณีแพทย์วินิจฉัย severe hypokalemia (K <2.5) และมีการรักษา

รศ.นพ.วิทยา กล่าวต่อว่า ปัญหาในเรื่องนี้คือแพทย์ไม่ได้รับการสอนเรื่องแนวทางการวินิจฉัยและลงรหัสโรคตามแนวทาง WHO (องค์การอนามัยโลก) ซึ่งประเทศไทยเราเป็นสมาชิกในเรื่องนี้อยู่ โดยปัจจุบันมีสอนในจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยและมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์แค่ 2 หน่วยกิต แล้วปัญหาอื่นๆ ในการลงรหัสก็ตามมาเพราะไปอิงกับการเบิกจ่าย เช่น sepsis (ภาวะติดเชื้อ) สมัยก่อน sepsis ได้เงินเยอะ ทุกคนก็อยากได้เงินเยอะ ไม่ว่าจะมีไข้เฉยๆ ก็ลง sepsis เป็นต้น

สำหรับประเด็นที่ว่าการทำ Standard Coding Guideline (คู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรค) เป็นการลิดรอนสิทธิในการวินิจฉัยของแพทย์หรือไม่นั้น รศ.นพ.วิทยา ให้ความเห็นว่า Standard Coding Guideline มี 2 ส่วนคือ 1.เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับแพทย์ และ 2.เกณฑ์ประกอบการลงรหัสโรค

“ปัญหาสำคัญคือแพทย์ก็ไม่อ่าน Standard coding guideline ลิดรอนไหม ก็อย่างที่บอก สมมติว่าไม่ลิดรอน ถ้าผมเป็นหมอคนหนึ่ง ผมก็จะลงรหัสได้ประมาณ 100 รหัส อย่าง congestive heart failure (ภาวะหัวใจวาย) ก็มีอาการของโรคเยอะแยะ ดังนั้นเวลาวินิจฉัยก็วินิจฉัยได้ แต่ถ้าเป็นอาการของโรคที่ไม่มีความรุนแรง ก็ไม่ต้องลงรหัส ไม่อย่างนั้นจะมีเยอะมาก แล้วไม่ใช่แค่เรื่องเงินอย่างเดียว ในทางสถิติเราก็จะไม่ได้อะไรเลยว่าอะไรคือความสำคัญของโรคเพราะจะมีอาการต่างๆ เต็มไปหมด” รศ.นพ.วิทยา กล่าว