สหรัฐฯ ปรับลดระดับความดันโลหิตสูง กับสถานการณ์ในโลกแห่งความเป็นจริง

ศ.นพ.จอห์น พีเอ ไอออนนิดิส (John P. A. Ioannidis, MD, DSc) เขียนบทความใน jamanetwork.com เมื่อวันที่ 14 ธันวาคม 2560 เกี่ยวกับการแก้ไขคำนิยามโรคความดันโลหิตสูงล่าสุด กับสิ่งที่เกิดขึ้นในโลกแห่งความเป็นจริง

แนวทางเวชปฏิบัติฉบับล่าสุดโดย American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ของสหรัฐอเมริกาส่งเสริมให้เปลี่ยนแนวทางการดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูงแบบกลับหลังหัน

การแก้ไขนิยามของโรคความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิต >130/80 มิลลิเมตรปรอทแทนระดับเดิมที่ >140/90 มิลลิเมตรปรอท) ทำให้สัดส่วนของผู้ใหญ่ในสหรัฐอเมริกาที่เป็นความดันโลหิตสูงพุ่งขึ้นอย่างฉับพลันจากร้อยละ 32 มาที่ร้อยละ 46 ขณะที่เป้าความดันโลหิตที่เหมาะสมกลับลดต่ำลง

นอกจากนี้การใช้ยาลดความดันโลหิตกลายเป็นต้องพิจารณาตามระดับความดันโลหิต รวมถึงการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะ 10 ปีสูงกว่าร้อยละ 10 อีกทั้งยังได้เน้นบทบาทของการวัดความดันโลหิตทั้งที่บ้านและการทำงานร่วมกันต่อการดูแลรักษาความดันโลหิตสูง

แนวทางเวชปฏิบัติฉบับใหม่ส่งผลให้มีชาวอเมริกันที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มขึ้นอีกราว 31 ล้านคน แม้ส่วนใหญ่สามารถดูแลโดยไม่ต้องอาศัยการรักษาด้วยยา แต่ก็ประเมินว่ามีผู้ป่วยรายใหม่ราว 4.2 ล้านคนที่จำเป็นต้องได้รับยาลดความดันโลหิต

อีกด้านหนึ่งเป้าความดันโลหิตที่ต่ำลงหมายความว่าราวร้อยละ 53 จากจำนวนผู้ป่วย 55 ล้านคนที่ได้รับยาลดความดันโลหิตจำเป็นต้องควบคุมความดันโลหิตให้ดีขึ้น ซึ่งทำให้ผู้ป่วยราว 29 ล้านคนจำเป็นต้องปรับสูตรยาลดความดันโลหิตให้แรงขึ้นไปอีก แม้แนวทางเวชปฏิบัติฉบับใหม่ยังคงเน้นว่ายาที่ราคาไม่แพง (เช่น thiazides) เหมาะสมสำหรับใช้เป็นยาตัวแรก แต่ผู้ป่วยจำนวนมากอาจไม่สามารถหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยยาหลายตัว (รวมถึงการใช้ยาราคาแพง) เพื่อที่จะควบคุมความดันโลหิตได้ดีขึ้น ซึ่งย่อมส่งผลให้อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สูงขึ้นตามไปด้วย

การขยายนิยามของโรคซึ่งทำให้มีผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษามากขึ้นเริ่มกลายเป็นเรื่องปกติในปัจจุบัน เป็นที่รู้กันว่าแพทย์หลายสาขาต้องการให้มีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ขณะที่ภาคเอกชนเองก็คอยรับผลประโยชน์ด้านการตลาดจากการขยายนิยามของโรค โดยทั่วไปแล้วแนวทางเวชปฏิบัติทำหน้าที่เป็นด่านสุดท้ายเพื่อป้องกันการรักษามากเกินไป แต่ทว่าบทบาทนี้ดูจะไม่สอดคล้องกับกรณีของโรคความดันโลหิตสูงและแนวทางเวชปฏิบัติ ACC/AHA 2017 อันที่จริงแล้วโรคความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิต ความดันซิสโตลิกที่สูงขึ้นตั้งแต่ 115 มิลลิเมตรปรอทสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อการเกิดเหตุการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีส่วนสำคัญในการเพิ่มอายุคาดเฉลี่ยในศตวรรษที่ 20 และ 21 เป้าหมายการส่งเสริมรูปแบบการดำเนินชีวิตที่ดีต่อสุขภาพในผู้คนหลายล้านที่ไม่ใส่ใจดูแลตนเองก็ช่างน่ายกย่อง

ด้านตัวแนวทางเวชปฏิบัติ ACC/AHA 2017 ก็มีเนื้อหาถึง 481 หน้าพร้อมรายงานทบทวนข้อมูลหลักฐานอย่างละเอียดยิบ คณะผู้เขียนเองก็เป็นผู้มีประสบการณ์ช่ำชองและปราศจากผลประโยชน์ทับซ้อน วัตถุประสงค์ในการจัดทำก็สูงส่งทั้งชี้ให้เห็นประโยชน์ต่อการรักษาชีวิต แต่ถึงกระนั้นก็ยังคงมีคำถามว่าคำแนะนำในแนวทางเวชปฏิบัติจะสามารถนำมาใช้ในเวชปฏิบัติได้จริงหรือไม่

การศึกษา SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) เป็นส่วนสำคัญที่นำมาสู่การแก้ไขแนวทางเวชปฏิบัติ ACA/AHA 2017 การศึกษา SPRINT ซึ่งได้รับงบประมาณสนับสนุนจาก National Institutes of Health สุ่มให้ผู้ป่วย 9361 คนซึ่งมีความดันซิสโตลิกสูงกว่า 130 มิลลิเมตรปรอทได้รับการควบคุมความดันโลหิตอย่างเคร่งครัดด้วยเป้าต่ำกว่า 120 มิลลิเมตรปรอทหรือต่ำกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท ผู้ป่วยในกลุ่มรักษาอย่างเคร่งครัดได้รับยาลดความดันโลหิตเฉลี่ย 2.8 ตัวเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งได้รับยาเฉลี่ย 1.8 ตัว การได้รับยาเพิ่มขึ้นหนึ่งตัวส่งผลให้จุดยุติปฐมภูมิ (กล้ามเนื้อหัวใจตาย กลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน สโตรก หัวใจล้มเหลว และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด) ลดลงถึงร้อยละ 0.54 ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติตลอดมัธยฐานการตรวจติดตาม 3.26 ปี รวมถึงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้านการเสียชีวิตโดยรวมซึ่งส่งผลให้การศึกษายุติลงก่อนกำหนด

การศึกษา SPRINT ดำเนินการศึกษาวิจัยได้อย่างดี แต่ถึงกระนั้นก็มีสิ่งที่ต้องฉุกคิดเมื่อพยายามนำข้อมูลมาปรับใช้กับแนวทางเวชปฏิบัติและนำไปสู่เวชปฏิบัติจริง เพราะต้องไม่ลืมว่าการศึกษาวิจัยที่สิ้นสุดลงก่อนกำหนดมักมีค่าประมาณผลลัพธ์เชิงบวกเกินจริง แน่นอนล่ะว่าการลดความดันโลหิตให้ต่ำลงนั้นมีประโยชน์อย่างที่ไม่ต้องสงสัยแต่ก็น่าสงสัยว่าเราจะเก็บเกี่ยวผลประโยชน์ดังกล่าวได้อย่างไร

ข้อมูลความดันโลหิตในการศึกษา SPRINT วัดภายใต้สภาพแวดล้อมที่เหมาะสมสำหรับการศึกษาวิจัยซึ่งผู้ป่วยได้นั่งสงบนิ่งอยู่ราว 5 นาทีก่อนวัดความดันโลหิต แม้ว่าการส่งเสริมให้ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตที่บ้านสำหรับการวินิจฉัยและตรวจติดตามจะเป็นความคิดที่ดี แต่ก็ใช่ว่าข้อมูลที่ได้จะเที่ยงตรงเสมอไป การฝึกให้คนหลายร้อยล้านคนวัดความดันโลหิตอย่างถูกต้องแม่นยำจำเป็นต้องอาศัยการทุ่มเทอย่างจริงจัง

จึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่การสร้างสรรค์สภาพแวดล้อมที่เหมาะสมเหมือนการศึกษา SPRINT ไม่ใช่เรื่องง่ายเมื่ออยู่ท่ามกลางความวุ่นวายในคลินิก อัตราการวินิจฉัยความดันโลหิตผิดพลาดอาจเพิ่มขึ้นเมื่อพิจารณาจากเป้าความดัน 130/80 มิลลิเมตรปรอท ขณะที่การกระหน่ำผู้ป่วยความดันโลหิตเพิ่มไปอีก 31 ล้านคนร่วมกับผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดอีกหลายล้านก็ไม่ต่างอะไรกับการเพิ่มภาระให้ระบบสุขภาพซึ่งทุกวันนี้ก็แบกรับภาระเกินตัวอยู่แล้ว และการที่ความดันโลหิตสูงจำเป็นต้องอาศัยการดูแลรักษาไปตลอดชีวิตก็หมายความว่าภาระนั้นจะทั้งหนักหนาและเรื้อรังในระยะยาว

(เช่น ความดันโลหิตต่ำ เป็นลม และความผิดปกติของอิเลคโตรไลต์ รวมถึงอัตราของไตบกพร่องหรือไตล้มเหลวร้อยละ 1.21 ต่อปีในกลุ่มที่ควบคุมความดันโลหิตอย่างเคร่งครัดเทียบกับร้อยละ 0.35 ต่อปีในกลุ่มควบคุม)

การที่แนวทางการรักษาเน้นหนักไปยังพิสัยความดันโลหิตที่ต่ำลงอาจทำให้มองเห็นประโยชน์ในเวชปฏิบัติจริงได้ไม่ชัดเจนขณะที่มีอัตราการเกิดผลข้างเคียงที่สูงหรือสูงขึ้นหากใช้ยาไม่ถูกวิธี ตัวแบบการพยากรณ์ความเสี่ยงในการศึกษา SPRINT ชี้ว่าประโยชน์ของการควบคุมความดันโลหิตอย่างเคร่งครัดส่วนใหญ่พบในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อเหตุการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มย่อย ซึ่งสะท้อนว่าผู้ป่วยที่มีแนวโน้มได้รับประโยชน์อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับความเสี่ยงอาจมีไม่มากนัก

ที่สำคัญการศึกษา SPRINT รวบรวมผู้ป่วยความดันโลหิตสูงตามนิยามเดิม (สูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ซึ่งรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตและมีอายุมากกว่า 50 ปี (อายุเฉลี่ย 68 ปี) จึงไม่เป็นที่แน่ชัดว่าผลลัพธ์นี้จะสัมพันธ์กับผู้ใหญ่อายุน้อยอีกหลายล้านคนซึ่งกลายเป็นความดันโลหิตสูงตามนิยามของแนวทางเวชปฏิบัติใหม่อย่างไร

เฉพาะในกลุ่มประชากรอายุน้อยกว่า 45 ปีก็มีแนวโน้มว่านิยามใหม่จะทำให้ความชุกของโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่าในผู้ชายและ 2 เท่าในผู้หญิง ส่วนใหญ่แล้วประชากรกลุ่มนี้ก็ไม่เคยมีประวัติเจ็บป่วยมาก่อน ดังนั้นการพิจารณาการรักษาด้วยยาจึงขึ้นอยู่กับว่าผู้ใหญ่ที่ยังคงหนุ่มสาวอยู่นี้มีค่าพยากรณ์ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดในระยะ 10 ปีสูงกว่าร้อยละ 10 ทว่าการคำนวณค่าประมาณความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดตามสมการของ ACC/AHA ก็ยิ่งทำให้ยุ่งยากขึ้นไปอีก และแม้ยังดีที่แนวทางเวชปฏิบัติการควบคุมคอเลสเตอรอลของ ACC/AHA ใช้ตัวแบบประเมินความเสี่ยงเดียวกัน แต่ตัวแบบดังกล่าวก็เป็นที่วิจารณ์ถึงข้อบกพร่องในการสอบเทียบผลลัพธ์และการประเมินความเสี่ยงสูงเกินจริงโดยเฉพาะในกลุ่มคนอายุน้อย ซึ่งอาจนำไปสู่การรักษาด้วยยาอย่างเข้มข้นในผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำทั้งที่ประโยชน์จากการรักษาก็ยังคงเป็นที่กังขา

ประโยชน์สูงสุดจากคำแนะนำของแนวทางเวชปฏิบัติอาจอยู่ที่การเน้นเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินชีวิต (โดยเฉพาะในผู้ใหญ่อายุน้อย) รวมถึงการลดน้ำหนัก รับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ออกกำลังกาย ลดการบริโภคโซเดียมและเพิ่มโปแตสเซียม ตลอดจนจำกัดการดื่มเหล้า โดยหลักการแล้วการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพให้หันเหไปสู่การป้องกันโรคด้วยการปรับรูปแบบชีวิตก็เป็นมาตรการที่น่าชื่นชม

ในระยะยาวคำแนะนำนี้อาจเป็นประโยชน์ต่อระบบสุขภาพของสหรัฐฯ ซึ่งไม่ตระหนักถึงความสำคัญของการป้องกันโรค (โดยเฉพาะการป้องกันระดับปฐมภูมิ) กระนั้นก็ดียังไม่เป็นที่ชัดเจนว่าทั้งผู้ป่วยและแพทย์พร้อมที่จะเปลี่ยนแปลงแล้วจริงหรือ แล้วผู้ป่วยหลายสิบล้านคนจะแสวงหาคำปรึกษาและแนวทางการปรับการดำเนินชีวิตที่มีประสิทธิภาพและยั่งยืนได้หรือไม่ และปัจจุบันก็ยังคงขาดแคลนทั้งทรัพยากร บุคลากร รวมถึงสาธารณูปโภคที่จะสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว และหากการป้องกันระดับปฐมภูมิล้มเหลวก็มีแนวโน้มที่จะมุ่งไปสู่การรักษาด้วยยาแม้ผู้ป่วยมีผลลัพธ์ที่ดีจากการปรับการดำเนินชีวิต หรืออาจกล่าวอีกนัยหนึ่งว่าการป้องกันโดยเน้นการปรับรูปแบบการดำเนินชีวิตอาจมีผลในทางตรงข้ามและซ้ำเติมปัญหาการใช้ยามากเกินไปให้รุนแรงยิ่งขึ้นไปอีก

การเก็บเกี่ยวประโยชน์ทุกอย่างจากการควบคุมความดันโลหิตแม้ในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำนั้น ย่อมเป็นที่ตั้งความหวังกันได้ อย่างไรก็ดีแพทย์ไม่ควรลืมว่ายังคงมีผู้ป่วยความเสี่ยงสูงซึ่งมีความดันโลหิตสูงลิ่วและยังไม่ได้รับการวินิจฉัยอีกเป็นจำนวนมาก และผู้ป่วยอีกไม่น้อยยังคงควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดีพอแม้พิจารณาตามนิยามโรคเดิม

แนวทางเวชปฏิบัติฉบับล่าสุดส่งเสริมการทำงานร่วมกันเพื่อปรับปรุงการวินิจฉัยและดูแลรักษาความดันโลหิต โดยมีหลักฐานด้วยว่าการทำงานร่วมกันนี้ได้ผลดีจริง อย่างไรก็ดีการนำมาปรับใช้กับบริบทที่แตกต่างกันในเวชปฏิบัติจริงและใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดได้อย่างชาญฉลาดยังคงเป็นโจทย์ใหญ่ที่รอการไขคำตอบ

แปลจากเรื่อง Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World เว็บไซต์ jamanetwork.com โดย ศ.นพ.จอห์น พีเอ ไอออนนิดิส (John P. A. Ioannidis, MD, DSc)