‘หมอจิรุตม์’ แจง รพ.ขาดทุนผู้ป่วยในไม่เกี่ยว DRG ชี้มี 4 เหตุต้องดูเพราะอะไร แล้วแก้ตรงนั้น

อาจารย์คณะแพทยศาสตร์จุฬาฯ ยันโรงพยาบาลขาดทุนผู้ป่วยในไม่เกี่ยวกับระบบ DRG ชี้มี 4 ปัจจัยหลักต้องดูว่าขาดทุนเพราะอะไรแล้วไปแก้ตรงนั้น เช่นเดียวกับเงื่อนไขการจ่ายเงินของ สปสช.ก็เป็นเรื่องของหน่วยงานรัฐจ่ายเงินระหว่างกัน ไม่ใช่จ่ายแบบเอกชนจ่ายหนี้กัน

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวถึงกรณีมีเสียงวิพากษ์วิจารณ์ระบบการจ่ายแบบวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนในส่วนของผู้ป่วยในว่า ต้องเข้าใจหลักการก่อนว่าการจ่ายตาม DRG ถูกพัฒนาขึ้นเพราะการจ่ายเงินตามจริงแบบที่ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายไปเรื่อยๆ ตามที่ให้บริการผู้ป่วย ไม่ได้สร้างแรงจูงใจให้โรงพยาบาลสนใจเรื่องประสิทธิภาพหรือการใช้ทรัพยากรอย่างสมเหตุสมผลเท่าที่ควรเพราะใช้ไปเท่าไหร่ก็เบิกได้ จึงมีการคิดวิธีการจ่ายแบบ DRG เพื่อให้กระบวนการจ่ายเงินเป็นปลายปิด เหมือนตั้งราคากลางขึ้นมาโดยพิจารณาจากน้ำหนักการใช้ทรัพยากรเพื่อการรักษาโรคแต่ละโรค

ด้วยเหตุนี้ การจ่ายเงินแบบ DRG จึงขึ้นอยู่กับการกำหนดค่าเฉลี่ยตามกลุ่มโรค ซึ่งถ้าดูเป็นรายกรณีก็จะมีทั้งคนที่รักษาแล้วขาดทุนและคนที่รักษาแล้วได้กำไร แต่โดยเฉลี่ยถ้ารักษาคนไข้ได้มีประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรก็จะเกลี่ยๆกันไปได้พอดีๆ

นพ.จิรุตม์ กล่าวต่อไปว่า การกำหนดค่าเฉลี่ยก็กำหนดเป็นสิ่งที่เรียกว่าน้ำหนักสัมพัทธ์ของแต่ละกลุ่มโรค ซึ่งคำนวณมาจากต้นทุนเฉลี่ยของการรักษาคนไข้ตามแต่ละกลุ่มโรค โดยอาศัยฐานข้อมูลจากโรงพยาบาลทั้งประเทศเข้ามาคำนวณค่าเฉลี่ย และไม่ใช่ค่าเฉลี่ยเฉพาะแค่กลุ่มโรคเท่านั้น แต่เป็นค่าเฉลี่ยที่สัมพัทธ์กับค่าเฉลี่ยของการรักษากลุ่มโรคอื่นๆ ด้วย เพราะฉะนั้นตัวเลขน้ำหนักสัมพัทธ์จะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับว่าฐานข้อมูลในปีที่ผ่านๆ มาโรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายอะไรที่ส่งเบิกไปบ้าง ถ้าส่งเบิกค่าใช้จ่ายไปน้อย ไม่ครบหรือคิดราคาถูกเกินไปในปีที่ผ่านๆ มา ก็จะทำให้ฐานข้อมูลที่ใช้ในการคำนวณต่ำ รวมทั้งถ้าโรงพยาบาลที่เป็นเจ้าของข้อมูลไม่มีระบบบัญชีที่ดี เก็บตัวเลขไม่ครบ ฐานข้อมูลที่ส่งไปให้หน่วยงานที่คำนวณ DRG ก็จะคำนวณได้ไม่สอดคล้องกับข้อเท็จจริง

“ทีนี้ DRG ที่ผ่านๆ มาก็จะอาศัยฐานข้อมูลและวิธีการคำนวณแบบนี้ โดยทำให้ละเอียดขึ้นเรื่อยๆ สมัยก่อนมีแต่กลุ่มใหญ่ๆ 400-500 กลุ่ม แต่ตอนนี้ซอยย่อยเป็นหมื่นกลุ่ม พอละเอียดขึ้นก็หวังว่าจะช่วยกระจายตรงนี้ และ DRG แต่ละกลุ่มก็จะมีคะแนนซึ่งได้จากฐานข้อมูลที่โรงพยาบาลเป็นคนส่งเบิกเอง ถ้าโรงพยาบาลส่งข้อมูลไม่ดี ไม่ครบ ตัวเลขน้ำหนัก DRG ก็จะผิดและอาจส่งผลให้โรงพยาบาลขาดทุนได้” นพ.จิรุตม์ กล่าว

อย่างไรก็ดี หลักการค่าเฉลี่ยก็ทำให้โรงพยาบาลบางประเภทที่มีเทคโนโลยีสูงหรือต้นทุนการบริหารสูงกว่าโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยของประเทศเกิดการขาดทุน เช่น ถูกส่งตัวคนไข้มาให้รักษา ซึ่งการรักษาด้วยยาง่ายๆ ทำไม่ได้แล้ว ต้องรักษาด้วยยายากๆ โรงพยาบาลประเภทนี้พอเจอระบบ DRG ก็จะขาดทุนเพราะค่าเฉลี่ยการรักษาสูงกว่าเสมอ

ขณะเดียวกัน การจ่ายในระบบ DRG ยังขึ้นอยู่กับ 2 ประการ 1.คือคะแนนตามกลุ่มโรค กลุ่มโรคไหนคะแนนเท่าไหร่ และ 2.อัตราการจ่ายพื้นฐาน (Base Rate) เช่น ถ้า DRG มีคะแนนเท่ากับ 1 แล้วจะจ่ายด้วยเงินเท่าไหร่ สมมุติ 1 คะแนน DRG จ่าย 10,000 บาท โรคที่มีคะแนน 1.5 ก็จะได้ 15,000 บาท แต่ถ้าในปีนั้นระบบสุขภาพไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอ Base Rate ก็อาจลดลงเหลือ 8,000 บาท โรคที่คะแนน 1.5 แทนที่จะได้ 15,000 บาท ก็ได้ 12,000 บาท

“เพราะฉะนั้นการจ่ายด้วย DRG จะกำไรหรือขาดทุน นอกจากฐานข้อมูลที่เอามาใช้ในการคำนวณแล้วก็จะขึ้นอยู่กับว่าปีนั้นระบบ เช่น สปสช.หรือประกันสังคม ได้รับงบประมาณมาเท่าไหร่เพื่อเอามากำหนดอัตราฐาน ถ้าได้งบมาเยอะก็สามารถกำหนดอัตราฐานล่วงหน้าได้ว่าปีนี้จะจ่ายเท่าไหร่” นพ.จิรุตม์ กล่าว

นพ.จิรุตม์ กล่าวอีกว่า ระบบของ สปสช.จะมีความพิเศษอยู่ประการหนึ่ง คืออัตราฐานจะคำนวณโดยประมาณการจากข้อมูลของปีก่อนหน้า เช่น ปีก่อนดูแล้ว DRG เป็นแบบนี้ น่าจะใช้อัตราฐานประมาณ 8,000 บาท แล้วเอาไปของบจากสำนักงบประมาณ ถ้าได้งบมาเพียงพอก็สามารถประเมินได้ว่าจะจ่ายอัตราฐานที่ 8,000บาท แต่วงเงินงบประมาณถูกล็อคแล้ว สมมุติเช่น คิดว่าผู้ป่วยในจะมีการเบิก 100 คะแนน อัตราฐานคะแนนละ 10,000 บาท ก็จะใช้งบประมาณ 1,000,000 บาท แต่ถ้าปีนั้นมีคนป่วยเยอะกว่าค่าเฉลี่ยที่ประเมินไว้ก็ทำให้จำนวนคะแนนที่มาเบิกไม่ใช่ 100 คะแนนแต่อาจเพิ่มเป็น 200 คะแนน เมื่อเอามาหารกับงบประมาณ 1,000,000 บาท ก็จะเหลือคะแนนละ 5,000 บาท แทนที่จะเป็น 10,000 บาท ซึ่งการคิดแบบนี้เรียกว่า Global Budget คือมีวงเงินรวมไว้ให้ ถ้าเบิกเกินก็จะทำอัตราฐานที่จ่ายต่อ 1 คะแนนได้น้อยลง

นพ.จิรุตม์ กล่าวอีกว่าเมื่อเห็นภาพเช่นนี้แล้วจะพบว่าการที่โรงพยาบาลจะขาดทุนหรือกำไรจากระบบ DRG มี 4 ปัจจัย 1.ฐานข้อมูลที่ส่งมาเพื่อใช้คำนวณสอดคล้องกับความเป็นจริงหรือไม่ 2.โรงพยาบาลมีเทคโนโลยีและการบริหารจัดการสูงกว่าค่าเฉลี่ยหรือไม่ 3.วงเงินงบประมาณรวมที่ได้ในปีนั้นมากหรือน้อย และ 4.คนไข้ป่วยมากกว่าที่ประเมินไว้หรือไม่

“เพราะฉะนั้นการจะบอกว่า DRG ดีหรือไม่ดีแล้วมาโทษ ก็ต้องดูว่ามันเกี่ยวกับใคร เช่น ถ้าโทษว่าข้อมูลที่เอามาคำนวณไม่ดี ก็ระบบบัญชีโรงพยาบาลนั่นแหละส่งตัวเลขมาไม่ครบแล้วขาดทุน ปัจจัยนี้ไม่เกี่ยวกับ DRG มันอยู่ที่ข้อมูลที่โรงพยาบาลส่งมาเอง หรือถ้าเกิดจากค่าเฉลี่ยต้นทุนการรักษาของโรงพยาบาลสูงกว่าค่าเฉลี่ยโดยทั่วไป ถ้าเป็นเพราะความไม่มีประสิทธิภาพอันนี้โทษระบบไม่ได้ แต่ถ้าเป็นโรงเรียนแพทย์ มีทรัพยากร มีเทคโนโลยีที่แพงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ อันนี้ระบบต้องช่วยชดเชยไม่อย่างนั้นเขาจะขาดทุนเพราะรักษาแต่โรคยากๆ ทำให้มีต้นทุนสูง” นพ.จิรุตม์ กล่าว

นอกจากนี้ หากการขาดทุนเกิดจากอัตราฐานกำหนดไว้น้อยก็เป็นเพราะรัฐบาลให้เงินมาน้อย ระบบ DRG ก็เลยจ่ายได้น้อย ไม่เกี่ยวกับตัวระบบ DRG และสุดท้ายถ้ามีคนไข้ป่วยมารับบริการมาก อันนี้ก็ไม่เกี่ยวกับ DRG อีก เพียงแต่โดยระบบการจัดการก็ต้องมีระบบสำรอง เช่น อาจต้องมีเงื่อนไขว่าถ้าคนไข้เยอะเกินกว่าที่ประเมินไว้ จะต้องทำเรื่องของบสำรองจากงบกลางของรัฐบาลเข้ามาชดเชยเพิ่มเติม ซึ่งก็อยู่ที่ระบบการจัดการว่าคิดถึงเรื่องนี้หรือไม่ แต่ไม่ได้เกี่ยวกับตัว DRGโดยตรง

นพ.จิรุตม์ กล่าวต่อว่า ในส่วนของเสียงวิพากษ์วิจารณ์เรื่องเงื่อนไขการจ่ายเงิน การเรียกเก็บข้อมูลรหัสโรค หรือส่งข้อมูลช้าแล้วไม่จ่าย ต้องไม่ลืมว่าเรื่องนี้ไม่ใช่เอกชนจ่ายหนี้สินกัน สปสช.เป็นหน่วยงานของรัฐ โรงพยาบาลก็เป็นหน่วยงานของรัฐ จึงเป็นเรื่องของการตกลงกันว่าระหว่างหน่วยงานของรัฐกับหน่วยงานของรัฐจะจ่ายเงินกันอย่างไร

“ต้องเข้าใจตรงนี้ก่อน มันเป็นเงื่อนไขการจ่ายระหว่างหน่วยงานของรัฐ ถ้าเขาตกลงกันแบบนี้มันก็จบ หรือแม้แต่เอกชนเองก็ตาม สมมุติพนักงานไม่สบายเอาค่าใช้จ่ายมาเบิกบริษัทก็ต้องมีใบเสร็จ ถ้าไม่มีก็จ่ายไม่ได้ มันเป็นข้อตกลงกัน แล้วถ้าเอาใบเสร็จที่ไม่ถูกระเบียบ เช่น ไม่มีเลขกำกับภาษี บริษัทก็ให้เบิกไม่ได้ หรือในประกันสุขภาพเอกชนก็ทำกันไม่ใช่แค่ สปสช. เช่น บางครั้งส่งใบเสร็จไปเบิก ประกันเอกชนก็บอกว่าอันนี้ไม่ตรงกับโรคไม่จ่ายให้ โรงพยาบาลหรือคนไข้ก็มี 2 ทางคือจะอุทธรณ์หรือร้องเรียนที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ผมกำลังบอกว่าหลักการแบบนี้เอกชนก็ทำ มันมีกระบวนการตกลงกันแบบนี้ หรือถ้าส่งเบิกช้าแล้วจะโดนตัดเงินก็ต้องไปดูว่า 1.มันมีเหตุผลอะไร 2.คนส่วนใหญ่เขาทำได้ไหม สมมุติคน 30% ทำไม่ได้ อย่างนี้ค่อยมาดู แต่ถ้า 1% ทำไม่ได้แล้วเอา 1% มาโวยก็คงไม่ถูก แบบนี้ก็ต้องไปดูในรายละเอียด” นพ.จิรุตม์ กล่าว

เช่นเดียวกับการวิจารณ์ในประเด็นที่ว่าเงื่อนไขการจ่ายเงินของ DRG ก้าวล่วงมาตรฐานการแพทย์และการรักษา ประเด็นนี้ต้องแยกก่อนว่าหมอจะรักษาคนไข้อย่างไร โรงพยาบาลมีอะไรให้หมอรักษา กับ สปสช.จะจ่ายหรือไม่จ่ายอะไร เป็นคนละเรื่อง ถ้าเอามาปนกันเมื่อไหร่ก็คุยกันไม่จบ

“หมอจะใส่ท่อช่วยหายใจก็เป็นหน้าที่ของคุณที่จะใส่ ถ้าไม่ใส่ก็คือไม่ใส่ ขึ้นอยู่กับมาตรฐานวิชาชีพว่าต้องทำหรือไม่ทำ ไม่ใช่บอกว่าพอไม่มีคนจ่ายแล้วไม่ใส่ท่อช่วยหายใจให้ แล้วการจะมีท่อหรือไม่มีท่อให้หมอเอาไปใส่คนไข้ มันก็อยู่ที่โรงพยาบาลจะซื้อหรือไม่ซื้อ ถ้าโรงพยาบาลมีท่อให้ใช้หมอก็ใช้ ถ้าโรงพยาบาลไม่มีเงินก็เลยไม่ซื้อ หมอก็ไม่มีจะใช้ อันนี้ก็อีกเรื่อง ทีนี้โรงพยาบาลอาจจะพูดว่า สปสช.ไม่ยอมให้ค่าท่อก็เลยไม่มีเงินไปซื้อท่อ คำถามที่ตามมาคือเอาเงินก้อนอื่นซื้อได้ไหม” นพ.จิรุตม์ กล่าว

นพ.จิรุตม์ กล่าวย้ำว่า ประเด็นที่ สปสช.จะจ่ายหรือไม่จ่ายค่าท่อช่วยหายใจ ต้องเข้าใจก่อนว่าจริงๆ แล้วระบบการจ่ายเงินของ สปสช.เป็นการจ่ายแบบรวมเหมาจ่าย เมื่อเหมาจ่าย สิ่งที่เกิดขึ้นคือในคนไข้บางรายที่มีค่าใช้จ่ายพิเศษสูงกว่าค่าเฉลี่ย ก็จะเกิดปัญหาการขาดทุน จึงมีการสร้างกระบวนการจ่ายเพิ่มให้ว่าถ้ามีแบบนี้ๆ แล้วจะจ่ายเพิ่มให้ เมื่อมีการอนุมัติรายการจ่ายเพิ่มเข้าบ่อยๆ คนที่เกี่ยวข้องก็เข้าใจว่า “การอนุมัติรายการจ่ายเพิ่มแบบนี้คือการอนุมัติสิทธิประโยชน์ ถ้าไม่อนุมัติแบบนี้แปลว่าไม่ใช่สิทธิประโยชน์ หมอรักษาไม่ได้” ซึ่งไม่เป็นความจริง เพราะของเดิมถึงไม่มีรายการนี้ให้เบิก กระบวนการค่าใช้จ่ายก็เหมารวมอยู่แล้วในค่า DRG

“เพราะฉะนั้น การที่หมอจะรักษาหรือไม่รักษาตามมาตรฐานแพทยสภา ผมย้ำว่าไม่เกี่ยวกับ สปสช. แต่ถ้าหมอรักษาไปแล้วทำให้โรงพยาบาลขาดทุนแล้ว สปสช.ไม่สนใจ อันนี้เป็นความรับผิดชอบที่ สปสช.ต้องพิจารณา ดังนั้นต้องแยก 2 เรื่องนี้ออกจากกัน ถ้าตัดหัวตัดท้ายมารวมกัน แบบนี้มันตีกันมั่ว แก้ปัญหาไม่ได้” นพ.จิรุตม์ กล่าวทิ้งท้าย