ผูกขาด ไร้ทางเลือก หมดช่องทางเจรจา ต้นเหตุ ‘Purchaser-Provider Split’ สะดุด

เป็นอีกหนึ่งข้อถกเถียงในแวดวงสาธารณสุข สำหรับบทบาท ความเหมาะสม และความสัมพันธ์ระหว่าง “ผู้ซื้อบริการ” ซึ่งปัจจุบันมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นแม่งานใหญ่ในฐานะตัวแทนคนไทยร่วม 50 ล้านชีวิต กับ “ผู้ให้บริการ” นั่นก็คือหน่วยบริการ ในที่นี้หมายถึงโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)

ในหลายครั้งที่เกิดข้อพิพาทในวงการสุขภาพ ประเด็นความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อ-ผู้ให้ มักถูกหยิบยกขึ้นมาพูดถึง โดยเฉพาะเรื่องขอบเขตอำนาจ งบประมาณ และพลังในการต่อรอง

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

เพื่อให้ได้ข้อสรุป หรืออย่างน้อยก็เพื่อให้ได้ภาพที่จัดเจนขึ้น สำนักข่าว Hfocus ได้พูดคุยกับ รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ในหัวข้อ การแยกผู้ซื้อ-ผู้ให้บริการ หรือ Purchaser-Provider Split

รศ.นพ.จิรุตม์ บอกกับเราว่า วิธีการทางด้านการจัดสรรทรัพยากรทางการเงินซึ่งก็คืองบประมาณ กับการจัดบริการซึ่งก็คือโรงพยาบาลทั้งหลาย มักจะอยู่ในสังกัดเดียวกัน พูดง่ายๆ ก็คืออยู่ในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่ทำหน้าที่ทั้งจัดสรรทรัพยากรคือเงินลงไป ขณะเดียวกันก็เป็นผู้ให้บริการด้วย

ฉะนั้นการให้งบประมาณก็จะเหมือนส่วนราชการทั่วไป คือให้กันอย่างขลุมๆ โดยที่ไม่รู้ว่าให้ไปเพื่ออะไร และได้ผลงานอะไรกลับคืนมา หรือถึงแม้จะมีการรายงานผลงานก็ไม่อาจเชื่อมโยงได้กับงบประมาณที่ใส่ลงไปว่าใส่ไปเพื่ออะไร ซึ่งทั้งหมดนี้คือของเดิมที่ทำๆ กันมา

ในหลายประเทศโดยเฉพาะประเทศที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับประเทศไทย เช่น อังกฤษ ก็ทำวิธีเดียวกันนี้ หรือแม้แต่ประเทศไทยในอดีตก่อนที่จะมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระบบหลักของ สธ.ก็เป็นเช่นนี้

แน่นอนว่า เมื่อการจัดสรรงบประมาณมันเป็นแบบขลุมๆ สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือมันไม่รู้ว่าประสิทธิภาพกับความรับผิดชอบต่อการจัดสรรทรัพยากรและการให้การดูแลประชาชนมันมีมากน้อยสักแค่ไหน คือมันไม่สามารถบริหารได้ และไม่สามารถพัฒนาระบบในองค์รวมได้

ฉะนั้นในหลายประเทศที่ทำเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงมองว่าจะต้องมีการแยกบทบาทระหว่าง "ผู้จ่ายเงิน" คือผู้ทำหน้าที่จัดสรรทรัพยากร กับ "ผู้ให้บริการ" คือผู้ที่ทำหน้าที่จัดบริการออกจากกัน

ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดกระบวนการ "เสมือนซื้อ" ก็คือผู้ที่จะจ่ายเงินก็ต้องรู้ว่าจะจ่ายเพื่ออะไร จะซื้ออะไร ส่วนผู้ให้บริการก็ต้องรู้ว่าจะรับเงินมาเพื่ออะไร จะใช้เงินเหล่านี้ไปทำอะไร และจะต้องทำให้เกิดผลงานอะไรเพื่อส่งคืนกลับไปเหมือนซื้อขายของ

กระบวนการนี้คือการ "สร้างตลาดภายใน" ซึ่งเหมือนกับตลาดหลอกๆ คือต้องไม่ลืมว่าทั้งฝั่งผู้ซื้อและผู้จัดบริการเป็นหน่วยงานของรัฐทั้งคู่ กรณีประเทศไทยนั้น สปสช.ก็เป็นหน่วยงานของรัฐ สธ.ก็เป็นส่วนหนึ่งของรัฐ

เมื่อสร้างกลไกตลาดภายในขึ้นมา การจัดสรรทรัพยากรก็จะมีหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนว่าจะจ่ายเงินไปเพื่อทำอะไร เช่น เหมาจ่ายรายหัว ให้ไปเพื่อจะดูแลประชากรเท่านี้คน ด้วยค่าใช้จ่ายหัวละเท่านี้บาท จะจ่ายไปจังหวัดนี้มาก จังหวัดนี้น้อย สุดแล้วแต่จำนวนประชากรที่แตกต่างกัน หรือการจ่ายงบประมาณสำหรับดูแลผู้ป่วยในตาม DRG ซึ่งจะมีเกณฑ์ชัดเจน โรงพยาบาลที่ดูแลคนไข้ก็จะได้งบประมาณอย่างชัดเจน ตรงนี้เรียกว่า "เกิดความชัดเจนในการซื้อ"

กลไกการซื้อเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพนั้น นอกจากความชัดเจนแล้วยังจำเป็นต้องมีความรับผิดรับชอบว่าใครรับผิดชอบเรื่องอะไร มันต้องมีองค์ประกอบอื่นร่วมด้วย ยกตัวอย่างเช่น ผู้ซื้อกับผู้ให้บริการต้องมีการตกลงราคากัน ผู้ซื้อซื้อไหวไหม ผู้ขายจัดบริการได้ไหม จุดลงตัวอยู่ตรงไหน ซึ่งจะทำให้กระบวนการซื้อมีประสิทธิภาพประสิทธิผล

อีกประการหนึ่งก็คือ การซื้อการขายจำเป็นต้อง "มีทางเลือก" ถ้าเราต้องซื้อกับคนที่เราเลือกไม่ได้ หรือถ้าเราต้องขายให้กับลูกค้าที่เราเลือกไม่ได้ โอกาสที่ทำให้เกิดประสิทธิภาพก็ยาก เพราะคนซื้อหรือคนขายมันมีอยู่เจ้าเดียว

นั่นจึงทำให้หลายประเทศที่มีการวางระบบ Purchaser-Provider Split ส่วนใหญ่ล้วนประสบกับปัญหาในทางปฏิบัติ ซึ่งสุดท้ายแล้วอย่างประเทศอังกฤษซึ่งเป็นต้นแบบของแนวคิดนี้ก็ต้องมีการปฏิรูประบบครั้งใหญ่ภายใต้แนวคิดเดิม โดยขณะนี้ต้อง “ให้ผู้ซื้อและผู้ขายมาทำงานร่วมกัน” โดยไม่ใช่ซื้อฝั่งหนึ่ง ขายฝั่งหนึ่ง ต่างคนต่างทำหน้าที่ของตัวเองไป ปัจจุบันไม่ใช่อย่างนี้แล้ว

ในส่วนของประเทศไทย ชอบใช้คอนเซ็ปของต่างประเทศแล้วก็อ้าง Purchaser-Provider Split แล้วก็แยก สปสช. กับ สธ.ออกจากกัน แต่ในกระบวนการจริงๆ แล้วมันไม่ได้เกิด “ตลาดภายใน” ขึ้นจริงๆ โดยมีเหตุผลดังต่อไปนี้

1.ตลอด 15 ปีที่ผ่านมา ทั้งผู้ซื้อและผู้ขายไม่ได้มีทางเลือก ซึ่งไม่เหมือนกับระบบประกันสังคม (สปส.) ที่โรงพยาบาลเอกชนเลือกเข้า-ออกจากระบบได้ ซึ่งแตกต่างกับความสัมพันธ์ระหว่าง สปสช.กับโรงพยาบาลในสังกัด สธ.ที่ต่างคนต่างไม่มีทางเลือก ดังนั้นกระบวนการซื้อขายจึงกลายเป็นกระบวนการ “บังคับซื้อบังคับขาย”

2.ไม่มีกระบวนการเจรจาเกิดขึ้นระหว่างการทำหน้าที่ของผู้ซื้อและผู้ขาย ซึ่งที่จริงแล้วในการจัดการทรัพยากรนั่นก็คืองบประมาณแผ่นดินที่จัดสรรเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ในแต่ละปี มันเกิดขึ้นจากที่ สปสช.ใช้แหล่งข้อมูลต่างๆ รวบรวม แล้วคำนวณต้นทุนต่อหัวขึ้นมา จากนั้นก็อาศัยต้นทุนต่อหัวนี้ไปของบประมาณจากสำนักงบประมาณ แล้วก็มีการกำหนดสิทธิประโยชน์ต่างๆ โดย สปสช. จากนั้นรัฐบาลก็จะพิจารณาตามข้อมูล ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่ก็จะถูกตัดงบ และเมื่องบประมาณไม่ได้ตรงตามที่ขอ ก็ไม่ได้มีการเจรจาต่อรองใดๆ

โดยสรุปก็คือ ระบบของประเทศไทยเป็นไปอย่างบังคับซื้อบังคับขายโดยที่ผู้ซื้อและผู้ขายไม่มีสิทธิเลือก และก็ยังไม่มีกระบวนการเจรจาใดๆ ฉะนั้น Purchaser-Provider Split ในประเทศไทยจึงเกิดผลจริงๆ เพียง 2 เรื่องเท่านั้น

1.ทำให้ความรับผิดรับชอบของการใช้งบประมาณมีความชัดเจนขึ้น ว่าจัดสรรเงินไปที่ไหน อย่างไร ด้วยหลักเกณฑ์อะไร เพื่อแลกกับผลงานอะไร

2.การที่ สปสช.ทำหน้าที่ผู้ซื้อแทนประชาชนก็ทำให้มุมมองของการกำหนดประเด็นในเชิงนโยบายว่าจะซื้ออะไร ไม่ซื้ออะไร ให้น้ำหนักสิทธิประโยชน์อะไร คือมีการใช้มุมมองของประชาชนเข้ามากำหนดกฎเกณฑ์ในการจัดบริการให้กับประชาชนชัดเจนขึ้น

เมื่อมีความชัดเจนในเรื่องนี้มากขึ้น ก็ทำให้มีการประเมินหลายอย่าง เช่น การใช้เทคโนโลยีประเมินความคุ้มค่าในการซื้อเกิดขึ้นในระบบ ในขณะที่รูปแบบเดิมคือการบริหารอย่างขลุมๆ มันไม่มี

ทั้งหมดคือประโยชน์ 2 ประการที่เกิดขึ้นในระบบ Purchaser-Provider Split ของประเทศไทย ซึ่งเมื่อเป็นเช่นนี้ก็เกิดเป็นคำถามต่อว่า จริงๆ แล้วหลักการนี้มันดีและมีประสิทธิภาพหรือไม่

ส่วนตัวคิดว่าในเชิงหลักการเป็นสิ่งที่ดี แต่ในทางปฏิบัติต้องพิจารณาดูว่ามันเวิร์คหรือไม่ ซึ่งหากเราดูด้วยใจเป็นกลางและลงในรายละเอียดจริงๆ ก็จะพบว่ามันมีบางส่วนเท่านั้นที่มีประโยชน์ แต่ส่วนที่เหลือมันเป็นแค่ทฤษฎีในอากาศ

ยกตัวอย่าง เรื่องการจัดซื้อยาของ สปสช. ปกติแล้วการซื้อยาอะไรเพื่อให้แพทย์ในโรงพยาบาลใช้ต้องเป็นหน้าที่ของผู้ให้บริการ ไม่ใช่หน้าที่ของผู้ซื้อบริการ เพราะ สปสช.ทำหน้าที่ผู้ซื้อคือมีหน้าที่จ่ายเงิน ส่วนแพทย์หรือพยาบาลจะไปเลือกยาอะไรมารักษาคนไข้ก็เป็นเรื่องของเขา แต่ที่ผ่านมา สปสช.ทำหน้าที่นี้ ซึ่งก็พูดได้ว่าเป็นการทำหน้าที่ได้ดีมากด้วย

โดยสรุป สปสช.ในมุมหนึ่งก็ไปทำหน้าที่ของฝั่งผู้ขายบริการด้วย ซึ่งจะเห็นได้ว่าระบบในประเทศไทยก็มีพัฒนาการไปในทิศทางการบูรณาการร่วมในการทำหน้าที่อยู่แล้ว

ในการจัดสรรเงินในภาคปฏิบัติ คือพอโรงพยาบาลขาดทุนเนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานที่มาจากเดิมไม่สอดคล้องกับวิธีการจัดสรรงบประมาณ ซึ่งที่ผ่านมา สปสช.ก็ใช้ สสจ. ใช้เขต ในการทำงานร่วมกัน แล้วก็มีการหมุนเงิน เพื่อที่จะเกลี่ยให้กับโรงพยาบาลต่างๆ ให้สามารถทำงานได้ ใช้เขต ในการทำงานร่วมกัน แล้วก็มีการหมุนเงิน เพื่อที่จะเกลี่ยให้กับโรงพยาบาลต่างๆ ให้สามารถทำงานได้ให้อยู่รอดอยู่แล้ว

นั่นจะเห็นได้ว่าในหลักการของ Purchaser-Provider Split มันดี แต่ในบริบทของประเทศไทยและการดำเนินงานในส่วนที่ผ่านมามันไม่ได้แยกกันจริงๆ มันมีการทำงานที่ร่วมกันอยู่แล้ว

ส่วนตัวคิดว่าในเมื่อมันเป็นเช่นนี้ เราก็เอาจุดดีของหลักการนี้มาใช้ แล้วก็เลิกหลอกตัวเองในจุดที่มันเป็นปัญหา ที่สำคัญคือต้องทำให้บริหารได้ ซึ่งจะดีกว่าการมาทะเลาะกันด้วยการอ้างเรื่องการแยกผู้ซื้อผู้ขาย แล้วก็ชนกัน ซึ่งแน่นอนว่าประชาชนไม่ได้ประโยชน์

จุดดีที่ประเทศไทยนำมาใช้จริงได้คือ การที่มีความรับผิดชอบของผู้ซื้อบริการ ทำให้การตอบสนองความต้องการของประชาชนมีความชัดเจน ประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรที่จัดสรรออกไปมีความชัดเจน เราก็ควรเก็บเรื่องนี้ไว้ก็คืออย่าไปยุบ สปสช. คือปล่อยให้เขาทำหน้าที่ของเขาไปดีแล้ว

แต่ในเรื่องอื่นๆ ที่ในทางปฏิบัติทำไม่ได้จริง ก็มาดูว่าอะไรทำได้จริงและเป็นประโยชน์กับประเทศได้ดีกว่าก็ควรทำไป และอาจมีการกลับมานั่งคุยเรื่องโครงสร้างการกำกับดูแลกันใหม่