ไม่มีทางเลือกใดสมบูรณ์แบบ ...‘รวม-แยก’ เงินเดือน แค่เปลี่ยนผู้รับผลกระทบ

ข้อถกเถียงเรื่องการ “รวม” หรือ “แยก” เงินเดือนบุคลากร (ข้าราชการ) สาธารณสุข ในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โอนให้กับหน่วยบริการนั้น ยิ่งนานวันก็ยิ่งปะทุ และดูเหมือนว่าจะไม่มีทางได้ข้อยุติ หรือสามารถแสวงหาจุดลงตัวที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในแวดวงสุขภาพเห็นพ้องร่วมกัน

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

เพื่อให้ได้ภาพที่ชัดเจนและเข้าใจในสถานการณ์ สำนักข่าว Hfocus จึงเลือกที่จะพูดคุยกับ รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย หนึ่งในนักวิชาการที่ค่อนข้างมองโลกตามความเป็นจริง

รศ.นพ.จิรุตม์ สรุปความในบรรทัดสุดท้ายว่า ถ้ายังเถียงกันอยู่แต่เพียงว่าจะแยกหรือจะรวมก็จะไม่มีทางจบ ฉะนั้นทางออกเดียวก็คือผู้บริหารต้องกล้าตัดสินใจเชิงนโยบายเพื่อเดินต่อไปข้างหน้า

แต่เหนือสิ่งอื่นใด เมื่อตัดสินใจไปแล้วก็ต้องรู้ด้วยว่าจะจัดการกับข้อจำกัด หรือข้อเสีย หรือผลกระทบจากทางเลือกที่ได้เลือกไปแล้วอย่างไร

“เรื่องนี้มันคือการเปลี่ยนผู้รับผลกระทบเท่านั้นเอง ไม่ว่าจะเลือกทางไหนก็ต้องมีผู้ได้รับผลกระทบ มันไม่มีดีสมบูรณ์แบบไม่ว่าจะเลือกแบบไหน” คือสิ่งที่ รศ.นพ.จิรุตม์ พยายามทำความเข้าใจกับเราและสังคมนี้

กองบรรณาธิการสำนักข่าว Hfocus ขอเชิญท่านผู้อ่านทำความเข้าใจไปทีละตัวอักษรอย่างช้าๆ โดยถอดจุดยืนส่วนตัวและวางอคติทิ้งไว้ก่อน เราเชื่อมั่นว่าบทสัมภาษณ์นี้จะสร้างปัญญาและอธิบายความได้อย่างชัดเจน

----- ชอบด้วยหลักการ แต่ไม่เป็นธรรม -----

จะแยกหรือจะรวมย่อมมีข้อพึงพิจารณาแทบทั้งสิ้น “การรวมเงินเดือน” เข้าไปไว้ในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวนั้น หากว่ากันตามหลักการของการจัดสรรงบประมาณลงไปสู่พื้นที่ก็ดูเหมือนว่าจะมีความเป็นธรรม เพราะเงินเดือนบุคลากรถูกรวมเอาไว้กับงบประมาณรายหัวอยู่แล้ว

ในหลักการแล้วดูเหมือนจะเป็นธรรม แต่ในทางปฏิบัตินั้นถามว่าเงินที่ลงไปต่อหัวนั้นเป็นไปตามนั้นจริงๆ หรือไม่ ซึ่งก็ต้องขอตอบว่าในทางปฏิบัตินั้นไม่เป็นความจริง

เหตุผลที่ตอบเช่นนั้น ก็เพราะว่าในแต่ละเขตและในแต่ะจังหวัดต้องมีการนำงบประมาณเหล่านี้ไปเกลี่ยเพื่อช่วยกันอยู่แล้ว อธิบายให้เข้าใจง่ายก็คือในทางปฏิบัตินั้นก็จะมีระบบที่เรียกว่าขั้นบันไดในการจัดสรรงบประมาณต่อหัวในส่วนของงบการจัดบริการ นั่นหมายความว่าตัดเงินเดือนออกไปแล้ว

ตรงนั้นก็คือมีการนำงบประมาณส่วนนั้นมาเกลี่ยกันใหม่ การจัดสรรแบบรวมเงินเดือนลงไปในพื้นที่นั้น พอไปอยู่ในพื้นที่ที่มีคน (บุคลากรสาธารณสุข) อยู่เยอะแต่มีจำนวนประชากรรายหัวอยู่น้อย โรงพยาบาลที่อยู่ในพื้นที่นั้นๆ ซึ่งเดิมมีขนาดใหญ่อยู่แล้ว (โรงพยาบาลใหญ่ ข้าราชการเยอะ ประชากรน้อย) ก็จะยิ่งเกิดปัญหาคืองบบริการที่ควรนำมาใช้ดูแลรักษาประชาชนกลับเหลือน้อย

คำถามก็คือ เมื่อจะพิจารณาเรื่องปัญหาความเหลื่อมล้ำ เราจะดูในเชิงงบประมาณเป็นองค์รวม หรือจะพิจารณาเฉพาะงบประมาณที่สามารถนำไปใช้ในการดูแลคนไข้ได้จริง

สิ่งนี้จำเป็นต้องตั้งตำถาม คือในพื้นที่ที่มีโครงสร้างพื้นฐานเดิมที่มีบุคลากรเยอะ แต่เขากลับไม่มีเงินดูแลประชาชน ไม่มีเงินซื้อยา ไม่มีเงินจ้างพนักงานมาให้บริการ เรามองสิ่งนี้อย่างไร

หรือในขณะที่อีกพื้นที่หนึ่ง เป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก มีบุคลากรอยู่น้อย แต่มีชาวบ้านลงทะเบียนอยู่เยอะ มีเงินเหลือเยอะ อย่างในภาคอีสานที่คนจริงๆ ไม่อยู่ในพื้นที่ แต่กลับเข้ามาทำงานในกรุงเทพมหานคร (กทม.) หมด โรงพยาบาลเหล่านั้นก็เอาเงินที่เหลือไปจ้างบุคลากรเอง และยังเหลือเงินมาตกแต่งโรงพยาบาลมาพัฒนาส่วนอื่นๆ ที่อาจจะไม่ใช่เรื่องการให้การรักษาพยาบาล

ถามว่า ถ้ามองงบประมาณส่วนนี้ ถามว่าเช่นนี้คือความเหลื่อมล้ำหรือไม่ สิ่งนี้เป็นธรรมหรือไม่ ส่วนตัวถึงได้บอกว่าในเชิงหลักการกับในเชิงปฏิบัติ มันจำเป็นต้องมองทั้งสองฝั่งว่าอย่างไรถึงจะเรียกว่าเป็นธรรม

----- ข้อดี-ข้อเสีย ของการ ‘รวม’ เงินเดือน -----

จริงๆ การรวมเงินเดือนมีข้อดีอยู่หนึ่งเรื่อง นั่นคือมันช่วยส่งสัญญาณให้กับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ว่าพื้นที่ไหนมีคนเกิน พื้นที่ไหนมีคนขาด โดยการดูจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้

ฉะนั้น การแยกเงินเดือนก็จะทำให้การส่งสัญญาณนี้ไม่ชัดเจน เนื่องจากที่ที่มีบุคลากรอยู่เยอะก็จะได้เงินเดือนไปแล้ว ก็ไม่มีความจำเป็นต้องลดคนในระบบ ขณะเดียวกันที่ที่มีคนน้อย พองบเงินเดือนถูกตัดไป ได้เงินเหมาจ่ายต่อหัวลดลง สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือเดิมเขาใช้เงินส่วนหนึ่งไปจ้างคนเอง จากนี้มันก็จะกลายเป็นภาระของโรงพยาบาลเอง และมีความเสี่ยงต่อสถานการณ์โรงพยาบาลขาดทุน ทั้งที่แต่เดิมไม่เคยขาดนั้น ซึ่งสิ่งนี้เป็นประเด็นที่ต้องพิจารณา

อย่างไรก็ตาม ทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็บอกว่าขณะนี้มีกลไกการจัดสรรบุคลากรแล้ว มีการคำนวณว่าพื้นที่นั้นต้องมีคนเท่าใด พื้นที่นี้ต้องมีคนเท่าใด แต่ประเด็นคือมาตรการนี้เป็นมาตรการเชิงบริหาร นั่นแปลว่าเมื่อเปลี่ยนผู้บริหารกระทรวง เปลี่ยนรัฐมนตรี เปลี่ยนปลัด ก็มีโอกาสที่จะเปลี่ยนนโยบายและเกณฑ์เหล่านี้ แต่ถ้ารวมเงินเดือนเข้าไปในงบเหมาจ่ายรายหัว จังหวัดหรือโรงพยาบาลที่รับคนไปโดยที่งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวไม่ได้เพิ่มขึ้น เขาก็จะต้องรับภาระทางการเงินจากคนที่ย้ายเข้ามา

แต่เมื่อใดก็ตาม หากมีการแยกเงินเดือนออกไป การย้ายคนเหล่านี้ก็สามารถทำได้โดยไม่เกิดภาระทางการเงิน ซึ่งสิ่งนี้เองก็นำไปสู่ข้อคำถามจากคนที่ไม่ไว้ใจระบบของกระทรวงในการควบคุมคน ซึ่งตรงนี้ก็เป็นเรื่องของกระทรวงเองว่าสามารถรักษามาตรฐานการจัดสรรคนไว้ได้หรือไม่

ทั้งหมดคือฝั่งของการบอกว่า รวมเงินเดือนไว้ในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเป็นสิ่งที่ดีกว่า ซึ่งจะช่วยในการจัดสรรทรัพยากรบุคคลได้ชัดเจนและคล่องตัวกว่า

----- ‘แยกเงินเดือน’ ช่วยให้เห็นงบรักษา ประชาชนที่แท้จริง -----

อย่างไรก็ตาม เมื่อไปดูอีกฝั่งคือหาก “แยกเงินเดือน” ออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวก็มีข้อดีด้วยเช่นกัน เพราะว่าจะทำให้งบประมาณหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ที่รัฐบาลหรือกรมบัญชีกลางจะจัดสรรให้กับระบบ มีความโปร่งใสและชัดเจนมากขึ้น ทำให้ทราบได้ว่าในแต่ละปีจะมีงบเพื่อใช้ในการบริการรักษาพยาบาลประชาชนเป็นจำนวนเท่าใด

นั่นเพราะ แต่เดิมงบส่วนนี้ถูกตีขลุมอยู่กับงบส่วนอื่นๆ เวลามองเห็นว่างบหลักประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นหรืองบเหมาจ่ายรายหัวในแต่ละปีๆ นั้น มันอาจจะเป็นการเพิ่มขึ้นเพราะเงินเดือนบุคลากรมันเพิ่มขึ้น แต่เงินที่ใช้ในการให้บริการดูแลรักษาประชาชนมันอาจจะไม่เพิ่มเลยก็ได้ หรือบางทีอาจถึงขั้นติดลบด้วยซ้ำ

อย่างปีนี้ มีการอนุมัติกรอบอัตราพยาบาลและบุคลากรอื่นๆ เข้ามาเป็นข้าราชการ ประมาณ 1 หมื่นอัตรา ซึ่งกล้าบอกได้เลยว่าหากยังมีการรวมเงินเดือนอยู่นั้น ปีงบประมาณหน้างบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นแน่นอน เพราะงบเงินเดือนมันเพิ่ม แต่นั่นไม่ได้หมายความว่างบที่เป็นส่วนของบริการประชาชนจะเพิ่มขึ้น

ดีไม่ดีงบสำหรับให้บริการประชาชนอาจจะถูกทำให้ลดลงด้วยซ้ำ เพื่อที่จะคลุมเปอร์เซนต์การเพิ่มขึ้นของงบทั้งหมดไม่ให้มันสูงเกินไป นี่คือข้อจำกัดอย่างยิ่งของการนำเงิน 2 ก้อนนี้ มารวมกันอยู่

ฉะนั้น การแยกเงินเดือนจะทำให้ความรับผิดชอบที่รัฐบาลมีต่อการจัดสรรทรัพยากรเพื่อใช้ในการบริการประชาชนจริงๆ ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลจะเห็นได้ชัดเจนว่าปีนี้เพิ่มขึ้นหรือลดลง

อย่างไรก็ตาม เมื่อไปพิจารณากระบวนการจัดสรรงบประมาณในปัจจุบัน จะเห็นได้ว่าวิธีที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขอเงินขึ้นไป และวิธีที่สำนักงบประมาณส่งเงินกลับลงมานั้นจะไม่มีการแยกเงินส่วนนี้ไว้อย่างชัดเจน แต่จะถูกตีขลุมไว้เป็นต้นทุน

คือเขาจะแยกแค่งบผู้ป่วยนอก งบผู้ป่วยใน งบส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค งบสำหรับไตวาย งบสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี ฯลฯ แต่มันไม่มีการแยกว่าเงินแต่ละส่วนเป็นเงินเดือนเท่าไร เป็นงบรักษาพยาบาลเท่าไร

ฉะนั้น แต่ละปีจะมีการนำมาแยกทีหลัง หลังจากที่ สปสช.ได้เงินมาแล้วถึงจะรู้ว่าจริงๆ แล้วงบสำหรับรักษาพยาบาลมันลดลง นั่นคือเหตุผลที่ในแต่ละปี เมื่อสำนักงบประมาณพิจารณางบประมาณลงมาให้รอบแรก สปสช.จึงต้องประท้วงขึ้นไปว่างบประมาณไม่เพียงพอ ต้องขอเพิ่ม เพราะเอาเข้าจริงๆ แล้ว เมื่อตัดเงินเดือนออกไป งบสำหรับรักษาพยาบาลมันลดลง หรือเพิ่มไม่เพียงพอที่จะรองรับความต้องการทางสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้น

สิ่งนี้ได้กลายมาเป็นปัญหาของหลายๆ ปีที่ผ่านมา คือปีไหนที่ผู้บริหาร สปสช.ไม่ซูฮกฝ่ายการเมือง ก็จะมีการแหย่กลับขึ้นไป ปีไหนที่ซูฮกการเมือง ก็จะยินยอมและไม่ได้เงิน ตรงนี้คือปัญหาของระบบการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพที่แท้จริง

ดังนั้น การแยกเงินเดือนออกก็จะมีข้อได้เปรียบในทางปฏิบัติในส่วนของการสร้างความชัดเจนในเรื่องของการของบประมาณ

----- ไม่มีทางเลือกใดสมบูรณ์แบบ -----

ไม่ว่าจะรวมเงินเดือนหรือแยกเงินเดือน ก็ไม่มีทางเลือกไหนที่สมบูรณ์แบบ เมื่อคุณรู้แล้วว่าจะเลือกซ้ายหรือเลือกขวา คุณต้องรู้ว่าข้อดีข้อเสียเป็นอย่างไร และที่สำคัญที่สุดก็คือต้องรู้ว่าเงื่อนไขที่จะทำควบคู่ไปด้วยนั้นคืออะไร

คือถ้าเลือกรวมเงินเดือนเพื่อไม่ให้เกิดปัญหาเรื้อรังอย่างที่เคยเป็นมา เพื่อไม่ให้งบประมาณถูกหมกเม็ด ต้องทราบว่าเงื่อนไขการจัดการคืออะไร หรือถ้าจะเลือกแยกเงินเดือนเพื่อแก้ปัญหาบางเรื่อง ต้องทราบว่าเงื่อนไขการทำงานเพื่อให้เกิดการกระจายทรัพยากรที่เป็นธรรมคืออะไร การให้ความช่วยเหลือโรงพยาบาลที่จะได้รับผลกระทบคืออะไร จะดูแลเขาอย่างไร

ถ้าเราจะเถียงกันอยู่ว่าจะแยกหรือจะรวมอยู่อย่างนี้ก็ไม่มีทางจบ ฉะนั้นต้องมีความกล้าตัดสินใจเชิงนโยบายเพื่อเดินต่อไปข้างหน้า สุดท้ายแล้วมันอยู่ที่ผู้บริหารว่าท่านจะเอาอย่างไร เมื่อท่านตัดสินใจแล้วท่านก็ต้องรู้ด้วยว่าท่านจะจัดการกับข้อจำกัด หรือข้อเสีย หรือผลกระทบของทางเลือกนั้นๆ ที่ท่านเลือกแล้วอย่างไร

เรื่องนี้มันคือการเปลี่ยนผู้รับผลกระทบเท่านั้นเอง ไม่ว่าจะเลือกทางไหนก็ต้องมีผู้ได้รับผลกระทบ มันไม่มีดีสมบูรณ์แบบไม่ว่าจะเลือกแบบไหน