“หมอศุภสิทธิ์” เผย DRG Version 6.1 รองรับชดเชยผ่าตัดวันเดียวกลับ

“หมอศุภสิทธิ์” เผย DRG Version 6.1 ปรับเกณฑ์เบิกจ่ายชดเชยผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยภาวะเฉียบพลันเหมาะสม ทันต่อสถานการณ์โรค เทคโนโลยีการแพทย์ และการรักษาที่เปลี่ยนแปลงไป พร้อมรองรับชดเชยผ่าตัดวันเดียวกลับ พร้อมปรับค่า RW เพิ่ม 1.2 หมื่นบาท หลัง Version 5 ใช้มานานร่วม 5 ปี คาดเริ่มใช้ปีงบประมาณ 2561 นี้

ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย

ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ประธานมูลนิธิศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ ในฐานะทีมวิชาการสำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวว่า ในการบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภาพรวมจะมีการจัดสรรค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลออกเป็น 2 ส่วนด้วยกัน คือ งบผู้ป่วยนอกและงบผู้ป่วยใน โดยในส่วนของงบผู้ป่วยนอกสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะคำนวณจัดสรรเป็นงบเหมาจ่ายทั้งหมดและส่งไปยัง รพ.เพื่อบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับบริการ ขณะที่งบผู้ป่วยใน ซึ่งรวมถึงการรักษาผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันจะเป็นการจ่ายชดเชยตามการเบิกจ่ายของ รพ.ที่ได้ให้บริการ ซึ่งเฉลี่ยการเบิกจ่ายอยู่ประมาณ 5 ล้านครั้งต่อปี

ทั้งนี้สาเหตุที่ต้องกันงบประมาณส่วนหนึ่งเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในและให้ รพ.เบิกจ่ายโดยตรงยังกองทุนนั้น เพื่อกันไม่ให้การรักษาผู้ป่วยโรคค่าใช้จ่ายสูงต้องเป็นภาระกับ รพ.จนเกิดปัญหา รวมถึงภาระค่าใช้จ่ายการส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษายัง รพ.ที่มีศักยภาพกว่า แต่การชดเชยค่าบริการนี้จะเป็นจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมผู้ป่วยในตามการคำนวณด้วยระบบ DRG (Diagnosis Related Groups) ทั้งนี้เพื่อให้สอดคล้องกับการใช้ทรัพยากรสุขภาพที่คุ้มค่า

ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ กล่าวต่อว่า ตลอดระยะเวลา 15 ปีของการดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการพัฒนาและปรับปรุงระบบDRG ในการจัดทำเป็นคู่มือเพื่อสำหรับเบิกจ่ายมาอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบันเป็นการใช้คู่มือ DRG Version 5 ที่ได้เริ่มใช้มาตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2555 หรือประมาณ 5 ปีแล้ว ซึ่งที่ผ่านมาได้มีเสียงสะท้อนถึงความไม่เหมาะสมและสอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน เนื่องจาก DRG จำเป็นต้องมีการปรับปรุงให้ทันกาลอยู่เสมอ ทั้งจากวิธีการรักษาที่เปลี่ยนไป ไม่ว่าจะเป็นในด้านเทคโนโลยี ยา และอุปกรณ์การรักษาตามความรู้ใหม่ รวมถึงราคาค่าแรงบุคลากร ค่ายาและอุปกรณ์ที่เพิ่มขึ้น เป็นต้น ประกอบกับที่ผ่านมา ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการได้ใช้ระบบ DRG เช่นกัน

ดังนั้น “ศูนย์พัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย” (ศรท.) ซึ่งได้ปรับเปลี่ยนเป็น “สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย” ได้รับการประสานให้ดำเนินการจัดทำคู่มือ DRG Version 6 ที่เป็นการปรับปรุงคู่มือ DRG Version 5 โดยใช้ข้อมูลดัชนีผู้ป่วยในปี 2557-2559 เพื่อนำมาวิเคราะห์ มีการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการพิจารณาที่ประกอบด้วยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ ผู้แทนโรงพยาบาลทุกระดับ และผู้แทนกองทุนสุขภาพเข้าร่วม มีการทำประชาพิจารณ์และรับความเห็น และได้มีการปรับปรุงรายละเอียดต่างๆ จนพัฒนาและออกเป็นคู่มือ “การจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยและน้ำหนักสัมพัทธ์ ฉบับ 6.1” (Thai DRG and Relative Weight Version 6.1) นี้ หรือ DRG Version 6.1 ซึ่งคาดว่าน่าจะเริ่มใช้ในปีงบประมาณ 2561 นี้

สำหรับ DRG Version 6.1 ได้มีการพัฒนาและปรับปรุงจาก DRG Version 5 อาทิ การเปลี่ยนแปลงการจัดกลุ่มโรคใหม่ การปรับปรุงรหัสโรค การปรับเปลี่ยนค่าน้ำหนักสัมพันธ์ (Relative Weight: RW) ในการคำนวณจากค่าเฉลี่ย 10,000 บาท/คะแนน เป็น 12,000 บาท/คะแนน และการรองรับการเบิกจ่ายกรณีผ่าตัดภายในวันเดียวที่ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ไม่ต้องนอน ที่ รพ. เป็นต้น ซึ่งจะส่งผลให้การเบิกจ่ายชดเชยบริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยที่มีภาวะเฉียบพลันเป็นไปอย่างเหมาะสม ตามราคาต้นทุนการรักษาและสถานการณ์โรคที่เปลี่ยนแปลงไปในปัจจุบัน โดย DRG Version 6.1 นี้ ยังเป็นมาตรฐานที่ใช้ร่วมกันทั้งในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการด้วย

ส่วนการเบิกจ่ายของ รพ.ตาม DRG Version 6.1 จะได้เพิ่มขึ้นหรือไม่นั้น ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ กล่าวว่า ขึ้นอยู่กับว่างบประมาณผู้ป่วยในในรอบการเบิกจ่ายดังกล่าวมีเท่าไหร่ และจำนวนการเบิกจ่ายของ รพ.มีมากน้อยเพียงใด ซึ่งจะส่งผลต่อการคำนวณอัตราชดเชยตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ เพราะด้วยงบประมาณที่ สปสช.ได้รับแบบเหมาจ่ายที่จำกัดอาจทำให้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ รพ.ได้รับต่อคะแนนไม่เป็นไปตามที่ควรจะได้รับ โดยใน DRG Version 6.1 แม้ว่าจะกำหนดค่าใช้จ่ายชดเชยไว้ที่ 12,000 บาท/คะแนน แต่ด้วยงบประมาณผู้ป่วยในที่มีอยู่อาจเฉลี่ยได้เพียง 8,000 บาท/คะแนน เป็นต้น แต่หากการเบิกจ่ายของ รพ.ในรอบนั้นลดลงก็จะทำให้ รพ.ได้รับเงินเพิ่มขึ้น

อย่างไรก็ตามด้วยงบผู้ป่วยในที่จำกัดนี้ยังส่งผลให้เกิดหนี้จากการชดเชยที่ยังคงค้างกับ รพ. ซึ่งหนี้นี้ไม่ใช่ของ สปสช. แต่เป็นหนี้ของรัฐบาลที่สัญญาว่าจะดูแลสุขภาพประชาชน

ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ กล่าวว่า แม้ว่าจะมีการปรับปรุง DRG เพื่อให้การคำนวณชดเชยค่ารักษาให้กับ รพ.เป็นไปอย่างเหมาะสมแล้ว แต่ปัญหาสำคัญคืองบเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช.ได้รับจากรัฐบาลในแต่ละปีนั้นไม่เพียงพอ ซึ่งส่งผลต่อการจัดสรรงบประมาณเพื่อดูแลผู้ป่วย รวมถึงงบประมาณเพื่อชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยในที่ส่งผลให้เกิดปัญหาค้างจ่าย รพ. ดังนั้น สปสช.จึงควรนำข้อมูลเบิกจ่ายผู้ป่วยในนี้เสนอต่อรัฐบาลและสำนักงบประมาณ เพราะหากสถานการณ์ยังคงดำเนินต่อไปเช่นนี้ ภาระหนักจะตกที่ รพ. จึงต้องมีวิธีหาเงินในส่วนที่ขาดไปเพื่อไม่ให้ รพ.ขาดงบประมาณ ซึ่งจะส่งผลให้คุณภาพบริการ รพ.แย่ลง และคนชั้นกลางไม่ใช้บริการ ดังนั้นอาจมีการร่วมจ่ายที่ไม่ส่งผลต่อการเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วย