จาก ‘โอบามาแคร์’ ถึง ‘บัตรทอง’ แช่แข็งงบไม่สะท้อนความจริง ใช้เอกชนนำ ละเลงเงินเปล่าประโยชน์

ในฐานะที่เป็นหัวหน้าศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (TRC-HS) ซึ่งต้องเกาะติดความเคลื่อนไหวนโยบายด้านสาธารณสุขทั่วทุกภูมิภาคอย่างใกล้ชิด รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้ให้สัมภาษณ์พิเศษสำนักข่าว Hfocus ถึงความพยายามอย่างหนักหน่วงของประธานาธิบดีป้ายแดงแห่งสหรัฐอเมริกา “โดนัลด์ ทรัมป์” ที่ต้องการถอนรากถอนโคนนโยบาย “โอบามาแคร์” ผลงานชิ้นสำคัญของคู่ปรับทางการเมือง

น่าสนใจว่า ต้นกำเนิดของนโยบายโอบามาแคร์ ไปจนถึงวิธีคิดของพลเมืองอเมริกัน และลงลึกในรายละเอียดต่อท่าทีของ “โดนัลด์ ทรัมป์” สามารถนำไปเทียบเคียงและตกผลึกเป็นบทเรียนให้กับการจัดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยได้เป็นอย่างดี

อย่างน้อยๆ ก็พบว่า

1.การแช่แข็งงบประมาณในระบบสุขภาพเป็นเรื่องที่ไม่สมควรเพราะไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง

2.การใช้เอกชนเป็นผู้นำระบบหมายถึงการสูญเสียงบประมาณจำนวนมหาศาลไปกับค่าบริหารจัดการและผลกำไรของเอกชน

3.กำลังสำคัญที่สร้างความยั่งยืนให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้คือความเข้าใจ การเห็นความสำคัญ และความรู้สึกเป็นเจ้าของระบบ ของประชาชน

ภายใต้บทสัมภาษณ์นี้มีหลากหลายประเด็นที่น่าสนใจ ขอเชิญติดตามและทำความเข้าใจไปพร้อมๆ กัน

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

อยากให้อาจารย์ช่วยปูพื้นความเข้าใจต่อนโยบายโอบามาแคร์

นโยบายโอบามาแคร์ (Obamacare) ส่วนหนึ่งมีที่มาที่ไปจากปัญหาระบบสุขภาพในสหรัฐอเมริกาซึ่งมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง หากย้อนกลับไปเมื่อประมาณ 10 ปีที่ผ่านมา ค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริกาจะอยู่ที่ 14-15% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) เมื่อค่าใช้จ่ายสูงจึงไปสู่ปัญหาคือคนอเมริกันจำนวนหนึ่งไม่สามารถซื้อประกันสุขภาพได้

หลักการกว้างๆ ในระบบหลักประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกาคือจะคุ้มครองเฉพาะผู้สูงอายุกับผู้ที่เป็นคนจน ขณะที่คนส่วนใหญ่จะมีนายจ้างเป็นผู้ซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชนให้ โดยอาจจะครอบคลุมไปถึงครอบครัวด้วย ซึ่งการซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้างนี้เป็นเพียงนโยบายของแต่ละองค์กร ไม่ได้ถูกกฎหมายบังคับแต่อย่างใด

อย่างไรก็ตาม ยังมีคนอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งไม่ได้เป็นคนจน (ไม่ได้รับการดูแลโดยรัฐ) และนายจ้างก็ไม่ได้ซื้อประกันสุขภาพให้ ขณะที่ตัวของเขาเองก็ไม่มีรายได้เพียงพอที่จะซื้อประกันสุขภาพเอง เพราะบริษัทเอกชนขึ้นเบี้ยประกันรวดเร็วและสูงมาก คนกลุ่มนี้จึงไม่มีหลักประกันด้านสุขภาพใดๆ และนับเป็นปัญหาเรื้อรังของสหรัฐอเมริกา

ที่ผ่านมา รัฐบาลคลินตันเคยมีความพยายามในการปฏิรูประบบมาแล้วครั้งหนึ่ง แต่ไม่สำเร็จเนื่องจากระบบสุขภาพมีผู้มีส่วนได้ส่วนเสียค่อนข้างมาก จึงเกิดแรงต่อต้าน

เมื่อเข้าสู่ยุครัฐบาลโอบามาก็มีความพยายามและเอาจริงเอาจังอีกครั้งหนึ่ง สุดท้ายสามารถเจรจาทางการเมืองได้สำเร็จ จนออกเป็นกฎหมายที่ชื่อว่า Patient Protection and Affordable Care Act และเป็นที่รู้จักในชื่อโอบามาแคร์

สาระสำคัญของกฎหมายฉบับนี้คืออะไร

กฎหมายฉบับนี้ยาวเป็นร้อยหน้า แต่จะมีสาระสำคัญ 3 เรื่องใหญ่ๆ ได้แก่ 1.ใช้ระบบภาษีในการสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนต้องซื้อหาประกันสุขภาพ หรือจูงใจให้นายจ้างต้องจัดสวัสดิการให้กับลูกจ้าง โดยมีการกำหนดมาตรฐานสิทธิประโยชน์ขั้นต่ำเอาไว้ด้วย ซึ่งหากทำได้ตามเกณฑ์ก็จะได้รับสิทธิพิเศษทางภาษี แต่หากไม่ทำก็จะถูกมาตรการทางภาษีเช่นเดียวกัน

ยกตัวอย่าง สมมุติว่าเราไปทำงานอยู่ในบริษัทหนึ่งๆ รัฐบาลก็จะเช็คได้ว่าใครเป็นนายจ้าง-ลูกจ้าง เขาก็จะดูต่อว่านายจ้างได้จัดสวัสดิการเหล่านี้ให้กับลูกจ้างหรือไม่ ซึ่งส่วนใหญ่ลูกจ้างก็จะต้องร่วมจ่ายด้วย ฉะนั้นหากนายจ้างจัดสวัสดิการให้แล้วแต่ลูกจ้างไม่ต้องการหรือไม่เอา ก็ถือว่านายจ้างได้ทำแล้ว และสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้

สวัสดิการในสหรัฐอเมริกาจะไม่ได้ให้กันฟรีๆ นั่นหมายความว่านายจ้างอาจจะจัดสวัสดิการให้โดยจะจ่ายให้ 60-80% แล้วลูกจ้างจ่ายเพิ่มเอง 20-40% แต่ถ้าลูกจ้างไม่พอใจสวัสดิการของนายจ้าง ลูกจ้างก็สามารถไปหาซื้อจากที่อื่นก็ได้

ต้องเข้าใจว่าสหรัฐอเมริกาให้ความสำคัญกับเรื่องเสรีภาพ และเรื่องสิทธิส่วนบุคคล รัฐจึงไม่สามารถจะไปออกกฎหมายหรือบังคับให้ใครต้องทำตาม หรือบังคับให้ประชาชนต้องซื้อประกันสุขภาพจากแหล่งใดแหล่งหนึ่งได้ ดังนั้นลูกจ้างก็จะมีทางเลือก คือจะไปหาซื้อเองหรือซื้อจากนายจ้าง หรือแม้แต่ซื้อจากรัฐก็ได้ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าจะสามารถซื้อได้ตามใจชอบ เนื่องจากจะมีการเปิดให้ซื้อได้ในช่วงเวลาหนึ่งเท่านั้น

กฎหมายโอบามาแคร์มีส่วนทำให้อัตราการเข้าถึงบริการมากขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญหรือไม่

ถูกต้อง เท่าที่จำได้ในปีแรกที่บารัค โอบามา เป็นประธานาธิบดี อัตราการไม่มีประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาสูงประมาณ 16-17% แต่ผลสำรวจในวันที่เขาลงจากตำแหน่ง ลดลงเหลือเพียง 10% เศษ ซึ่งแน่นอนก็ย่อมมีคนจำนวนหนึ่งที่ไม่ซื้อหาประกัน แต่ถามว่าได้ผลหรือไม่ คงตอบว่าได้ผลในเชิงเพิ่มความครอบคลุมของการมีประกันสุขภาพในกลุ่มประชาชน

นอกจากเรื่องความครอบคลุมแล้ว กฎหมายฉบับนี้ยังพูดถึงเรื่องมาตรฐานของกรมธรรม์ คือชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ จะต้องให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด ซึ่งนับเป็นการสร้างมาตรฐานใหม่ให้กับระบบประกันสุขภาพ เนื่องจากที่ผ่านมาพบว่ามีประชาชนบางส่วนที่ซื้อประกัน คือมีประกันแต่ชุดสิทธิประโยชน์น้อยเกินไป

สาระสำคัญของกฎหมายอีก 2 เรื่องใหญ่ๆ คืออะไร

กฎหมายในส่วนที่ 2 จะเกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของระบบในการให้บริการด้านสุขภาพ คือเขาเข้าไปปรับปรุงวิธีการบริหารจัดการระบบสวัสดิการของรัฐคือระบบดูแลผู้สูงอายุ และระบบดูแลคนจน โดยวางมาตรการทางการเงินใหม่ เพื่อกระตุ้นให้ระบบบริการมีการปรับตัวและสร้างประสิทธิภาพ

เช่น ในบางโรงพยาบาล หากผลการดูแลสุขภาพในบางเรื่องไม่ดีเท่าที่ควรก็จะถูกตัดเงิน คือแทนที่จะสามารถเบิกเงินได้ 100% ก็จะถูกลดบางสัดส่วนลง ในทางกลับกันหากโรงพยาบาลใดดำเนินการบรรลุเป้าหมายที่วางไว้ ก็จะได้รับเงินโบนัสพิเศษแถมให้

นอกจากนี้ มีการนำหลักฐานทางวิชาการมาอ้างอิง เช่น เรื่องใดถ้ามีผลการศึกษาว่าดำเนินการตามแนวทางนี้แล้วจะดี หรือมีแนวทางใดหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดปัญหาสุขภาพได้ ก็จะใช้หลักฐานเหล่านี้เป็นตัวชี้วัดให้โรงพยาบาลพยายามปรับปรุงตัวเอง

ส่วนสุดท้ายหรือส่วนที่ 3 ก็คือการสร้างให้เกิดระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งการจัดการคล้ายคลึงกับระบบปฐมภูมิในประเทศไทย เนื่องจากแพทย์ในสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่เป็นแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะทาง การให้บริการจึงเป็นไปในลักษณะตั้งรับ คือมีคนมาใช้บริการก็รักษาไป แต่จะไม่ค่อยมีการดูแลสุขภาพเชิงรุก เช่น ไม่มีการบูรณาการกับงานส่งเสริมป้องกันโรคผ่านหน่วยบริการปฐมภูมิเหมือนอย่างที่ประเทศไทยทำมาอย่างยาวนานแล้ว กฎหมายฉบับนี้จึงไปกระตุ้นให้เกิดการสร้างเครือข่ายการทำงานเชิงรุกมากขึ้น

ทั้งหมดคือ 3 ส่วนใหญ่ๆ ที่คนมักพูดถึงโอบามาแคร์

เข้าใจว่าประธานาธิบดีป้ายแดงอย่าง โดนัลด์ ทรัมป์ แม้จะไม่รื้อทิ้งระบบ แต่ก็มีความพยายามปรับเปลี่ยนอะไรบางอย่าง

จริงๆ แล้วเดิมทีทรัมป์มีความต้องการจะรื้อทิ้งระบบนี้เลย ซึ่งเป็นเรื่องเชิงการเมือง ประเด็นปัญหาก็คือพอทำแบบนี้แล้วจะได้อะไร

ต้องเข้าใจก่อนว่านโยบายโอบามาแคร์ทำให้สัดส่วนประชาชนที่มีประกันสุขภาพเพิ่มมากขึ้น และสิ่งที่เจอต่อเนื่องก็คือค่าใช้จ่ายโดยภาพรวมในระบบสุขภาพเพิ่มขึ้นในอัตราส่วนที่ชะลอตัวลง เช่น ในอดีตอาจจะเพิ่มขึ้นปีละ 8-9% แต่ภายหลังมีนโยบายโอบามาแคร์ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นประมาณ 5% กว่าๆ เท่านั้น

เพราะฉะนั้นในมุมหนึ่งนโยบายนี้ถูกมองว่าประสบความสำเร็จ แต่อย่างไรก็ตามด้วยมาตรการของรัฐที่พยายามสนับสนุนส่งเสริมให้คนมีประกันเพิ่มขึ้น รัฐได้ออกนโยบายอีกอย่างหนึ่งนั่นก็คือการตั้งกองทุนให้ประชาชนที่มีรายได้ในขอบเขตที่กำหนด คือไม่จนถึงขนาดต้องใช้สวัสดิการรัฐแต่ก็ไม่มีฐานะถึงขั้นจะซื้อประกันเอกชนเองได้แบบสบายๆ สามารถสมัครขอความช่วยเหลือทางการเงินเพื่อซื้อประกันสุขภาพได้ นั่นทำให้งบประมาณด้านสุขภาพที่จ่ายโดยรัฐสูงขึ้นมาก แม้ว่าค่าใช้จ่ายในภาพรวมจะเพิ่มมากขึ้นในสัดส่วนที่ชะลอลงก็ตาม

ตัวเลขในขณะที่มีการเลือกตั้งประธานาธิบดี ทรัมป์ได้โจมตีว่าตัวเลขค่าใช้จ่ายของรัฐเพิ่มขึ้นเป็น 11% จากนโยบายนี้ แม้ว่าตัวเลขค่าใช้จ่ายของประเทศจะอยู่ที่ 5-6% ก็ตาม

ผลกระทบจากนโยบายโอบามาแคร์จึงถูกมองอีกมุมว่า 1.จากความพยายามกระตุ้นให้ทุกคนมีประกันสุขภาพ ทำให้รัฐต้องแบกรับภาระงบประมาณมากขึ้น 2.ธรรมชาติของคนอเมริกันจะไม่ชอบให้มีการออกกฎหมายมาจุ้นจ้านกับชีวิต หรือมากำหนดทางเลือกให้กับชีวิต นั่นทำให้คนจำนวนหนึ่งรู้สึกไม่ชอบนโยบายนี้

3.ฝั่งผู้ให้บริการจำนวนหนึ่งรู้สึกว่ามีภาระงานเพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ยังรู้สึกว่าถูกกดดันเรื่องค่าใช้จ่ายมากขึ้น นั่นทำให้มีผู้ให้บริการส่วนหนึ่งไม่ชอบนโยบายโอบามาแคร์ เช่นเดียวกับในประเทศไทยที่มีทั้งคนเชียร์และคนไม่ชอบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) และการทำงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขณะที่ฝากฝั่งธุรกิจจำนวนหนึ่งก็ไม่ชอบนโยบายนี้ด้วย

นอกจากนี้ อุปนิสัยของคนอเมริกันก็จะมีความรู้สึกบางอย่างในลักษณะที่สนใจแต่เรื่องตัวเอง เช่น ฉันเป็นคนจ่ายภาษี ทำไมต้องภาษีฉันไปดูแลคนอื่น หรือฉันจ่ายเงินซื้อประกันเอกชนเองแท้ๆ แต่ทำไมกลับได้รับความคุ้มครองน้อยกว่าสวัสดิการที่รัฐจัดให้คนจน ตรงนี้เป็นกระแสความขุ่นข้องหมองใจให้กับคนจำนวนหนึ่งอยู่

หากสังเกตคะแนนเสียงการเลือกตั้งระหว่างพรรคเดโมแครตกับพรรคริพับลิกัน จะพบว่าคนที่เลือกพรรคริพับลิกันจะเป็นแนวที่สนใจเรื่องตัวเอง รักษาสิทธิของตัวเอง ส่วนคนที่เลือกเดโมแครตจะสนใจเรื่องสวัสดิการสังคม การกระจายความเท่าเทียมกัน

เมื่อคะแนนเสียงมันก้ำกึ่ง การตัดสินใจเชิงนโยบายจึงขึ้นอยู่กับผู้นำว่าจะไปทิศทางไหน จึงไม่แปลกที่ โดนัลด์ ทรัมป์ ซึ่งมาจากริพับลิกันจะมองนโยบายนี้ว่าเป็นภาระ ที่สำคัญคือเขาอาจได้รับการสนับสนุนจากกลุ่มธุรกิจที่มองว่ารัฐไม่ควรยุ่งกับระบบสุขภาพ นั่นเป็นเหตุผลที่ทำให้ในช่วงแรกๆ ทรัมป์ประกาศอย่างชัดเจนว่าไม่เอานโยบายโอบามาแคร์

อย่างไรก็ตาม ภายหลังเข้าสู่ตำแหน่งกลับพบว่าท่าทีและน้ำเสียงของทรัมป์ในเรื่องนี้ดูอ่อนลง ส่วนตัวคิดว่าน่าจะเป็นเพราะทรัมป์ได้เห็นข้อมูลและรายละเอียดว่านโยบายนี้มีประชาชนจำนวนมากสนับสนุน โดยเฉพาะคนชั้นกลาง ฉะนั้นหากจู่่ๆ จะไปตัดสินใจยกเลิกก็อาจจะนำมาซึ่งความเดือดร้อนได้ เพราะจะมีคนจำนวนหนึ่งเสียประโยชน์ทันที

มากไปกว่านั้น การเมืองในสหรัฐอเมริกาค่อนข้างให้อำนาจ สว.เป็นใหญ่ อย่าง สว.ในริพับลิกันก็ไม่ได้เห็นตรงกันว่าต้องยกเลิกนโยบายโอบามาแคร์ เพราะรัฐบาลทรัมป์เองก็ยังไม่มีรูปแบบหรือทางเลือกอื่นๆ ที่สามารถทำให้ดีกว่าโอบามา

ฉะนั้นสิ่งที่ทรัมป์ทำในขณะนี้ ก็คือการลงนามในหนังสือเพื่อให้มีการกลับไปทบทวนนโยบายโอบามาแคร์ใหม่ คือภายใต้กรอบที่มีอยู่อะไรสามารถเลิกได้บ้าง เพราะกฎหมายทุกฉบับจะเปิดช่องเอาไว้ เช่น กฎหมายอาญาในบ้านเรา เขียนเอาไว้ว่าทำผิดแล้วต้องติดคุกเท่านี้ถึงเท่านี้ปี ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของศาล ตรงนี้ก็เช่นเดียวกันคือสมมุติว่าทุกวันนี้ทำอยู่ 100% แต่กฎหมายเปิดช่องว่าสามารถทำ 20% ก็ได้ ทรัมป์ก็ให้กลับไปดูมาว่า 20% นั้นคืออะไร ลดหรือเลิกอะไรได้บาง

สำหรับดีเบตทางการเมือง 1.สว.พรรคริพับลิกันยังไม่ค่อยมั่นใจว่าอะไรคือทางเลือกที่ดีกว่านโยบายโอบามาแคร์ 2.มีการวิเคราะห์กันว่าอาจจะเป็นยุทธศาสตร์เลื่อยก่อนเลิก คือหากลดโน่นปรับนี่ตามกรอบของกฎหมายแล้ว ระบบก็อาจจะป่วนๆ และถูกสมอ้างได้ว่านโยบายโอบามาแคร์มีปัญหาจนนำไปสู่การยกเลิกอย่างถาวรได้

จะพูดได้ว่าจริงๆ แล้วก็ยังไม่มีความชัดเจนว่าทรัมป์จะยกเลิกนโยบายนี้หรือไม่

นโยบายนี้เป็นกฎหมายที่ผ่านสภา ฉะนั้นหากจะยกเลิกก็ต้องออกกฎหมายแก้ ซึ่งขณะนี้เป็นเพียงการใช้อำนาจของประธานาธิบดีในการเข้าไปแทรกแซงเท่าที่กรอบกฎหมายให้ไว้เท่านั้น แต่ยังไม่มีการปรับแก้กฎหมายใดๆ

ประเทศไทยสามารถถอดบทเรียนจากความเปลี่ยนแปลงของโอบามาแคร์ได้อย่างไรบ้าง

มีข้อเท็จจริงอยู่ 2-3 ประการ ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับโอบามาแคร์ เพราะระบบในประเทศไทย ทั้งวัฒนธรรม โครงสร้างต่างๆ การเงินการคลัง รวมไปถึงความเชื่อความคิดของประชาชน แตกต่างไปจากสหรัฐอเมริกา

อย่างไรก็ตาม สิ่งที่เรียนรู้ได้ก็คือ 1.ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในระบบสุขภาพไม่มีทางลดลง ในทางกลับกันคือจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เพียงแต่จะเพิ่มช้าหรือเพิ่มเร็วเท่านั้น แม้ว่าในสหรัฐอเมริกาเองที่พยายามควบคุมอย่างเต็มที่ก็ไม่สามารถทำได้ ฉะนั้นความเชื่อที่เข้าใจกันว่าเมื่อปีที่ผ่านมาให้งบประมาณเท่านี้ไปแล้ว ในปีถัดไปก็สามารถให้เท่าเดิมได้นั้น ย่อมไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง

2.ระบบอเมริกาเป็นระบบที่นำด้วยเอกชน ฉะนั้นในเรื่องการเงินการคลังย่อมเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนวุ่นวายมาก และโอบามาแคร์ก็เป็นเพียงแค่กฎหมายฉบับหนึ่งในหลากหลายฉบับมากๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้อง

เมื่อสหรัฐอเมริกาเลือกที่จะใช้ประกันเอกชน แน่นอนว่าย่อมมีหลายบริษัทและหลายทางเลือกหลายชุดสิทธิประโยชน์ แต่ที่สำคัญที่สุดคือบริษัทเหล่านี้มีต้นทุนการบริหารจัดการที่ค่อนข้างสูง เงินจำนวนหนึ่งจึงถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าละลายหายไปกับค่าบริหารจัดการ

แน่นอนว่า ยิ่งมีบริษัทหลายเจ้ามากเท่าไรก็ยิ่งสิ้นเปลืองค่าบริหารจัดการมากขึ้นเท่านั้น ในสหรัฐอเมริกาค่าใช้จ่ายสำหรับบริหารจัดการสูงถึงหลายสิบเปอร์เซ็นต์ และที่พูดกันมากคือค่า Loss ratio เช่น จ่ายเบี้ยประกัน 100 บาท จะแบ่งเป็นค่ารักษาจริงๆ เท่าไร ส่วนที่เหลือก็จะเป็นกำไรและค่าบริหารจัดการ

เข้าใจว่าในโอบามาแคร์ ตัวเลข Loss ratio พุ่งขึ้นสูง 60-70% บริษัทประกันก็บ่นกันอย่างรุนแรงแล้วว่าอาจจะอยู่ไม่ได้ พูดง่ายๆ ก็คือเหลือกำไรและค่าบริหารจัดการไม่เพียงพอสำหรับหล่อเลี้ยงธุรกิจ

เมื่อกลับมาดูในประเทศไทย สปสช.ใช้งบบริหารจัดการไม่ถึง 1% ปีล่าสุดอยู่ที่ประมาณ 1.4 พันล้านบาท ฉะนั้นจะเห็นได้ว่าขนาดของประชากรที่ระบบประกันองค์กรหนึ่งดูแลนั้นมีความหมายมาก ยิ่งมีจำนวนประชากรเยอะในขณะที่หน่วยงานน้อย ค่าบริหารจัดการก็ต่ำ

ดังนั้น แนวคิดที่จะให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาบริหารสวัสดิการข้าราชการ โดยโครงสร้างแล้วยังไม่มีหลักฐานใดช่วยยืนยันได้ว่าจะเป็นการบริหารที่มีประสิทธิภาพ และสามารถทำได้จริง จึงไม่แปลกที่คนออกมาค้านกัน เนื่องจากในต่างประเทศก็ยังไม่มีที่ไหนทำได้

3.ในเมื่อระบบสามารถเปลี่ยนแปลงได้ และกฎหมายสามารถแก้ไขได้ ฉะนั้นสิ่งที่สำคัญในระบบหลักประกันสุขภาพจริงๆ แล้วก็คือความรู้สึกที่ได้เป็นเจ้าของระบบของผู้ใช้บริการนั่นก็คือประชาชน

เมื่อประชาชนมีความเข้าใจและเห็นความสำคัญกับการมีหลักประกันสุขภาพ และออกมามีส่วนร่วมอย่างเหมาะสมโดยไม่ถูกใครจูงออกมา ย่อมเป็นสิ่งที่มีความหมายมาก

กรณีโดนัลด์ ทรัมป์ แม้ว่าจะชนะการเลือกตั้งมา แต่ popular vote สู้ฮิลลารี คลินตัน ไม่ได้ นั่นจึงทำให้เกิดข้อถกเถียงขึ้นมา โดยเฉพาะเรื่องสุขภาพ ชัดเจนว่าแม้ว่าจะออกเป็นกฎหมายแล้ว แต่เมื่อเปลี่ยนผู้นำทางการเมืองก็มีโอกาสกลายเป็นอีกเรื่องไปได้

ฉะนั้น เรื่องนี้ต้องอาศัยความต่อเนื่องและอาศัยกลไกภาคประชาชนเป็นหลักในการสร้างความยั่งยืน เฉกเช่นที่ทรัมป์ชนะการเลือกตั้งมา แต่ก็ยังไม่สามารถไปล้มล้างระบบได้ ดังนั้นความเข้าใจของประชาชนจึงเป็นเรื่องสำคัญมากๆ