นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ปฏิรูปไปลงเหว

หลังจากโยนหินถามทางมาเป็นระยะๆ เรื่องการปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ในที่สุด ก็มีข่าวออกมาว่า “คลังลั่น เริ่มใช้ปีหน้า เปลี่ยนให้บริษัทประกันบริหารค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ ยันไม่กระทบสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” (โพสต์ทูเดย์ หน้า A1จันทร์ 26 ก.ย. 59) โดยเหตุผลสำคัญก็เพื่อจำกัดเพดานวงเงินก้อนนี้ไว้ที่ 6 หมื่นล้าน หลังจากพบว่าค่าใช้จ่ายรายการนี้บานปลายถึง 6.46 หมื่นล้านบาท เมื่อนับถึงเดือนสิงหาคม 2559 และคาดว่าถึงสิ้นปีจะทะลุถึง 6.8 หมื่นล้านบาท

ตามข่าว นายมนัส แจ่มเวหา อธิบดีกรมบัญชีกลาง ผู้รับผิดชอบเรื่องนี้ให้เหตุผลว่า “การให้บริษัทประกันเข้ามาบริหารค่ารักษาพยาบาลข้าราชการแทนกรมบัญชีกลาง เพื่อให้การใช้งบประมาณในส่วนนี้มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น เพราะบริษัทประกันสามารถตรวจสอบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลได้จริง”

ในข่าวยังระบุว่า “พล.ต.สรรเสริญ แก้วกำเนิด โฆษกประจำสำนักนายกรัฐมนตรี เปิดเผยว่า พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรีอยากให้สังคมเปิดใจกว้าง ร่วมกันพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย มากกว่าจะวิพากษ์วิจารณ์ หลายประเทศก็ใช้ระบบนี้เข้ามาดูแลสวัสดิการข้าราชการ ทำให้เกิดความโปร่งใส ป้องกันการใช้สิทธิ์ซ้ำซ้อน การเวียนใช้สิทธิ์ หรือการเบิกยาเกินควร”

ข่าวนี้ อยากให้ข้าราชการและครอบครัวตัดเก็บไว้ เพราะอาจต้องใช้เป็นหลักฐานในการฟ้องร้องต่อศาลในอนาคต เนื่องจากที่อธิบดีกรมบัญชีกลาง “ยันไม่กระทบสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” นั้น ผิดแน่นอน กระทบแน่นอน กระทบรุนแรงด้วย และที่อ้างว่าจะทำให้ “ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น” ก็จะกลับตรงกันข้าม

ขอให้ดูกรณี พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 เป็นตัวอย่างรูปธรรมชัดๆ ในประเทศไทยเอง ไม่ต้องไปดูจากต่างประเทศ ซึ่งมีสถานการณ์และบริบทแตกต่างจากประเทศไทยหลายแง่หลายมุม

พ.ร.บ. ดังกล่าวบังคับเก็บเบี้ยประกันภัยจากรถของเอกชนทุกคันในประเทศไทย แต่ให้บริษัทประกันภัยเอกชนเป็นผู้เข้ามาบริหารค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลผู้ประสบภัยจากรถ ผลปรากฏว่า บริษัทเอกชนฟาดกำไรไปมากมาย จาก “ค่าบริหารจัดการ” โดยอาจสูงถึงราว 45% ทำให้เกิดผู้เดือดร้อนถึง 3 กลุ่ม คือ

1) ประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุรถ ซึ่งจะได้รับความคุ้มครองอย่างสูงแค่ตามเพดานวงเงินเท่านั้น ที่เกินจากนั้นถ้าไม่มีประกันเสริมก็ต้องจ่ายเอง หรือเรียกร้องเอาจากคู่กรณีหรือจากสิทธิอื่น 

2) บริษัทประกันมีการกำหนดเงื่อนไขการจ่าย  สร้างความยุ่งยากในการเบิกจ่าย ทำให้หลายกรณีโรงพยาบาลต้องเรียกเก็บจากกองทุนอื่น ได้แก่ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม บัตรทอง หรืออื่นๆ 

3) ส่วนที่ “ผ่าน” เงื่อนไขต่างๆ  โรงพยาบาลจะต้องมีภาระและความยุ่งยากในการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันซึ่ง “เขี้ยว” เป็นส่วนมาก

ลองเปรียบเทียบกับกองทุนอื่นๆ เช่น ประกันสังคมซึ่งเรียกเก็บจากผู้ประกันตนเพียง 1.5% ของค่าจ้างโดยมีเพดานกำกับไว้ บวกเงินสมทบจากนายจ้างและรัฐบาล ประกันสังคมนำเงินส่วนนี้มาใช้เป็นค่ารักษาพยาบาล 0.8% จาก 1.5% ซึ่งสมทบจาก 3 ฝ่าย แต่เพราะบริหารโดยรัฐ (สำนักงานประกันสังคม) และโดยระบบเหมาจ่าย ซึ่งสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี ทำให้เงินส่วนนี้ยังเหลืออยู่ราวแสนล้านบาท ทั้งๆ ที่รัฐบาลขาดจ่ายสมทบตามวงเงินในบางช่วงบางปี และการบริหารของประกันสังคมยังมีประสิทธิภาพไม่ดีนัก ขณะที่กำไรตาม พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถเข้ากระเป๋าบริษัทประกันภัยไปทั้งหมด

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บริหารเงินแสนกว่าล้านบาทต่อปี มีรายจ่ายเพื่อการบริหารต่ำกว่า 1% แต่มีประสิทธิภาพสูงในการควบคุมรายจ่าย รายจ่ายต่อหัวต่ำกว่าสวัสดิการข้าราชการกว่า 4 เท่า

สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการปีนี้ 6.8 หมื่นล้านบาท กรมบัญชีกลางซึ่งรับผิดชอบงานนี้ลงทุนด้านบริหารจัดการน้อยมาก หรือความจริงแล้วไม่มีค่าบริหาร เนื่องจากใช้ข้าราชการของกรมบัญชีกลางซึ่งเงินเดือนค่าจ้างอยู่ในระบบปกติของ กรมฯ อยู่แล้ว มีเฉพาะค่าจัดจ้างหน่วยงานอื่นเพื่อบริหารการจ่ายกรณีผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในบางส่วน เงินแทบทั้งหมดจึงเป็นประโยชน์ค่อนข้างเต็มเม็ดเต็มหน่วย แก่ 2 กลุ่ม คือ  (1) ข้าราชการและครอบครัว (2) โรงพยาบาลผู้ให้บริการ ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐบาลแทบทั้งสิ้น นอกจากกรณีฉุกเฉินสามารถเข้า รพ.เอกชนได้ ถ้าให้บริษัทประกันเข้ามาบริหาร แน่นอนว่า “ค่าบริหารจัดการ” จะต้องสูงขึ้นลิบลิ่ว อาจสูงพอๆ กับกรณี พ.ร.บ. ผู้ประสบภัยจากรถซึ่งอาจสูงถึง 45% เม็ดเงินที่จะเหลือเป็น “สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว” จะเหลือเท่าไรกัน

ที่อธิบดีกรมบัญชีกลางบอกว่าประสิทธิภาพจะเพิ่มขึ้น จึงตรงกันข้ามแน่นอน

ผู้ที่จะเดือดร้อนอย่างแน่นอนคือข้าราชการและครอบครัวที่มีสิทธิ และโรงพยาบาลผู้ให้บริการ เพราะเงิน 6.8 หมื่นล้านจะถูกตัดเป็นค่าบริหารจัดการของบริษัทประกันจำนวนมากมาย

แน่นอนว่า “ค่าบริหารจัดการ” จะแบ่งเป็น 2 ส่วนใหญ่ๆ คือ “ค่าบริหารจัดการ” จริงๆ กับ “กำไร” ซึ่งปรัชญาของธุรกิจคือ “กำไรสูงสุด” และค่าบริหารจัดการส่วนสำคัญคือ ค่าใช้จ่ายในการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ ซึ่งยิ่งใช้มากเท่าไร ก็จะทำให้เกิดความขลุกขลักในการเบิกจ่ายมากเท่านั้น เกิดความเดือดร้อนแก่ทั้งข้าราชการที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และโรงพยาบาลภาครัฐจะประสบปัญหาได้รับเงินลดลงมากและล่าช้า โดยเฉพาะในกรณีเบิกตรง

กรมบัญชีกลางคงหวังว่าจะ “ลอยตัว” จากปัญหากระทบกระทั่งได้ เพราะเปลี่ยนให้ข้าราชการและครอบครัว และโรงพยาบาลไปเป็น “คู่กรณี” กับบริษัทประกันแทน

แต่ปัญหาใหญ่ที่สุดคือ เมื่อยอดเงินทั้งหมดถูกบีบจาก 6.8 หมื่นล้านบาท ลงเหลือเพียง 6 หมื่นล้าน และจาก 6 หมื่นล้าน ถูกตัดให้บริษัทประกันเป็น “ค่าบริหารจัดการ” อีกก้อนใหญ่ เงินอาจจะเหลือแค่ไม่เกิน 4 หมื่นล้านที่เป็น “สวัสดิการรักษาพยาบาล” ให้ข้าราชการและครอบครัวจริงๆ เงินที่เหลือจากการถูกบีบ ถูกตัด ถูกแบ่ง ไม่พอใช้แน่นอน ผู้ที่จะต้องรับกรรม คือ ข้าราชการและครอบครัวซึ่งจะต้องร่วมจ่าย(Copay) อีกมากมายอย่างแน่นอน ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลก็จะต้องแบกรับภาระขาดทุนอย่างมโหฬาร ข้าราชการบำนาญจะได้รับผลกระทบมากที่สุดเนื่องจากการเจ็บป่วยมากกว่า ถี่กว่า และแทบทั้งหมดไม่มีรายได้ประจำอื่นนอกจากเงินบำนาญ

นอกจากนี้ โรงพยาบาลเอกชนอาจจะมา “ขี่กระแส” ขอมีส่วนแบ่งตลาดจากโรงพยาบาลภาครัฐเพิ่มขึ้น ซึ่งจะต้องจับตาดูให้ดี

ที่อธิบดีกรมบัญชีกลาง “ยันไม่กระทบสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชและครอบครัว” จึงเป็นเท็จแน่ๆ

ที่โฆษกรัฐบาลบอกว่าท่านนายกฯ อยากให้สังคมเปิดใจกว้าง ร่วมกันพิจารณาข้อดีข้อเสียนั้น ต้องเริ่มต้นที่ราชการเจ้าของเรื่องต้องเปิดใจกว้างก่อน เพราะที่ผ่านมา เรื่องนี้ทำกันในวงแคบๆ ทั้งๆ ที่เป็นเรื่องใหญ่ กระทบกับระบบและผู้คนจำนวนมาก จึงต้องเปิดเผยข้อมูลต่อสาธารณะอย่างเพียงพอ และเปิดให้ผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะผู้ที่มีความรู้ความเข้าใจและมีประสบการณ์ มาช่วยกันคิดช่วยกันทำ ไม่เช่นนั้นก็ไม่มีทางจะหาทางออกที่ดีได้ ถ้าใช้วิธีลับๆ ล่อๆ อย่างที่แล้วมา

กรมบัญชีกลางมีหน้าที่ต้องจัดประชาพิจารณ์ รับฟังความคิดเห็นโดยเฉพาะจากข้าราชการประจำ และข้าราชการบำนาญซึ่งเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญที่สุด และสถานพยาบาลของรัฐซึ่งเป็นผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียรองลงมา

คำถามใหญ่ง่ายๆ ในเรื่องนี้ คือ

(1) บริษัทประกันจะคิดค่าบริหารจัดการเท่าไร วิธีการจ่ายโรงพยาบาลจะเป็นรูปแบบใด อัตราเท่าไร ใช้เวลาในการตรวจสอบกี่วัน ก่อนจะจ่ายเงินให้โรงพยาบาล

(2) ข้าราชการและครอบครัวจะต้องร่วมจ่ายมากน้อยเพียงไร และอย่างไร

และ (3) เงินจะหายไปจากระบบโรงพยาบาลภาครัฐ ทั่วประเทศเท่าไร จะกระทบสภาพคล่องหรือทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนมากน้อยแค่ไหน ถ้าตอบคำถามเหล่านี้ไม่ได้ หรือได้ไม่ดี งานปฏิรูป “แบบเตะหมูเข้าปากหมา” ครั้งนี้ จะเป็นการปฏิรูปลงเหวอย่างแน่นอน

ผู้เขียน : นพ.วิชัย โชควิวัฒน