ถอดบทเรียน PD Nurse บริหารน้ำยาล้างไตอย่างไรไม่ให้เหลือค้าง

เมื่อวันที่ 5-6 ม.ค. 2560 ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มีการจัดประชุม "การพัฒนาเครือข่ายการบริหารจัดการระบบน้ำยาล้างไตทางช่องท้องแบบครบวงจร กรณีผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560" ซึ่งได้มีการนำเสนอรูปแบบการบริหารจัดการน้ำยาล้างไตของ PD Nurse จากโรงพยาบาลต่างๆ เพื่อแลกเปลี่ยนวิธีการบริหารสต๊อก การจัดส่งน้ำยาอย่างมีประสิทธิภาพ ลดจำนวนน้ำยาเหลือค้างที่บ้านผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยได้รับการการบริการที่ดียิ่งขึ้น

น.ส.วิไลวรรณ แสนโฮม จาก รพ.ขอนแก่น กล่าวถึงรูปแบบการบริหารน้ำยาล้างไตของโรงพยาบาลว่า ขั้นตอนจะเริ่มตั้งแต่กระบวนการเทรนนิ่งผู้ป่วยว่าน้ำยามีลักษณะอย่างไร ดูวันหมดอายุอย่างไร ถ้าใครอ่านภาษาอังกฤษออกก็จะบอกวิธีดู Lot ด้วย โดยจะมีข้อตกลงกับผู้ป่วยด้วยว่าเมื่อไปรษณีย์นำส่งน้ำยาที่บ้านแล้ว ให้โทรบอก PD Nurse ทันที

"เรามีข้อตกลงกันว่าเดือนที่ 1 ถ้าไม่แจ้ง เราก็ยังจะเบิกน้ำยาส่งให้ แต่เดือนที่ 2 ถ้าส่งไปแล้วยังไม่โทรมาแจ้งอีก พอถึงเดือนที่ 3 เราจะให้มารับที่โรงพยาบาล เพราะเราจะบอกว่าในระหว่างที่คุณไม่ติดต่อเราเลยนั้นมี 2 กรณีคือ 1.เสียชีวิต 2.มีน้ำยาใช้ ที่ทำแบบนี้เพื่อให้คนไข้ใส่ใจว่าน้ำยามีคุณค่ามากแค่ไหน เราบอกเลยว่าถุงละ 200 บาท ต้องคำนึงว่าใช้เงินประเทศชาติ ต้องทำความเข้าใจกับคนไข้ตั้งแต่แรก ได้น้ำยามาถึงปุ๊ปให้โทรแจ้งว่าน้ำยาที่บ้านเหลือเท่าไหร่ รับมาใหม่อีกเท่าไหร่ ไม่มีวันหยุดราชการ พยาบาลจะถือโทรศัพท์ไว้ตลอด" น.ส.วิไลวรรณ กล่าว

น.ส.วิไลวรรณ กล่าวอีกว่า การให้ผู้ป่วยโทรแจ้งนั้นจะทำให้โรงพยาบาลมีข้อมูลการเบิก และจะได้นำไปตรวจสอบว่าจำนวนที่มีจริงตรงกับข้อมูลที่คีย์ลงในระบบหรือไม่ ถ้าตัวเลขไม่ตรงกัน จะดูว่าไม่ตรงเพราะเหตุใด แล้วทำ CCR ต่อไป ถ้ามีระบบแบบนี้ คำว่าน้ำยาหมดอายุจะไม่มี น้ำยาจะหมุนเวียนตลอด เงินประเทศชาติจะไม่สูญหายไป

"ล่าสุดเดือน พ.ย. 2559 ที่ผ่านมา เบิกน้ำยาไป 80 ถุง แต่คนไข้มีเหลืออยู่ที่บ้าน 280 ถุง ถือว่าเหลือเยอะมาก ก็โทรเช็คกับคนไข้ พบว่าเขารับน้ำยาจากคนไข้ที่เสียชีวิต พอเดือนถัดมาเราก็ไม่เบิกให้ เพราะคำนวณแล้วเหลือพอใช้ได้ 2 เดือน นี่คือระบบตรวจสอบของเรา เพื่อให้คนไข้ได้น้ำยาและไม่มีน้ำยาเหลือค้างเยอะเกินไป ส่วนยา EPO เราเป็นคนคีย์เบิก จากนั้นยามาที่เภสัช เภสัชจะนำเข้าระบบสต๊อก และแจ้งเรามาว่ามียามาแล้ว เราก็เอามาเข้าระบบของเรา ตรวจเช็คจำนวนคงเหลือกับที่มาใหม่ว่าเป็นเท่าไหร่ และตรวจสอบกลับไปที่เภสัชว่ามีจำนวนตรงกันหรือไม่ สอบทานกันทุกเดือน เวลาเบิกยาจากเภสัชก็เบิกจ่ายตามระบบของโรงพยาบาล เวลาคนไข้ follow up ก็ต้องเบิกผ่านห้องยามาให้ ประวัติคนไข้จะไปขึ้นที่เภสัชว่าคนไข้รับยาไปเท่าไหร่" น.ส.วิไลวรรณ กล่าว

ด้าน นางอภิญญา เวชประดิษฐ์ จาก รพ.อุดรธานี กล่าวว่า บริบทของ รพ.อุดรธานี คือมีพยาบาลที่ดูแลเรื่องผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเพียง 2-3 คน แต่ต้องดูแลผู้ป่วย 600 คน ด้วยความที่อัตรากำลังน้อย จึงต้องแสวงหาความร่วมมือจากเครือข่าย ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ 1.กลุ่มสหสาขาวิชาชีพอื่นในโรงพยาบาล เช่น เภสัชกร หรือผู้ที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย และ 2.เครือข่ายโรงพยาบาลชุมชน ที่จะช่วยติดตามดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ คอยแก้ปัญหาเบื้องต้น และส่งข้อมูลมาที่ รพ.อุดรธานี เพื่อจัดการขั้นสูงขึ้น

ทั้งนี้ เมื่อสร้างเครือข่ายเสร็จ ในส่วนของการบริหารจัดการน้ำยา จะจัดระบบให้สามารถตรวจสอบได้ คือต้องเอาเข้าระบบคลังของโรงพยาบาลโดยให้เภสัชกรช่วยดูแลการเบิกจ่าย คนไข้ก็ต้องลงทะเบียนในใบสั่งยา ลงใน OPD card เสร็จแล้วคีย์เข้าระบบคอมพิวเตอร์ แล้วค่อยไปรับน้ำยา ซึ่งระบบคอมพิวเตอร์จะเชื่อมต่อมาที่โต๊ะทำงานของ PD Nurse เพื่อเช็คได้เรียลไทม์ว่าสต๊อกมีเท่าใด ส่วนการจัดการน้ำยาที่บ้านผู้ป่วย จะเทรนให้ผู้ป่วยตรวจสอบและจดข้อมูลมาให้ PD Nurse เมื่อมา Follow up ตัวเลขที่ผู้ป่วยจดมาให้นี้จะบันทึกและนำไปเปรียบเทียบกับตัวเลขของไปรษณีย์อีกครั้ง

"ความแตกต่างของเรากับที่อื่นคือบางโรงพยาบาลจะเก็บน้ำยาไว้ที่หน่วยเอง จัดการจ่ายเอง แต่เราจะเอาผ่านระบบคลัง มีเภสัชกรช่วยบริหารและดูแลรักษา แล้วก็เบิกจ่ายจริงตามระบบ มีคำสั่งแพทย์ชัดเจน" นางอภิญญา กล่าว

ด้านนางกชณากาญ ดวงมาตย์พล จาก รพ.มหาสารคาม กล่าวว่า ในส่วนของยา โรงพยาบาลจะให้เภสัชกรจะดูสต๊อกให้โดยจัดเก็บตามมาตรฐานองต์การเภสัชกรรม เภสัชกรช่วยควบคุมการจ่ายยาหลังจากแพทย์สั่งยา ซึ่งจะจ่ายเพียง 1 เดือน แม้ว่าแพทย์จะสั่งจ่ายกี่เดือนก็ตาม สาเหตุที่ทำเช่นนี้้เพราะเคยเจอปัญหาว่าเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ยาที่ได้คืนมามักจะหมดอายุและต้องทิ้งไป

"ทุกอย่างจะดำเนินการที่เภสัชกร และเภสัชจะส่งข้อมูลการตรวจสอบยาประจำเดือนให้เราว่าเดือนนี้สต๊อกจริงมีเท่าไหร่ ใช้ไปเท่าไหร่ บริจาคเท่าไหร่ คำว่าบริจาคคือยาในส่วนที่คนไข้เสียชีวิต เขาก็จะส่งคืนมา แล้วเภสัชกรจะตีเป็นยาบริจาค" นางกชณากาญ กล่าว

ขณะที่ในส่วนของน้ำยาล้างไต รพ.มหาสารคามกำหนดว่าจะคีย์ข้อมูลทุกวันที่ 20 และรับน้ำยาในสัปดาห์ที่ 2 ของเดือน คนไข้จะต้องโทรแจ้งเจ้าหน้าที่คอมพิวเตอร์ของแผนก CAPD ว่ามีน้ำยาเหลือที่บ้านจำนวนเท่าใด โดยแบ่งเป็นกลุ่มแรก 50% โทรในวันที่ 19 และกลุ่มที่ 2 อีก 50% โทรในวันที่ 20 ซึ่งวิธีนี้เจ้าหน้าที่จะทราบทันทีว่าใครมีน้ำยาเหลือเท่าใด และใครไม่โทรแจ้งบ้าง โดยมีข้อตกลงกันว่าคนที่ไม่โทรแจ้งจะถูกปรับครั้งละ 20 บาท ซึ่งเงินค่าปรับนี้จะสมทบเข้ากองทุน เพื่อนำไปช่วยเหลือผู้ป่วยที่ไม่มีความพร้อมในเรื่องสถานที่จัดเก็บน้ำยาต่อไป

"เรื่อง Initial stock เรา Flow ได้ดีไม่มีปัญหาน้ำยาตกค้าง แต่ก็มีข้อมูลเด้งคืนเหมือนกัน เช่น อยู่ดีๆ มีน้ำยาค้างที่บ้านผู้ป่วย 500 ถุงบ้าง 300 ถุงบ้าง ซึ่งก็จะติดตามเยี่ยมบ้านทันที พบว่าในกรณีที่มีค้าง 500 ถุง ก็เพราะคนไข้ไม่ทำลายลังใส่ถุง เอาไปกองๆ ก็เลยถูกนับเป็น 500 ถุง เป็นต้น นอกจากนี้ ในส่วนของการส่งน้ำยา กรณีคนไข้เสียชีวิต น้ำยาจะกลายเป็นส่วนเกินของบ้าน เขาก็โทรตามเราว่าเมื่อไหร่จะไปรับ ผ่านไป 1 เดือนถึงรับกลับมาได้ ก็ฝากไปรษณีย์ไปรับให้เร็วขึ้นด้วย" นางกชณากาญ กล่าว

ด้าน นางปราณี จันทรวงศ์กุล จาก รพ.สตูล กล่าวว่า โรงพยาบาลมีผู้ป่วยที่อาศัยในพื้นที่เกาะอยู่ 4 เกาะ จึงจะพบปัญหาในการขนส่ง เช่น การนำส่งน้ำยาในช่วงหลังเที่ยง อากาศจะร้อน การจัดส่งน้ำยาก็น่าจะมีวิธีการที่ดีกว่านี้ เพราะกล่องน้ำยาจะถูกวางในเรือและโดนแดด และเมื่อนำลงจากเรือก็ไปฝากไว้ที่ท่าเรือ ซึ่งน้ำยาก็ตากแดด ตากลม ตากฝนอีก บางครั้งข้ามวันข้ามคืนก็มี

นอกจากนี้ สิ่งที่พบอีกอย่างคือใบนำส่งน้ำยาล้างไต ยังเจอว่ามีเฉพาะลายเซ็นของผู้อนุมัติ ไม่มีลายเซ็นผู้ตรวจสอบสินค้า ผู้ส่งสินค้า  ส่วนผู้รับสินค้าก็ไม่ได้เซ็น ส่วนใหญ่จะไม่ได้รับการติดต่อประสานงานก่อนการส่งน้ำยา และได้รับน้ำยาไม่ตรงตามกำหนด ที่สำคัญคือผู้ป่วยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปรับน้ำยาจากท่าเรือไปถึงบ้านอีก

"ปัญหาเหล่านี้เราก็จัดเวทีคุยกันทั้งพยาบาล ไปรษณีย์ เอาท์ซอร์สของไปรษณีย์ และผู้ป่วย และตั้งแนวทางว่า 1.ระยะเวลาการขนส่ง ควรยืดหยุ่นไม่เกิน 5 วัน 2.พฤติกรรมบริการ อยากให้แต่งยูนิฟอร์มให้เรียบร้อย 3.ระยะเวลาการส่งที่เหมาะสม เนื่องจากสตูลมีผู้นับถือศาสนาอิสลามจำนวนมาก ช่วง 1 ทุ่มก็จะมีพิธีกรรมทางศาสนา ดังนั้นระยะเวลาส่งก็ไม่ควรเกิน 18.00 น. 4.สมรรถนะของทีมขนส่ง 5.ใบนำส่ง ระหว่างผู้ส่งผู้รับต้องนับถุงน้ำยาแล้วเซ็นพร้อมกัน 6.กรณีติดต่อผู้ป่วยหรือญาติไม่ได้ ให้ติดต่อ PD Nurse หรือฝากไว้ที่ รพ.สต.ใกล้บ้าน 7.การส่งน้ำยา ถ้าผู้ป่วยอยู่เกาะเดียวกัน ขอให้ส่งในวันและเวลาเดียวกัน เพื่อประหยัดต้นทุนการส่ง 8.การสร้างเครือข่าย จะต้องมีการจัดเวทีสานสัมพันธ์การดูแลผู้ป่วยล้างไต ทาง PD Nurse ก็มองว่าทีมโรงพยาบาลอย่างเดียวคงไม่พอ อาจจะเป็น รพ.สต.ในพื้นที่ อบต. และ อสม.ช่วยเราในการติดตามเยี่ยมบ้าน" นางปราณี กล่าว