‘ให้ประกันเอกชนดูค่ารักษาข้าราชการ’ ถามให้คิด ดีกว่าตามแก้ภายหลัง

ถามไว้ให้คิดกันก่อน... ดีกว่าตามแก้ภายหลัง : ว่าด้วยกรณีการให้สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ บริหารผ่านการประกันสุขภาพภาคเอกชน

ผมได้อ่านข่าวเกี่ยวกับแนวคิดของกระทรวงการคลังที่จะให้ใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชน เข้ามาบริหารสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการแทนระบบที่ดำเนินการอยู่เดิม และได้พยายามติดตามความคืบหน้ามาระยะหนึ่ง จนกระทั่งได้ทราบว่าข่าวผ่านทางสื่อต่างๆ ว่ากระทรวงการคลังได้มีการหารือกับผู้บริหารสมาคมประกันวินาศภัย และสมาคมประกันชีวิต มีมติเห็นชอบในหลักการ และจะเสนอคณะรัฐมนตรีเห็นชอบให้บริษัทประกันเข้ามาบริหารในปีงบประมาณ 2561

ทำให้เกิดข้อวิตกกังวลเป็นอย่างยิ่งว่า ได้มีการศึกษาแนวทางดังกล่าวกันมาอย่างรอบคอบแล้วหรือไม่อย่างไร

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

การให้บริษัทประกันภาคเอกชนเข้ามารับเอาระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการไปบริหารจัดการ ในรูปแบบการทำประกันสุขภาพกับภาคเอกชนเป็นแนวคิดนอกกรอบที่น่าสนใจ แต่จากประสบการณ์ในฐานะที่เคยทำวิจัยและงานวิชาการรูปแบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพภาคเอกชน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและคุณภาพของระบบบริการสุขภาพในแง่มุมต่างๆ มากว่า 18 ปี การเคยเป็นผู้บริหารของโรงพยาบาล เป็นแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย และเป็นข้าราชการบำนาญที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลอยู่ด้วย อีกทั้งยังเป็นอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการคลังสุขภาพและหลักประกันสุขภาพอยู่ในขณะนี้ 

ผมคิดว่ามีคำถามจำนวนหนึ่งที่สำคัญอย่างยิ่งที่เห็นว่าควรได้รับคำตอบที่ชัดเจนว่าจะมีแนวทางการบริหารจัดการอย่างไรก่อนดำเนินการ เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาใหญ่ที่ต้องไปตามแก้ หรือเป็นปัญหาที่หนักหนาไปกว่าปัญหาเดิมที่เป็นอยู่

สิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและครอบครัวตามรูปแบบที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ในมุมของความคุ้มครองด้านค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล เป็นแบบ “Open-ended” สำหรับข้าราชการและครอบครัวผู้ใช้สิทธิพ่วงแต่ละคน หลักการไม่รอนสิทธิเดิมหรือให้สิทธิที่ดีขึ้นจึงหมายถึงการธำรงรักษาความคุ้มครองดังกล่าวนี้ไว้ ทว่าหลักการนี้ ไม่เคยปรากฏอยู่ในการทำประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งรูปแบบของกรมธรรม์ทั้งหมดจะมีการกำหนดเพดานสิทธิประโยชน์หรือความคุ้มครองต่อปีไว้ 

ประกันสุขภาพภาคเอกชนในปัจจุบันเป็นการประกันภัยที่เป็นการบริหารความเสี่ยงแบบปีต่อปี ทำอย่างไรจะไม่ให้เกิดการชะลอการให้ดูแลรักษาที่มีราคาแพงไปไว้เป็นค่าใช้จ่ายในปีต่อไป หรือนำค่าใช้จ่ายที่ไม่ประสบผลในการบริหาร มาต่อรองปรับขึ้นวงเงินงบประมาณหรือเบี้ยประกันในปีต่อๆ ไป

นอกจากนี้รูปแบบการประกันสุขภาพภาคเอกชนยังมีข้อจำกัดในการจัดการความเสี่ยงในระยะยาวตามช่วงชีวิตของผู้เอาประกัน เนื่องจากผู้รับประกันมีแรงจูงใจที่จะให้ความสำคัญต่อการควบคุมค่าใช้จ่ายในปีนั้นๆ (ที่อยู่ในกรอบความคุ้มครองของกรมธรรม์) มากกว่าการลงทุนหรือใช้จ่ายเพื่อป้องกันความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายของการรักษาพยาบาลในระยะยาว ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของการดูแลสุขภาพที่ต่างไปจากการประกันภัยในด้านอื่นๆ

การดูแลสุขภาพของประชาชนในระยะยาวเพื่อสุขภาพและประสิทธิภาพของการบริหารค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เกี่ยวข้อง ควรเป็นเป้าประสงค์ที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ

การให้ภาคเอกชนเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐ ซึ่งหมายถึงระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ อาจกลายเป็นข้อจำกัดอย่างสำคัญในการวางมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบบริการสุขภาพในภาพรวม เพราะบริษัทประกันภัยเอกชนอาจไม่สามารถกำหนดราคาและชดเชยค่าใช้จ่ายในการให้บริการรักษาพยาบาลในอัตราที่ต่ำกว่าต้นทุนดังเช่นที่กรมบัญชีกลางทำอยู่ได้ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หากเงื่อนไขระหว่างกระทรวงการคลังและบริษัทประกันสุขภาพเอื้อให้ประกันสุขภาพสามารถกำหนดอัตราจ่ายชดเชยเช่นนั้นได้ และ/หรือบังคับให้สถานพยาบาลต้องยอมรับ ก็อาจถูกร้องเรียนหรือฟ้องร้องได้ว่าเป็นการทำสัญญาที่เอื้อต่อการทำกำไรของภาคเอกชนในขณะที่ให้สถานพยาบาลของรัฐเป็นผู้แบกภาระขาดทุน การเปลี่ยนแปลงกลไกการจ่ายเงินในรูปแบบอื่นๆ เพื่อให้เกิดแรงจูงใจภายใต้บริบททางกฎหมายและเงื่อนไขที่กระทรวงการคลังวางไว้ ก็อาจเป็นจริงได้ยากเช่นกัน หากไม่เปลี่ยนแปลงเปลี่ยนแปลงสิทธิประโยชน์ หรือทางเลือกในการใช้บริการที่ข้าราชการและครอบครัวเคยได้รับ

แนวทางที่สำคัญที่บริษัทประกันสุขภาพจะสามารถนำมาใช้ในการควบคุมค่าใช้จ่าย โดยไม่รอนสิทธิการใช้บริการ จึงต้องอาศัยวิธีการทบทวนบริหารการใช้ทรัพยากรหรือการใช้บริการสุขภาพ (Utilization review and management) เป็นสำคัญ   การดำเนินการดังกล่าวในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่เช่นนี้ ต้องการระบบสารสนเทศที่ต้องได้รับการเตรียมความพร้อมมาอย่างดี และต้องการบุคลากรที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญเพียงพอในการพิจารณา ซึ่งด้วยขนาดของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลที่มีจำนวนผู้มีสิทธิและการใช้บริการต่อปีเป็นจำนวนมหาศาลโดยเฉพาะในกรณีการใช้บริการผู้ป่วยนอกที่เป็นความท้าทายในการบริหารจัดการในปัจจุบัน ดังนั้นการดำเนินการคงต้องการศักยภาพเชิงระบบในทั้ง 2 ด้านนี้เป็นอย่างมาก ทั้งนี้ด้วยข้อจำกัดของจำนวนผู้ประกอบวิชาชีพทางสุขภาพที่มีอยู่ในปัจจุบัน ทำให้มั่นใจได้ยากว่าบริษัทประกันสุขภาพจะสามารถเตรียมความพร้อมได้ภายในเวลาไม่ถึง 1 ปี

ยังไม่มีข้อมูลที่ชี้ให้เห็นแนวทางที่จะเป็นหลักประกันหรือข้อกำหนดที่มีต่อบริษัทประกันที่จะรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลไปดูแลว่า สถานพยาบาลของรัฐที่ให้การดูแลรักษาพยาบาลแก่ข้าราชการและครอบครัวอย่างถูกต้องและเหมาะสมจะไม่ได้รับผลกระทบทางการเงินหรือภาระในการจัดการเกินสมควร หากบริษัทประกันจะกำหนดความต้องการข้อมูลรวมถึงสารสนเทศต่างๆ มาใช้เป็นมาตรการกลั่นกรองหรือบริหารการใช้ทรัพยากร ใช้เป็นข้ออ้างในการทำให้เกิดขั้นตอนที่ยุ่งยากขึ้นเพื่อชะลอหรือปฏิเสธการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาล  

ซึ่งประเด็นนี้เป็นมักแนวทางที่โรงพยาบาลภาครัฐหลายแห่งเคยประสบปัญหากับประกันผู้ประสบภัยจากรถ (พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ) ที่ดำเนินการโดยภาคเอกชน ความล่าช้าของการได้รับเงินอาจซ้ำเติมสถานการณ์ทางการเงินในปัจจุบันของโรงพยาบาลภาครัฐจำนวนมากที่มีปัญหาด้านสภาพคล่องทางการเงิน หรือภาวะขาดทุนอยู่แล้ว

ยังไม่มีการกล่าวถึงการใช้ประโยชน์จากสารสนเทศที่เกิดจากการเข้าถึงข้อมูลผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการจำนวนมาก ว่าจะเป็นเช่นไร  มีข้อกำหนดอย่างไรต่อบริษัทเอกชนในการบริหารข้อมูล การไม่นำข้อมูลผู้มีสิทธิไปใช้เพื่อประโยชน์ในธุรกิจในการแสวงหาผลกำไรในด้านอื่นๆ ตลอดจนผลกระทบต่อการบูรณาการฐานข้อมูลรวมกับฐานข้อมูลจากระบบหลักประกันสุขภาพอื่นๆ เพื่อใช้การบริหารจัดการระบบสุขภาพรวมถึงการพัฒนานโยบายสุขภาพต่างๆ ของประเทศในภาพรวม

ยิ่งไปกว่านั้น ที่ผ่านมายังไม่ปรากฏข้อมูลหรือหลักฐานใดๆ ทั้งในแนวคิด รูปแบบการจัดการที่สามารถทำให้เห็นผลได้ รวมถึงผลการดำเนินการที่ผ่านมาของประกันสุขภาพภาคเอกชนที่สามารถแสดงให้เห็นได้ว่าบริษัทประกันภาคเอกชน โดยเฉพาะในประเทศไทย จะสามารถบริหารประกันสุขภาพได้ดีกว่าที่หน่วยงานภาครัฐได้เคยดำเนินการกันอยู่   

ทั้งนี้ “ดีกว่า” ในที่นี้หมายถึง สัดส่วนของต้นทุนการบริหารจัดการที่ต่ำกว่า การใช้จ่ายต่อรายที่ประหยัดกว่า โดยสามารถรักษาการเข้าถึงบริการและคุณภาพของการดูแลที่ได้รับสำหรับผู้มีสิทธิไว้ และไม่เกิดผลกระทบที่ไม่เป็นธรรมกับสถานพยาบาลของรัฐที่มีหน้าที่ต้องดูแลประชาชนทุกหมู่เหล่า   ผมยังไม่พบว่ามีประสบการณ์ในต่างประเทศประเทศใดที่พึ่งพิงประกันสุขภาพภาคเอกชนเป็นหลักในการดำเนินการหลักประกันสุขภาพแก่ประชาชน จะประสบความสำเร็จในการควบคุมค่าใช้จ่ายหรือทำให้เกิดการประหยัดที่คุ้มค่าได้ รวมถึงมีต้นทุนการบริหารจัดการต่ำกว่าการใช้หน่วยงานภาครัฐ   

การใช้ภาคเอกชนด้วยความหวังให้เกิดประสิทธิภาพ ต้องพิจารณาด้วยว่าที่มาของประสิทธิภาพ (ความประหยัด) นั้นจะมาจากที่ใด ในสัดส่วนเท่าใด เพราะการให้ภาคเอกชนเป็นผู้ดำเนินการ จะมีภาระต้นทุนในการบริหารจัดการ การประกันภัยต่อ ภาษีที่เอกชนเองต้องชำระแก่รัฐและสัดส่วนของวงเงินที่คาดหวังไว้ว่าจะเป็นกำไร (รวมกันแล้วอาจมากกว่าร้อยละ 10 ของวงเงิน) หากทางเลือกที่จะให้ภาคเอกชนเข้ามาดำเนินการนั้นคุ้มค่ากว่าเพราะจะลดส่วนที่ถูกระบุว่าเป็น “ความรั่วไหล” ได้ ก็คงต้องพอจะประเมินได้ว่า “ความรั่วไหล” นั้นเป็นมูลค่าเท่าใด ซึ่งต้องมากกว่าวงเงินที่เป็นต้นทุนและกำไรของภาคเอกชน

ดังนั้น การจำกัดวงเงินงบประมาณประกันสุขภาพให้อยู่ในกรอบ 70,000 ล้านบาท ภายใต้เงื่อนไขและประเด็นที่กล่าวไว้ข้างต้น จึงเป็นความท้าทายอย่างยิ่งสำหรับประกันสุขภาพภาคเอกชนว่าจะสามารถดำเนินการได้หรือไม่  และเป็นความรับผิดชอบอย่างสำคัญยิ่งของกระทรวงการคลังและรัฐบาล ที่จะพิจารณาข้อเสนอภายใต้วงเงินดังกล่าวอย่างรอบคอบว่าจะสามารถปฏิบัติได้จริง ไม่ใช่เพียงคิดว่าทำได้เพราะดูดีมีหลักการ หรือเพื่อตัดภาระไปให้กับภาคเอกชนรับความเสี่ยง จนสุดท้ายทำไม่สำเร็จ เกิดผลกระทบเป็นวงกว้างกับข้าราชการและครอบครัวผู้ใช้สิทธิและกับสถานพยาบาลของรัฐที่ไม่ได้รับการชดเชยค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม ในเวลาอันสมควร  จนกระทรวงการคลังต้องรับกลับมาดำเนินการเอง เกิดปัญหาขึ้นอีกระหว่างรอยต่อของการบริหารจัดการ    

ทั้งนี้ การปรับเปลี่ยนรูปแบบข้อเสนอที่อาจมีในอนาคตจากการรับประกันสุขภาพไปเป็นแนวทางอื่นๆ เช่น รับจ้างบริหารจัดการ (Contract management) เพื่อให้งบประมาณอยู่ในวงเงินที่กำหนด ก็ยังคงจำเป็นอยู่เช่นเดิมที่ต้องหาคำตอบคำถามหลายๆ ประการข้างต้น ถ้าทำได้ก็ดีไป แต่ถ้าทำไม่ได้แล้วจะมีความรับผิดชอบเช่นใด ทำไมไม่เลือกใช้วิธีการถ่ายโอนให้หน่วยงานของรัฐที่มีอยู่เป็นผู้ดำเนินการ เป็นต้น

อนึ่ง ผมเรียบเรียงบทความนี้ ไม่ใช่เพื่อแสดงความคัดค้านต่อข้อเสนอของกระทรวงการคลัง แต่เห็นว่าการมีคำตอบที่เป็นรูปธรรมต่อประเด็นข้างต้นจะเป็นหนทางที่ทำให้มั่นใจว่าความริเริ่มดังกล่าวจะเกิดประโยชน์อย่างแท้จริงกับประเทศ เป็นประโยชน์อย่างรอบด้านกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้อง  และคาดหวังว่าจะได้รับการนำไปพิจารณาอย่างสร้างสรรค์ก่อนการตัดสินใจในระดับนโยบายและดำเนินการต่อไป

ผู้เขียน: รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ อาจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และ หัวหน้าศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (TRC-HS)