การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย สถานที่ (ตาย) นั้นสำคัญไฉน

เราเลือก “ที่ตาย” ได้หรือไม่ ? หากเรามีความปรารถนาจะเสียชีวิตที่ใด เมื่อวันที่เราใกล้จะเสียชีวิต เป็นไปได้หรือไม่ที่จะได้อยู่ที่นั่นจริง และความปรารถนานี้อาจเป็นความปรารถนาครั้งท้ายสุดในชีวิตของเรา ที่เราอาจจะอยากได้มากที่สุด ทว่ามันจะเป็นไปได้จริงหรือ

พญ.นิลวรรณ นิมมานวรวงศ์

จากประสบการณ์การทำงานในการดูแลผู้ป่วย palliative care ในภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี พบว่าหลายครั้งที่สถานที่ที่ผู้ป่วยหรือครอบครัวต้องการเสียชีวิตกับสถานที่ที่เสียชีวิตจริงต่างกัน บางครั้งผู้ป่วยต้องการเสียชีวิตที่บ้าน ดังเช่นที่พบในงานวิจัยหนึ่งในประเทศไต้หวัน ที่พบว่าผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตต้องการเสียชีวิตที่บ้านมีถึงประมาณร้อยละ 67(1) แต่แพทย์อาจต้องการให้ดูอาการต่อในโรงพยาบาล หรือบ้านอาจไม่พร้อมเป็นที่ดูแล ขาดผู้ดูแล และขาดแคลนยา รวมถึงอุปกรณ์ในการบริหารยา และอุปกรณ์ในการช่วยดูแล ผู้ป่วยจึงจำต้องอยู่ในโรงพยาบาลกระทั่งเสียชีวิต บางครั้งก็เป็นครอบครัวเองที่มีความกังวลในการให้การพยาบาลผู้ใกล้เสียชีวิตที่บ้าน จึงต้องการให้ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิตอยู่ในโรงพยาบาลตราบจนวาระสุดท้าย

ในทางกลับกัน หลายครั้งที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตที่ไม่มีความจำเป็นทางการพยาบาล และการดูแลรักษาทางการแพทย์มากนัก เนื่องจากเป็นระยะท้ายของโรค แต่ไม่พร้อมในการดูแลที่บ้าน ผู้ป่วยและครอบครัวมีความกลัวความกังวลในหลาย ๆ ด้าน แต่ในหลายโรงพยาบาลต้องการให้ผู้ป่วยกลับไปดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน เพื่อ “เคลียร์เตียง” ให้ผู้ป่วยอื่นได้รับการรักษา

แท้จริงแล้วการได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการถือเป็นงานสำคัญหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหลายประเทศ เช่น ประเทศออสเตรเลีย(2) และสหราชอาณาจักร(3) ถือว่าเป็นภารกิจสำคัญหนึ่งที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่ายควรเคารพความปรารถนานี้และปฏิบัติตามเท่าที่จะสามารถทำได้ เนื่องจากคำนึงว่าสิ่งนี้เป็นสิ่งที่กระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในระยะเวลาที่เหลืออยู่อย่างจำกัด รวมทั้งกระทบต่อความรู้สึกทั้งของผู้ใกล้เสียชีวิต และครอบครัวด้วย(3)

แม้ว่ามีความพยายามสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตในที่ที่ต้องการแล้ว แต่ยังพบว่าสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการจะเสียชีวิตกับสถานที่ที่เสียชีวิตจริงนั้นอาจไม่สอดคล้องกัน จากรายงานวิจัยพบว่า ร้อยละ 30 – 91(4) ของผู้ป่วยในหลายประเทศทั่วโลกได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ปรารถนา จะเห็นได้ว่าสถิติดังกล่าวมีความแตกต่างกันอย่างมาก

นอกจากนี้มีการศึกษาแบบ systematic review ที่สนับสนุนอีกว่า ผู้ป่วยที่ไม่ได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ตนต้องการมีสัดส่วนมากกว่า โดยมีความสำคัญทางนัยสำคัญทางสถิติ weighted risk ratio of 1.23 (95% CI 1.01 to 1.49, p=0.04)(5) 

ปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตในที่ที่ต้องการนั้นขึ้นกับปัจจัยหลายประการ อันได้แก่ ปัจจัยสนับสนุนจากแพทย์ และครอบครัว รวมถึงการสามารถเข้าถึง hospice หรือ สถานที่ดูแลผู้ป่วยในช่วงท้ายของชีวิตด้วย(4)

อีกสิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตและครอบครัวอาจมีสถานที่ที่ต้องการเสียชีวิตแตกต่างกัน และผู้ป่วยและครอบครัวอาจเปลี่ยนสถานที่ต้องการเสียชีวิตเมื่อเวลาผ่านไป การศึกษาในประเทศออสเตรเลียพบว่า การสอบถามสถานที่ต้องการเสียชีวิตในครั้งแรกส่วนใหญ่คือบ้าน เทียบกับการถามครั้งสุดท้ายก่อนผู้ป่วยเสียชีวิตจริงพบว่าสัดส่วนของความต้องการเสียชีวิตใน Hospice และโรงพยาบาลมากขึ้น (2) และพบว่าผู้ป่วยที่ต้องการเสียชีวิตที่บ้านได้เสียชีวิตจริงที่บ้านเพียงร้อยละ 37.5 ซึ่งแตกต่างกันอย่างมากเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ปรารถนาจะเสียชีวิตที่สถานพยาบาล (เช่น Hospice, สถานที่ดูแลผู้สูงอายุ และโรงพยาบาล) ได้เสียชีวิตตามที่ต้องการถึงร้อยละ 62.5 ถึง 76.9

สถานที่เสียชีวิตของประชากรโลกมีแนวโน้มเปลี่ยนไปจากเดิม ข้อมูลสถิติการเสียชีวิตที่บ้านลดลงจากเดิมอย่างมาก และมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตที่สถานพยาบาลมากขึ้น

จากการศึกษาในประเทศสหราชอาณาจักรพบว่าการเสียชีวิตที่บ้านลดลงเรื่อยใน 30 ปีที่ผ่านมาจาก ร้อยละ 31 เป็นร้อยละ 18 และมีแนวโน้มว่าในอนาคตอีก 30 ปีข้างหน้า จะมีผู้ป่วยเพียงร้อย 10 ที่เสียชีวิตที่บ้าน(6)

ส่วนในประเทศเบลเยี่ยมพบว่า การเสียชีวิตเกิดขึ้นในโรงพยาบาลหรือสถานที่ดูแลผู้ป่วยและผู้สูงอายุ ประมาณร้อยละ 73 ส่วนการเสียชีวิตที่บ้านมีพบเพียงร้อยละ 24 โดยผู้ที่เสียชีวิตที่อื่นนอกจากบ้านมักเป็นผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ใช่มะเร็ง การศึกษาน้อย และอยู่อาศัยเพียงลำพัง(7)

การทำให้ความปรารถนาของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นจริงในครั้งสุดท้ายเรื่องสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการเสียชีวิตยังเป็นเรื่องท้าทายมากในปัจจุบัน โดยเฉพาะสถานการณ์ในประเทศไทย เนื่องจากมีความจำกัดของสถานพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย โรงพยาบาลยังเป็นสถานที่หลักในการดูแลผู้ป่วย แต่เป้าหมายหลักของโรงพยาบาลคือ การรักษาให้หายโดยใช้อุปกรณ์และเทคโนโลยีต่าง ๆ ให้มากที่สุด ต่างจากเป้าหมายหลักของการดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตที่ต้องการให้เพียงไม่ทุกข์ทรมาน

Hospice และแนวความคิดในการจัดสถานที่เพื่อดูแลผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิตจึงเริ่มได้รับความสนใจและกำลังก่อกำเนิดขึ้น ซึ่งยังอาจไม่สำเร็จและพัฒนาไปทั่วประเทศได้ในระยะเวลาอันสั้น

ความปรารถนาในเรื่องสถานที่เสียชีวิตของผู้ป่วยเป็นสิ่งหนึ่งที่บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักถึงความสำคัญ ร่วมกับการขับเคลื่อนนโยบายการดูแลผู้ป่วย palliative care อย่างจริงจังจะสามารถนำไปสู่การขยายบริการดูแลและบรรเทาอาการช่วงใกล้เสียชีวิตให้ครอบคลุมทั่วถึงทั้งที่บ้านและสถานพยาบาล เพื่อคุณภาพชีวิตอย่างแท้จริงตราบจนวาระสุดท้าย

ผู้เขียน : พญ.นิลวรรณ นิมมานวรวงศ์

เผยแพร่ครั้งแรก เว็บไซต์ภาคเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ในชื่อ referred place of death ... สถานที่ (ตาย) นั้นสำคัญไฉน

เอกสารอ้างอิง

1. Shih C-Y, Hu W-Y, Cheng S-Y, Yao C-A, Chen C-Y, Lin Y-C, et al. Patient Preferences versus Family Physicians' Perceptions Regarding the Place of End-of-Life Care and Death: A Nationwide Study in Taiwan. Journal of Palliative Medicine. 2015;18(7):625-30.

2.  Agar M, Currow D, Shelby-James TM, Plummer J, Sanderson C, Abernethy AP. Preference for place of care and place of death in palliative care: Are these different questions? Palliative Medicine. 2008;22(7):787-95.

3. Department of Health. End of Life Care Strategy: Promoting high quality care for all adults at the end of life. London, England Department of Health; 2008.

4. Bell CL, Somogyi-Zalud E, Masaki KH. Factors Associated with Congruence Between Preferred and Actual Place of Death. Journal of Pain and Symptom Management. 2010;39(3):591-604.

5. Billingham MJ, Billingham SJ. Congruence between preferred and actual place of death according to the presence of malignant or non-malignant disease: A systematic review and meta-analysis. BMJ Supportive and Palliative Care. 2013;3(2):144-54.

6. Gomes B, Higginson IJ. Where people die (1974—2030): past trends, future projections and implications for care. Palliative Medicine. 2008;22(1):33-41.

7. Cohen J, Bilsen J, Hooft P, Deboosere P, Wal Gvd, Deliens L. Dying at home or in an institution: Using death certificates to explore the factors associated with place of death. Health Policy. 2006;78(2–3):319-29.