จี้ สปส.แก้ปัญหาเบิกจ่ายทันตกรรม ชี้สร้างปัญหาซ้ำให้ผู้ประกันตน ไม่ได้เพิ่มสิทธิจริง

เครือข่ายฟ.ฟัน จี้ประกันสังคมเร่งแก้ปัญหาขั้นตอนเบิกจ่ายทำฟัน หวั่นขยายวงเงิน 900 บาท และทำฟันไม่ต้องสำรองจ่าย ไม่ได้ประโยชน์จริง เหตุมีขั้นตอนเบิกจ่ายและข้อจำกัดยุ่งยาก สร้างปัญหาซ้ำให้ผู้ประกันตน ชี้ในอนาคตการให้บริการ การเบิกจ่ายควรเท่าเทียมกับบัตรทอง

ทพญ.มาลี วันทนาศิริ ทันตแพทย์โรงพยาบาลลำลูกกา จ.ปทุมธานี ในฐานะผู้ประสานงานเครือข่าย ฟ.ฟันสร้างสุขที่ร่วมผลักดันให้สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เพิ่มสิทธิทันตกรรมจากที่เบิกได้ 600 บาทเป็น 900 บาทต่อปีจนเป็นผลสำเร็จ กล่าวว่า แม้ สปส.จะขยายวงเงินการเบิกจ่ายค่าทำฟัน แต่อาจมีปัญหาเรื่องการจัดระบบการให้บริการซึ่งสุดท้ายอาจทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงสิทธิ์นี้ไม่เต็มที่ และต้องร่วมจ่ายสมทบเอง

เธอขยายความว่า ขณะนี้ สปส.กำลังทำโครงการนำร่องทำฟัน โดยไม่ต้องสำรองจ่ายมีทั้งหมด 30 หน่วยบริการทั้งใน กทม.และต่างจังหวัด และคาดว่า ภายใน 3-4 เดือน อาจจะขยายไปทั้งประเทศ อย่างไรก็ตาม ระบบที่ไม่ต้องสำรองจ่ายที่ทำอยู่ขณะนี้ มีปัญหาที่ทำให้การเข้าถึงบริการลำบากขึ้น

ประเด็นแรก มีการกำหนดราคากลาง และเงื่อนไขของการเบิกจ่ายการทำฟันรายการต่าง ๆ ซึ่งพบว่า มีข้อจำกัดเยอะมาก เช่น อุดฟันกำหนดแค่ 2 ด้าน ถ้าอุดฟันแล้วพบว่าต้องทำถึง 4 ด้าน แต่ผู้ประกันตนจะเบิกได้ในราคาแค่ 2 ด้าน ส่วนที่เหลือเขาจะต้องจ่ายเพิ่มเอง ดังนั้น เงื่อนไขเหล่านี้อาจทำให้การเข้าถึงบริการจะลำบากขึ้น

ประเด็นสอง กรณีที่ไม่ต้องสำรองจ่าย สปส.จะให้หน่วยบริการสมัครเข้าร่วมทำข้อตกลงกับ สปส. เมื่อทำแล้ว เวลาที่ผู้ประกันตัวมาเข้ารับบริการทำฟัน อันดับแรกจะต้องโทรไปที่ 1506 คอลเซ็นเตอร์ สปส.กลางเพื่อตรวจสอบว่า ผู้ประกันตนที่มาใช้สิทธิ์ เบิกจ่ายค่าทันตกรรมไปแล้วเท่าไร และเหลือเท่าไร ตรงนี้ไม่มั่นใจว่า จะมีคู่สายมากพอให้ผู้ประกันซึ่งขณะนี้มีอย่างน้อย 30 พื้นที่ที่เปิดใช้บริการได้โทรไปสอบถามหรือไม่ ถ้าไม่พอ ตัวคลินิกที่อยู่ในโครงการนำร่องก็จะเสียเวลา ผู้ประกันตนก็จะต้องนั่งรอที่คลินิกเพื่อให้มีการตรวจสอบเรื่องสิทธิ์ต่าง ๆ ให้เรียบร้อยก่อนว่า เหลืออยู่กี่บาทถึงจะทำฟันได้

ปัญหาอีกประการในเชิงปฏิบัติการ เวลาใช้บริการทำฟันจริง ๆ อาจพบว่า จะต้องรักษาฟันมากกว่าที่คาดไว้ เช่น ทันตแพทย์ดูคนไข้ด้วยสายตาภายนอกอาจเห็นว่า ต้องอุดฟัน 1 ด้าน แต่เมื่อตรวจฟันจริงมีฟันผุมากกว่านั้น  2-3 ด้าน แต่ทันตแพทย์เคลียร์สิทธิ์กับผู้ประกันตนเป็นแค่ 1 ด้านไปแล้ว ถ้าเป็น 4 ด้าน ทันตแพทย์บอกกับผู้ประกันตนคนไข้ว่า เบิกได้แค่ 2 ด้าน อีก 2 ด้านต้องสมทบจ่ายเงิน ถ้าผู้ประกันตนบอกว่ายังไม่พร้อม และขอไม่อุด หากเป็นอย่างนี้ทางคลินิกต้องโทรกลับไปยกเลิกสิทธิ์ภายใน 20.30 น.ของทุกวัน  เกินกว่านั้นไม่ได้เพราะสิทธิ์จะติดตัวผู้ประกันตนไปแล้ว  

“มันมีข้อจำกัดในการบริหารจัดการมาก การขยายวงเงิน 600 เป็น 900 แม้จะดีขึ้น ผู้ประกันตนอาจมีความสุขเพิ่มขึ้นหน่อย แต่ด้วยบริหารจัดการน่าจะเป็นข้อจำกัดอยู่ สปส.ต้องทำให้การบริหารจัดการเป็นไปอย่างราบรื่น และเข้าถึงบริการได้จริง” ทพญ.มาลี กล่าว

ทพญ.มาลี กล่าวว่า การใช้ระบบที่ไม่ต้องสำรองจ่าย แล้วใช้ราคากลางมาเป็นตัวกำกับอย่างนี้ จะทำให้สิทธิ์บางอย่างของผู้ประกันตนลดลงไปด้วย มันอาจเป็นความยากของ สปส. เพราะถ้าทำ 2 ระบบในเวลาเดียวกัน มันอาจทำให้ระบบหนึ่งต้องด้อยไป

ผู้ประสานงานเครือข่าย ฟ.ฟันสร้างสุข กล่าวว่า สิ่งที่อยากเรียกร้องคือ ระบบประกันสังคม ควรเท่าเทียมกับบัตรทอง ทั้งนี้ จุดแตกต่างระหว่างบัตรทอง กับ ประกันสังคมเรื่องการรักษาฟัน มีอยู่ 2 จุด กรณีบัตรทองหรือข้าราชการรักษาตามโรคที่เป็นจริง เช่น ถ้าเรามีหินปูน ก็ต้องขูด มีฟันต้องถอนก็ต้องถอนหรือ ต้องอุดฟัน 10 ซี่ ก็ต้องอุด 10 ซี่ แต่ประกันสังคมที่ผ่านมาให้เพดานค่ารักษาที่ 600 บาท จะมีกี่ซี่ก็เบิกได้แค่ 600 บาท ที่เหลือต้องจ่ายเองหรือไม่ก็รอใช้สิทธิ์ปีหน้าแทน

อย่างไรก็ตามที่เป็นจุดแข็งของประกันสังคม คือ สามารถใช้สิทธิ์ที่คลินิกเอกชนหรือ โรงพยาบาลเอกชนที่ไหนก็ได้ ไม่จำกัด ส่วนของข้าราชการกับบัตรทองต้องเข้าหน่วยงานบริการของรัฐ  ถึงจะใช้สิทธิ์นั้นได้เต็มที่ ถ้าเขาไปทำคลินิก เขาจะต้องจ่ายเอง 100%

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

ชี้ประกันสังคมเพิ่มวงเงินค่าทำฟัน 900 บ.ไม่ดีจริง สร้างภาระผู้ประกันตน