นวัตกรรมจัดระบบยาต้านพิษ ช่วยผู้ป่วยสารพิษมียารักษา

หากมองย้อนกลับไปในช่วง 20 ปีก่อนหน้านี้ ผู้ที่ได้รับสารพิษมีอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างสูง สาเหตุสำคัญประการหนึ่งเกิดจากการขาดความรู้และประสบการณ์ในการวินิจฉัยและรักษาโรคที่เกิดจากภาวะพิษ อีกทั้งยังประสบปัญหาการขาดแคลนยาต้านพิษ ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เข้าไม่ถึงการดูแลรักษาที่เหมาะสมได้ สถานการณ์เช่นนี้ไม่ได้เกิดเฉพาะในประเทศไทยเท่านั้น แต่เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นในประเทศต่างๆ ทั่วโลก เนื่องจากองค์ความรู้ด้านพิษวิทยาคลินิกยังมีไม่มาก เช่นเดียวกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยามีจำนวนไม่มาก

ขณะเดียวกัน โรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่ยังขาดอาจารย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้ ทำให้การเรียนการสอนในสาขาวิชานี้อยู่ในวงจำกัด จึงจะต้องมีหน่วยงานที่ทำงานด้านการให้คำปรึกษาด้านพิษวิทยาแก่บุคคลกรทางการแพทย์เพื่อรักษาผู้ป่วย

ศูนย์พิษวิทยา คือคำตอบที่ช่วยแก้ปัญหานี้ได้ เพราะเป็นหน่วยงานที่ทำงานด้านนี้โดยตรง องค์การอนามัยโลกในขณะนั้นได้รณรงค์ให้แต่ละประเทศจัดตั้งศูนย์พิษวิทยาขึ้นอย่างน้อย 1 แห่ง ซึ่งนำมาสู่การจัดตั้ง “ศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี” ขึ้นเป็นแห่งแรกในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2539 ภายใต้คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ศ.นพ.วินัย วนานุกูล

ศ.นพ.วินัย วนานุกูล หัวหน้าศูนย์พิษวิทยาท่านปัจจุบัน กล่าวว่า สาเหตุที่ศูนย์พิษวิทยาถูกจัดตั้งที่โรงพยาบาลรามาธิบดี เนื่องจากมีความพร้อมและเหมาะสมที่สุด ทั้งศักยภาพของบุคลากรผู้เชี่ยวชาญและห้องปฏิบัติการทางด้านพิษวิทยา โดยในปีดังกล่าวทางคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีได้เปิดอาคารศูนย์การแพทย์สิริกิติ์ซึ่งเป็นศูนย์รวมเทคโนโลยีทางการแพทย์ชั้นสูง และโครงการศูนย์พิษวิทยาได้ถูกบรรจุเข้าไปเป็นโครงการหนึ่งในศูนย์การแพทย์สิริกิติ์ด้วย โดยมี ศ.นพ.สมิง เก่าเจริญ เป็นหัวหน้าศูนย์พิษวิทยาท่านแรก

การดำเนินงานช่วงแรกยังได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานด้านความปลอดภัยสารเคมีขององค์การอนามัยโลก (International Programme on Chemical Safety: IPCS) ซึ่งการบริการทางการแพทย์นั้น จะเน้นการให้คำปรึกษา คำแนะนำด้านเภสัชวิทยาและพิษวิทยาคลินิก โดยเฉพาะด้านการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ได้รับพิษอย่างถูกต้อง รวดเร็ว ทันเหตุการณ์ โดยผู้ถามสามารถปฏิบัติตามได้ทันที มีการติดตามผู้ป่วยต่อหลังจากนั้น จนกระทั่งสิ้นสุดการรักษา และมีการรวบรวมข้อมูลระบาดวิทยาของภาวะเป็นพิษในประเทศ

หลังจากที่ศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี ได้เปิดดำเนินงานระยะหนึ่ง พบว่าแม้แพทย์จะมีความรู้ความสามารถในการวินิจฉัยผู้ป่วยจากสารพิษแล้ว แต่มีปัญหาด้านการรักษาในเรื่องของยาต้านพิษที่เป็นอุปสรรคอย่างมาก เพราะขณะนั้นประเทศไทยมียาต้านพิษน้อยมาก ยาบางรายการไม่เคยมีเลยในประเทศ ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งต้องเสียชีวิตลงอย่างน่าเสียดาย ที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากยาต้านพิษเป็นกลุ่มยาที่มีการใช้น้อยเฉพาะเมื่อมีผู้ได้รับพิษเท่านั้น อีกทั้งยังไม่ทำกำไรให้กับบริษัทยา ต่างจากยารักษาโรคอื่นๆ ทำให้บริษัทยาไม่สนใจผลิตขาย ทำให้เกิดปัญหาขาดแคลนยาทั้งที่เป็นยาจำเป็นเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย

“มีช่วงหนึ่งที่เรามีผู้ป่วยได้รับพิษจากสารตะกั่ว แต่ประสบปัญหาไม่สามารถหายาได้ จึงขอให้บริษัทยาช่วยหายาขับโลหะหนักและนำเข้าให้ บริษัทยาได้ช่วยจัดหาจนได้ยานั้นมา และบอกว่า ยาล๊อตนี้เป็นการช่วยเหลือกัน แต่จะเป็นล๊อตแรกและล๊อตสุดท้าย คงไม่มีการนำเข้ามาอีกเพราะเป็นยาที่ใช้น้อย จำนวนที่จัดมาบริษัทไม่ได้กำไรอะไร เรียกว่าต้องเป็นการร้องขอเพื่อจัดหาแบบมนุษยธรรมจริงๆ”

จากสถานการณ์ดังกล่าว ทำให้มีความพยายามเพื่อให้มีการผลิตยาต้านพิษที่จำเป็นบางรายการขึ้นเอง เพื่อให้มียามารักษาผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ยาต้านพิษไซยาไนด์ซึ่งมียา 2 ขนานที่ใช้คู่กัน ทางศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีได้ขอให้เภสัชกรของโรงพยาบาลเตรียมขึ้นเอง

โดยชนิดแรก ยาโซเดียม ไนไตรท์ (sodium nitrite) ได้จากสารที่ใช้แช่เครื่องมือผ่าตัดเพื่อกันสนิม

และยาชนิดที่สอง โซเดียม ไธโอซัลเฟต (sodium thiosulfate) เป็นยาทารักษาโรคกลากเกลื้อน โดยนำมาเตรียมและฆ่าเชื้อเพื่อให้พร้อมใช้หากต้องฉีดเข้าหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วยที่เกิดพิษรุนแรง

อย่างไรก็ตาม แม้จะมีการเก็บสำรองยานี้ไว้ที่ศูนย์พิษวิทยาส่วนหนึ่ง แต่พิษไซยาไนด์เป็นภาวะที่พบทั้งในเขตชุมชนเมืองในผลิตภัณฑ์ใช้ในบ้านคือ น้ำยาล้างเครื่องเงิน และเขตที่อยู่ห่างไกล คือในพื้นที่ปลูกมันสำปะหลัง

ในด้านการรักษาผู้ป่วยที่เกิดพิษไซยาไนด์ควรจะได้รับยาต้านพิษให้เร็วที่สุด กล่าวคืออย่างช้าภายใน 1 ชั่วโมง จึงกลายเป็นข้อจำกัดการเข้าถึงยาในกรณีเกิดเหตุที่โรงพยาบาลที่ห่างไกล ซึ่งในขณะนั้นสิ่งที่ศูนย์พิษวิทยาทำได้คือ การให้คำแนะนำโรงพยาบาลที่มีอุบัติการณ์การเกิดสูง ให้เตรียมยาต้านพิษไซยาไนด์เก็บไว้ในโรงพยาบาลเอง ซึ่งวิธีการนี้ได้ผลบ้างไม่ได้ผลบ้าง ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลนั้นๆ  

นั่นคือตัวอย่างสถานการณ์การเข้าถึงยาต้านพิษในอดีต

ศ.นพ.วินัย กล่าวเพิ่มเติมว่า หลังการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มีการบริหารจัดการด้านยารวมถึงกลุ่มยากำพร้าเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษา ดังนั้น ยาต้านพิษซึ่งเป็นหนึ่งในกลุ่มของยากำพร้า จึงได้รับการพิจารณาแก้ไข โดยในช่วงปี พ.ศ.2553 สปสช.ร่วมกับศูนย์พิษวิทยาและหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องร่วมกันจัดทำ “โครงการเพิ่มการเข้าถึงยากำพร้ากลุ่มยาต้านพิษ” เพื่อทำการจัดหาและจัดซื้อยาต้านพิษเร่งเด่นที่ควรมีในประเทศ โดยใช้ข้อมูลของฐานข้อมูลของศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี ซึ่งได้จัดเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยได้รับการเกิดพิษที่ปรึกษามาอย่างต่อเนื่อง มีการทำบัญชีรายการยาต้านพิษที่เรียงลำดับความสำคัญของการเกิดพิษจากผู้ป่วยที่พบในแต่ละปี  ทำให้ปลายปี 2553 มีการบรรจุยาต้านพิษในบัญชีที่จำเป็นต่อการเข้าถึง 6 รายการ

หลังจากประสบผลสำเร็จในปีแรก ปีต่อมาได้ปรับเพิ่มบัญชียาเป็น 10 รายการ ในแต่ละปีจะมีการทบทวนบัญชียา มีการถอนรายการออกและบรรจุยาใหม่ เนื่องจากยาบางรายการประโยชน์น้อย ราคาแพง หรือมีการรักษาใหม่ที่ให้ผลดีกว่า เป็นต้น ทำให้ปัจจุบันนี้มียาในบัญชีทั้งหมด 17 รายการโดยได้รวมเอาเซรุ่มต้านพิษงูเข้าไปด้วย  

สำหรับการจัดหาและจัดซื้อยาต้านพิษ จะแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มแรกเป็นยาต้านพิษที่มีปริมาณการใช้น้อย ไม่มีบริษัทยาผลิตหรือนำเข้า แต่มีความจำเป็นที่ต้องใช้เร่งด่วน ยากลุ่มนี้อาจจะต้องใช้วิธีการจัดหาพิเศษ หรือหากเป็นไปได้จะหาโรงงานเพื่อผลิตขึ้นเองในประเทศ  ตัวอย่างยาต้านพิษในกลุ่มนี้ ได้แก่ ยาต้านพิษไซยาไนด์และยาเมธิลีนบลู (methylene blue) ยากลุ่มนี้สภากาชาดไทยรับไปผลิตให้ โดยขอให้ศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีส่งวิธีการเตรียมยาที่เคยทำไปให้ ในที่สุดสภากาชาดไทยสามารถผลิตยาดังกล่าวได้ ซึ่งไม่เพียงแต่ช่วยให้มียาใช้เท่านั้น แต่ยังทำให้ยานี้มีราคาถูกมาก

จากราคาของยาต้านพิษไซยาไนด์ คือ sodium nitrite กับ sodium thiosulfate หากนำเข้าราคาจะไม่น้อยกว่า 100 กว่าเหรียญสหรัฐฯ ต่อชุด จะเหลือเพียง 200 กว่าบาทต่อชุดเท่านั้น โดยมี สปสช.เป็นผู้รับซื้อทั้งหมด นอกจากนี้ยังมียาที่ร่วมมือกับองค์การเภสัชกรรม (อภ.) ในการจัดหาและนำเข้าประเทศ

ส่วนยากลุ่มที่ 2 คือยาที่ไม่สามารถผลิตเองได้ กลุ่มนี้ทางองค์การเภสัชกรรมได้หายาและสั่งเข้า โดยให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ช่วยจัดให้มีช่องทางด่วนเพื่อให้สามารถขึ้นทะเบียนได้อย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้ ศ.นพ.วินัย กล่าวว่า ได้มีการพัฒนาระบบการกระจายยาต้านพิษไปยังพื้นที่ต่างๆ ทั่วประเทศ จัดระบบคลังยา แหล่งสำรองยาและการจัดส่งยาต้านพิษ โดยพิจารณาตามความเร่งด่วนในการรักษาและความชุกของการเกิดโรค  ตัวอย่างเช่น ยาต้านพิษไซยาไนด์ที่ผู้ป่วยต้องได้รับยาเร่งด่วนภายใน 1 ชั่วโมง อีกทั้งยาที่ผลิตจากสภากาชาดมีราคาถูก จึงสามารถกระจายยาไปเก็บไว้ในโรงพยาบาลจังหวัดทุกแห่ง โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยได้

ขณะที่โบทูลินั่ม แอนตี้ท๊อกซิน (botulinum antitoxin) ที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษโบทูลิสม หรือจากเชื้อคลอสตริเดียม โบทูลินั่ม (Clostridium botulinum) ในหน่อไม้ปิ๊บ  มีราคา 300,000-400,000 บาทต่อโด๊ส ผู้ได้รับสารพิษนี้ควรได้รับยาต้านพิษใน 24 ชั่วโมง จึงเก็บสำรองยานี้ไว้ที่ส่วนกลาง ได้แก่ ที่ศูนย์พิษวิทยา กรมควบคุมโรคและองค์การเภสัชกรรม แต่ทันทีที่พบผู้ป่วยและมีการวินิจฉัยยืนยัน ทางศูนย์พิษวิทยาจะประสานกับองค์การเภสัชกรรมให้จัดส่งยาให้กับโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยรักษา ซึ่งหากเป็นพื้นที่ห่างไกล สามารถจัดส่งโดยทางเครื่องบินได้ โดย สปสช.เป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย หลังจากนั้นศูนย์พิษวิทยาจะมีการติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อทราบผลการรักษาและประเมินประสิทธิภาพและประสิทธิผลของยา

จะเห็นว่าการดำเนินงานโครงการเพิ่มเข้าถึงยากำพร้ากลุ่มยาต้านพิษนี้ มีศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี ได้ร่วมดำเนินการอยู่ในหลายขั้นตอน ทั้งการให้คำแนะนำ คำปรึกษาเพื่อการวินิจฉัย การประเมินว่าผู้ป่วยต้องได้รับยาต้านพิษใด ขนาดเท่าใด วิธีไหน การประสานงานกับโรงพยาลได้รับยาเพื่อรักษาผู้ป่วย และการติดตามผลการรักษา

ทั้งนี้ ศูนย์พิษวิทยาได้มีการจัดตั้งระบบ Call Center ที่ให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งได้ดำเนินการตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547 โดยการสนับสนุนงบประมาณในการพัฒนาระบบการบริการจาก สปสช.ในสมัย นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นเลขาธิการ สปสช. และเป็นผู้ผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ให้ความสำคัญต่อการเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วย ส่งผลให้การบริการของศูนย์พิษวิทยามีประสิทธิภาพมากขึ้น ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม จำนวนผู้ใช้บริการจากทั่วประเทศเพิ่มมากขึ้นเป็นลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2558 มีการปรึกษาเข้ามา 20,000 กว่าเหตุการณ์ จำนวนผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องมีทั้งสิ้น 19,500 ราย

ทั้งนี้ ความร่วมมือในการจัดการด้านยาจากหน่วยงานต่างๆ ร่วมกับศูนย์พิษวิทยาและ สปสช.ได้เข้าร่วมการบริหารจัดการยาในรูปแบบพิเศษเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาต้านพิษนี้ ทำให้เกิดนวัตกรรมบริหารจัดการด้านยาต้านพิษขึ้น ซึ่งเป็นการดำเนินการในระดับประเทศ และสามารถกล่าวได้ว่าเป็นการทำงานเพื่อดูแลผู้ป่วยได้รับสารพิษแบบครบวงจร ซึ่งทั่วโลกยังไม่มีใครทำได้

ในด้านงบประมาณการดำเนินงานรูปแบบนี้ช่วยประหยัดเงินได้มาก เพราะการจัดซื้อภาพรวมทั้งประเทศช่วยเพิ่มอำนาจต่อรองราคา ทำให้ได้ยาในราคาที่ถูกลงเมื่อเปรียบเทียบกับจัดซื้อโดยโรงพยาบาลเอง ขณะเดียวกัน ยังลดความสูญเสียอย่างไม่จำเป็นจากการสำรองยากรณีไม่ได้ใช้และหมดอายุลง โดยในกลุ่มเซรุ่มต้านพิษงูมีตัวเลขชัดเจน ซึ่งในปีแรกที่รวมบริหารจัดการระดับประเทศ ส่งผลให้ยอดการสั่งซื้อลดลงถึงร้อยละ 50 จากเดิม

“หากไม่มีโครงการเพิ่มการเข้าถึงยากำพร้ากลุ่มยาต้านพิษ คงส่งผลกระทบกับสุขภาพของประชาชนโดยตรงจากความเสี่ยงของชีวิตเมื่อเกิดภาวะพิษขึ้น เพราะยาต้านพิษแม้มีเงินก็ซื้อไม่ได้ เนื่องจากเป็นยาที่บริษัทยาไม่สนใจผลิต ไม่สนใจนำเข้า หรือหากซื้อได้ก็จะมีราคาที่แพงมาก ดังนั้นการจัดซื้อแบบรวมศูนย์ที่ สปสช.ดำเนินอยู่นี้ยังมีความจำเป็น ซึ่งนอกจากยาต้านพิษ ยากำพร้า และเซรุ่มต้านพิษงูแล้ว ยังรวมถึงบัญชียา จ.2”    

ศ.นพ.วินัย กล่าวว่า แม้ว่าการดำเนินโครงการเพิ่มการเข้าถึงยากำพร้ากลุ่มยาต้านพิษจะช่วยให้ผู้ป่วยไม่ว่าจะอยู่ส่วนใดของทั่วประเทศ ไม่ว่าจะมีสิทธิ์การรักษาใด ก็สามารถเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านพิษได้ แต่ยังมีส่วนที่ต้องพัฒนาและปรับปรุงระบบเพิ่มเติม โดยเฉพาะหากเกิดเหตุในโรงพยาบาลที่อยู่ห่างไกล การคมนาคมไม่สะดวก จะเป็นอุปสรรคต่อการจัดส่งยาต้านพิษ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาในเวลาที่เหมาะสม

การแก้ไขอาจต้องรวมถึงการเพิ่มแหล่งสำรองยา รวมถึงการประสานความร่วมมือกับประเทศต่างๆ เพื่อเป็นพันธมิตรความร่วมมือด้านยาต้านพิษ จึงนับว่าเป็น “นวัตกรรมระบบบริหารจัดการยาต้านพิษของไทย” สู่เป้าหมายเพื่อเพิ่มมาตรฐานการรักษาในระดับสากล