การมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพของประชาชน

การจัดหางบประมาณเพื่อมาใช้จัดการระบบหลักประกันสุขภาพนั้น เป็นส่วนหนึ่งของการคลังสุขภาพ (health financing) การร่วมจ่ายแบบ copayment (ซึ่งในบทความนี้หมายถึง การร่วมจ่ายเมื่อป่วยหรือร่วมจ่าย ณ จุดบริการ) นั้นเป็นเพียงทางเลือกหนึ่งในอีกหลายๆ ทางเลือก ในบทความนี้จะใช้คำว่า “การมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพ” ในความหมายว่าการมีส่วนร่วมของประชาชนในการสนับสนุนงบประมาณให้แก่โครงการหลักประกันสุขภาพ โดยมี copayment เป็นหนึ่งในทางเลือกของการมีส่วนร่วมเท่านั้น

การซื้อบริการรักษาพยาบาลนั้น มีทางเลือกหลักๆ อยู่ ดังนี้

1. การซื้อบริการเป็นครั้งๆ (out-of-pocket payment) โดยไม่มีประกันสุขภาพ

2. การซื้อประกันสุขภาพเอกชน   

3. เงินจากกองทุนประกันสังคม

4. งบประมาณแผ่นดินซึ่งมีที่มาหลักๆ จากการเก็บภาษี

โดย 2 ทางเลือกแรกนั้นประชาชนเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด ซึ่งเป็นพฤติกรรมการใช้บริการสุขภาพของชาวไทยสวนหนึ่งอยู่แล้วก่อนหน้าที่จะมีหลักประกันสุขภาพ ข้อเสียของทางเลือกแรกนั้น คือ ความเจ็บป่วยหนักเป็นสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้โดยไม่คาดคิด ค่าใช้จ่ายมหาศาลในการรักษาพยาบาลการป่วยหนักโดยไม่ได้เตรียมตัวไว้ก่อน อาจนำไปสู่ภาวะที่เรียกว่า การล้มละลายจากรายจ่ายสุขภาพ (catastrophic health expenditure) ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นได้แม้แต่ในกลุ่มประชาชนที่มีรายได้ปานกลาง

ส่วนทางเลือกที่สองนั้นมีข้อเสีย คือ ประกันสุขภาพเอกชนจะมีการเก็บเบี้ยประกันตามระดับความเสี่ยงทางด้านสุขภาพ ซึ่งโดยปกติกลุ่มประชาชนที่มีรายได้ต่ำมักจะมีภาวะสุขภาพที่แย่กว่า หากคำนวณเบี้ยประกันออกมาก็มักจะอยู่ในระดับสูงซึ่งสวนทางกับรายได้ สำหรับทางเลือกนี้ประชาชนที่มีรายได้ต่ำ ซึ่งโดยทั่วไปเป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นในการใช้บริการทางด้านการรักษาพยาบาลมากที่สุดกลับเป็นกลุ่มที่มีโอกาสที่จะซื้อประกันเพื่อเข้าถึงบริการได้น้อยที่สุด

จึงเป็นที่มาของการเลือกใช้อีก 2 ทางเลือกที่เหลือเป็นนโยบายหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย โดยแรงงานในภาคเอกชนมีการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเพื่อใช้ในการรักษาพยาบาล (เงินสมทบอีก 2 ส่วนมาจากนายจ้างและรัฐบาล) ส่วนข้าราชการ และประชาชนที่เหลือ ได้แก่ แรงงานนอกระบบ (informal sector) เด็ก และคนชรา เป็นต้น นั้นใช้เงินจากงบประมาณแผ่นดินซึ่งมาจาก ภาษีเงินได้ 40% ภาษีอื่นๆ อีก 50% (ภาษีมูลค่าเพิ่ม ภาษีสรรพสามิต เป็นต้น) และรายได้อื่นๆ อีกประมาณ 10%

ดังนั้นจะเห็นว่าประชาชนทุกคนได้มีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพอยู่แล้ว แต่จะอยู่ในระดับที่ไม่เท่ากัน โดยกลุ่มแรงงานในระบบ (แรงงานในภาคเอกชน และข้าราชการ) ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่ากลุ่มที่ใช้บัตรทองมีส่วนร่วมในการเสียภาษี และการคลังสุขภาพในสัดส่วนที่สูงกว่า ซึ่งนักเศรษฐศาสตร์กลุ่มที่สนับสนุนแนวคิดสวัสดิการ (Welfarism) ถือว่าการมีส่วนร่วมในลักษณะนี้เป็นการมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพแบบเป็นธรรม (equity) กล่าวคือ ผู้มีความสามารถที่จะจ่าย (ability to pay) มากกว่าก็ต้องมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพมากกว่า ส่วนการเข้ารับบริการรักษาพยาบาลนั้นให้เป็นไปตามความจำเป็นด้านสุขภาพ (health need) ไม่ใช่ตามความสามารถในการจ่าย

อย่างไรก็ตาม แนวคิดความเป็นธรรม (equity) ในทางเศรษฐศาสตร์ เป็นแนวคิดแบบ normative กล่าวคือ ขึ้นอยู่กับการตีความโดยใช้วิจารณญาณ (judgement) ของแต่ละบุคคล การมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพในลักษณะที่กล่าวมา ประชาชนบางกลุ่ม เช่น กลุ่มที่มีรายได้ปานกลางถึงสูงก็อาจจะมองว่าไม่เป็นธรรม (inequity) ก็ได้ ซึ่งก็ไม่ได้เป็นสิ่งที่ผิด เพราะเป็นความไม่เป็นธรรมในมุมมองของประชาชนกลุ่มนั้นๆ

ด้วยเหตุที่การตีความความเป็นธรรมของประชาชนแต่ละกลุ่มไม่เหมือนกัน ความขัดแย้งจึงเกิดขึ้นในสังคม โดยส่วนตัวผู้เขียนคิดว่า สาเหตุนี้เป็นปัจจัยหลักของความขัดแย้งที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพ และอาจจะรวมไปถึงความขัดแย้งทางการเมืองในภาพใหญ่ของประเทศไทยในช่วง 10 กว่าปีที่ผ่านมาด้วย

นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว

ผู้เขียน : นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว สำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์

ที่มา:

1. ข้อมูลสัดส่วนภาษีแต่ละประเภท: Tangcharoensathien et al. Thailand Health Financing Review 2010, 2010.

2. ข้อมูลรายได้ของประชาชนตามสิทธิการรักษาพยาบาล: Jongudomsuk et al. The Kingdom of Thailand Health System Review, 2015.