การปฏิรูปการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในประเทศญี่ปุ่น

ประเทศญี่ปุ่น เป็นประเทศที่เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุมานานก่อนประเทศไทย ปัจจุบันจากประชากรญี่ปุ่น 127 ล้านคน เป็นผู้สูงอายุ (อายุ 65 ขึ้นไป) ถึง 32 ล้านคน หรือหนึ่งในสี่ (ผู้สูงอายุที่อายุ 60 ปีขึ้นไป มีจำนวนถึง 40 ล้าน หรือหนึ่งในสาม) เนื่องจากญี่ปุ่นถือว่าเป็นประเทศพัฒนาแล้ว จึงน่าสนใจดูระบบการดูแลผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลระยะยาวว่าเขาทำอย่างไร มีปัญหาอย่างไรและแก้ปัญหาอย่างไร

การดูแลผู้สูงอายุ เป็นปัญหาหนักอกและหนักกระเป๋าญี่ปุ่นมานานแล้วตั้งแต่ก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง (2482-2486) ด้วยซ้ำ และญี่ปุ่นก็พยายามแก้ไขปัญหา ปฏิรูป ปรับโครงสร้างการดูแลมาอย่างต่อเนื่องแต่ก็ไม่ได้จบง่ายๆ แม้ในปัจจุบัน

ก้าวสำคัญ (ที่ผิดพลาด) ในการดูแลผู้สูงอายุของญี่ปุ่นคือปี 2516 เริ่มให้ผู้สูงอายุอายุ 70 ปีขึ้นไปไม่ต้องเสียค่ารักษาพยาบาล ผลคือ จำนวนผู้สูงอายุที่เข้าโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและเป็นผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิง (Social admission) ซึ่งอาจไม่ได้ต้องการการรักษาทางแพทย์เท่าใดนัก ในตอนนั้นเริ่มมีแรงกดดันทางการเมืองและสื่อในประเด็นรายจ่ายด้านสงเคราะห์สุขภาพของผู้สูงอายุในสังคมผู้สูงอายุที่เป็นภาระจำนวนมหาศาล ในขณะเดียวกันระบบการดูแลผู้สูงอายุแบบดั้งเดิมของญี่ปุ่นภายในครอบครัวเริ่มประสบภาวะวิกฤตหรือขาดแคลนเพราะระบบครอบครัวขยายและการดูแลผู้อาวุโสในครอบครัวกำลังหดหายไป ในปี 2526 รัฐบาลญี่ปุ่นจึงยกเลิกการรักษาฟรีผู้มีอายุ 70 ขึ้นไป

แผนทองคำ (Gold Plan) ของญี่ปุ่นจึงเกิดขึ้นในปี 2532 โดย มียุทธศาสตร์ 10 ปี เพื่อส่งเสริมสุขภาพและสวัสดิการของผู้สูงอายุ ที่สำคัญคือ รองรับปัญหาผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิงที่เพิ่มมากขึ้น และแพงมากขึ้น รวมทั้งการขาดแคลนการดูแลผู้สูงอายุทั้งที่บ้านและในสถานบริบาล แผนทองคำมียุทธศาสตร์การปรับเปลี่ยนจากการอยู่ในโรงพยาบาลหรือสถานบริบาลนานๆ เป็นการให้อยู่บ้านและสถานบริบาลของชุมชน ขณะเดียวกันก็กำหนดเป้าหมายจะขยายจำนวนเตียงในสถานบริบาลเป็นสองเท่า เพิ่มจำนวนเจ้าหน้าที่ในสถานบริบาลเป็นสามเท่า และเพิ่มศูนย์ดูแลกลางวันสิบเท่า รวมทั้งสร้างโครงการใหม่ๆ เช่น การให้องค์กรท้องถิ่นเป็นผู้ประสานงานสถานบริบาล ให้เทศบาลแต่ละแห่งมีการสำรวจผู้สูงอายุในเขตตนเพื่อปฏิบัติตามแผน รวมทั้งมีการจัดทำแผนปฏิบัติการของแต่ละเขตซึ่งช่วยให้ประชาชนให้ความสนใจและเป็นโอกาสให้สามารถผลักดันนโยบายระดับชาติ

แต่แผนทองคำ เอาไม่อยู่

หลังจากนำแผนมาใช้ปรากฏว่าธุรกิจดูแลสุขภาพเติบโตอย่างรวดเร็ว ทำให้รายจ่ายด้านนี้เพิ่มขึ้นร้อยละ 10-15 ต่อปี ผลต่อมาคือ เป้าหมายของแผนทองคำที่ตั้งไว้ยังไม่เพียงพอกับความต้องการของประชาชน รัฐบาลจึงจำเป็นต้องปรับแผนในปี 2537 เป็น “แผนทองคำใหม่” เพิ่มเป้าหมายจำนวนเตียง ศูนย์ดูแลกลางวันบริการถึงบ้าน ฯลฯ ขึ้นอีกซึ่งได้ผลดีขึ้น แต่ปรากฏว่าต้องใช้เงินมากหรือต้นทุนสูงและไม่เหมาะกับจำนวนผู้สูงอายุที่คาดจะเพิ่มมากขึ้น นอกจากนั้นการเข้าถึงบริการก็บริหารจัดการโดยข้าราชการส่วนท้องถิ่นซึ่งไม่มีความรู้ทางวิชาการที่เกี่ยวข้อง บริหารงานโดยสัญชาตญาณ การเข้าถึงบริการให้เฉพาะผู้มีรายได้น้อย การให้บริการของแต่ละเขตไม่เหมือนกัน และผู้ใช้บริการไม่สามารถเลือกผู้ให้บริการได้ (เช่น ถูกบังคับให้ใช้โรงพยาบาลที่กำหนดเท่านั้น)

ที่น่าสนใจ คือ ญี่ปุ่นไม่ได้ดูแค่เรื่องการประกันสังคมและการประกันการดูแลผู้สูงอายุอย่างเดียว แต่พยายามหามาตรการอย่างอื่นมาเสริม เช่น ในปี 2538 มีการออกกฎหมาย “มาตรการสำหรับสังคมผู้สูงอายุ” เพื่อสร้างสังคมที่ประชาชนทุกกลุ่มอายุสามารถดำรงชีพได้ตลอดชีวิตอย่างมีความมั่นคง และปีต่อมาก็กำหนดมาตรการต่างๆ เพื่อแก้ปัญหาสังคมผู้สูงอายุ ซึ่งได้ประกาศใช้ในปี 2544 มีการส่งเสริมให้ภาคเอกชนจ้างงานผู้สูงอายุมากขึ้นโดยการออกกฎหมาย (2549) ให้ภาคเอกชนจ้างพนักงานจนอายุ 65 ปี แบบค่อยเป็นค่อยไป และนายจ้างสามารถลดเงินเดือนพนักงานที่สูงอายุได้ มีพนักงานไม่น้อยที่ถูกลดเงินเดือนครึ่งหนึ่ง เมื่ออายุ 60 ปี โดยยังทำงานในตำแหน่งเดิม นอกจากนั้นยังมีมาตรการอื่นๆ ที่ส่งเสริมให้ผู้สูงอายุพึ่งตนเองมากขึ้น

ญี่ปุ่นต้องหากลไกทางการคลังตัวใหม่ในการแก้ปัญหาด้านงบประมาณและภาษี โดยกำหนดนโยบายประกันการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวแบบบังคับ ซึ่งรัฐสภาไดเอตรับรองในเดือนธันวาคม 2540 และเริ่มบังคับใช้กฎหมายระบบประกันการดูแลระยะยาว (Long-term Care Insurance: LTCI) ตั้งแต่เดือนเมษายน 2543 โดยเป็นระบบบังคับ

ดังกล่าวไปแล้ว ก่อนหน้านั้นประมาณ 20 ปี ผู้สูงอายุในภาวะเสื่อมถอยที่ต้องการการดูแลระยะยาวจะเข้าโรงพยาบาลฐานะผู้มีภาวะพึ่งพิง ต่อมาพบว่าสถานการณ์การดูแลรักษาผู้สูงอายุก็เลวร้ายขึ้น เช่น ระยะเวลาในการดูแลผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น (เพราะคนอายุยืนขึ้น) ผู้สูงอายุที่เป็นผู้ป่วยติดเตียงหนึ่งในสองคนจะติดเตียงเป็นเวลาสามปีขึ้นไป ขณะเดียวกันคนดูแลก็อายุมากขึ้น กว่าร้อยละ 50 ของคนดูแลผู้สูงอายุมีอายุ 60 ปีขึ้นไป สัดส่วนของผู้สูงอายุที่อยู่บ้านเดียวกับลูกหลานลดลงเหลือประมาณร้อยละ 50 ผู้หญิงที่ออกไปทำงานนอกบ้านเพิ่มจำนวนมากขึ้น ประชาชนเข้าใจภาระของรัฐบาลในการดูแลผู้สูงอายุมากขึ้น จึงเป็นที่มาของ LTCI

LTCI จะเน้นให้ผู้ใช้บริการสามารถเลือกใช้บริการที่ตนต้องการได้ มีการให้สวัสดิการและบริการดูแลรักษาสุขภาพที่ครอบคลุมและเหมาะสมกับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคเอกชน เช่น สถานประกอบการ สหกรณ์การเกษตร และองค์กรที่ไม่หวังผลกำไร โดยให้บริการหลากหลายและมีประสิทธิภาพ และที่สำคัญคือ ให้แยกการดูแลระยะยาวออกจากการประกันสุขภาพ ทั้งนี้ ถือเป็นก้าวแรกของญี่ปุ่นการปรับโครงสร้างการประกันสังคม โดยให้ผู้สูงอายุเป็นผู้ประกันตนและร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลร้อยละ 10 ของจำนวนเต็ม

การคลังของ LTCI เป็นแบบได้มาจ่ายไป (Pay-as-you-go) ระบบนี้จะอาศัยเงินครึ่งหนึ่งจากเบี้ยประกันที่เรียกเก็บจากผู้ประกันตนและอีกครึ่งหนึ่งจากรายได้ภาษี ระบบนี้แบ่งผู้ประกันตนออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 อายุ 65 ปีขึ้นไป และกลุ่มที่ 2 อายุระหว่าง 40-64 ปี สัดส่วนของรายรับดังกล่าวมาจากกลุ่มที่ 1 สองส่วน จากกลุ่มที่ 2 สามส่วนและจากรัฐบาลห้าส่วน

สำหรับเบี้ยประกันของกลุ่มที่ 1 นั้นทางเทศบาลหรือจังหวัดจะหักเอาจากบำนาญของผู้สูงอายุ ในขณะที่กลุ่มที่ 2 จะเรียกเก็บรวมกับเบี้ยประกันสุขภาพ ซึ่งคนกลุ่มอายุ 40-64 ปีนี้เป็นแบบบังคับจ่าย เบี้ยประกันจะกำหนดตายตัวสำหรับรายได้ระดับต่างๆ ทั้งนี้ คนที่อายุต่ำกว่า 40 ปี ยังไม่ต้องทำประกัน LTCI และไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกัน

การใช้บริการ LTCI ยังมีกฎ กติกา มารยาทอื่นที่ควรทราบอีก คือ ผู้ที่มีอายุ 65+ (กลุ่มที่ 1) ที่มีปัญหาสุขภาพต้องการรับบริการ LTC ไม่สามารถเข้ารับบริการได้โดยอัตโนมัติ แต่จะต้องได้รับการรับรองว่าสมควรได้รับบริการ LTC โดยต้องยื่นขอใบรับรองจากเทศบาลหรือจังหวัดที่เป็นผู้ให้ประกันและจะต้องถูกประเมินสุขภาพกายและจิตก่อน (ไม่เกี่ยวกับระดับรายได้) ด้วยแบบสอบถาม 74 คำถาม เกี่ยวกับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน จากนั้นก็จะถูกจัดระดับการดูแลออกเป็น 7 ระดับ และสรุปผลโดยคณะกรรมการ LTCI การได้รับการคัดเลือกจะมีการทบทวนทุก 2 ปี (หรือ 6 เดือนสำหรับผู้ป่วยในระดับล่างๆ)

หลังจากได้ใบรับรองหรือใบอนุญาตแล้ว ผู้ใช้บริการ LTCI ยังต้องช่วยจ่ายเงินร่วมจ่าย (co-payment) อีกร้อยละ 10 ของการใช้จ่ายในการดูแลซึ่งรัฐกำหนดตารางราคาไว้ ทั้งนี้ยังมีเพดานว่าผู้ป่วยแต่ละคนสามารถใช้สิทธิค่าร่วมจ่ายร้อยละ 10 นี้แค่ไหน เพียงใด คือ ใช้เกินสิทธิไม่ได้ ถ้าเกินเพดาน ส่วนที่เหลือต้องจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์ ค่าเพดานดังกล่าวจะกำหนดตามระดับรายได้แบบถดถอยคือ คนรวยมีเพดานต่ำกว่าคนจน ยุ่งยากเหมือนกัน แต่คงอธิบายละเอียดกว่านี้ไม่ได้เพราะหน้ากระดาษจำกัด

ตั้งแต่ใช้ระบบ LTCI มา รายจ่ายในการดูแลระยะยาว (รวมที่ผู้ใช้บริการร่วมจ่าย) เพิ่มเท่าตัวจาก 4 ล้านล้านเยน (1.6 ล้านล้านบาท) เป็น 8.4 ล้านล้านเยน (3.4 ล้านล้านบาท เทียบงบประมาณของประเทศไทยทั้งประเทศ ปี 2557 แค่ 2.5 ล้านล้านบาท) และคาดว่าจะเพิ่มเป็น 20 ล้านล้านเยน (8 ล้านล้านบาท) ในอีกสิบปีข้างหน้า สาเหตุสำคัญคือ ความต้องการการดูแลระยะยาวที่เพิ่มสูงขึ้น (และการดูแลที่ดียิ่งขึ้น) กับการเพิ่มของประชากรสูงอายุอย่างต่อเนื่อง

ในตลอดเวลาสิบกว่าปีที่ผ่านมา LTCI มีการประเมินเป็นระยะๆ และมีการปฏิรูปหลายครั้ง เช่น ในปี 2546 มีการกำหนดค่าบริการใหม่และมีการปรับผังการบริการใหม่ ในปี 2548 มีการปฏิรูป โดยตั้งเป้าหมายการสร้างสังคมผู้สูงวัยที่ปราดเปรียว ความอยู่รอดของโครงการ และการประมวลการประกันสังคม โดยมีการกำหนดทิศทางต่างๆ ภายใต้เป้าหมายดังกล่าว ในปี 2549 มีการให้ “เบี้ยป้องกันการดูแลระยะยาว” เป็นมาตรการจูงใจเพื่อลดความต้องการใช้บริการดูแลผู้สูงอายุที่บ้าน โดยออกเงินให้ไปออกกำลังกาย เป็นต้น

ล่าสุด เมื่อเดือนสิงหาคม 2555 สภาปฏิรูปการประกันสังคมแห่งชาติ (National Council on Social Security Reform) ของรัฐบาลญี่ปุ่นได้เสนอรายงานให้มีการปฏิรูป LTCI ด้วยการสร้าง “โมเดลประกันสังคมแห่งศตวรรษที่ 21” ซึ่งรายละเอียดเป็นอย่างไรผู้เขียนยังไม่ทราบ ขอติดไว้ก่อน

ผู้เขียน สราวุธ ไพฑูรย์พงษ์ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ)

เผยแพร่ครั้งแรก หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 24 กรกฎาคม 2558 ใน “คอลัมน์: ดุลยภาพดุลยพินิจ: การปฏิรูปการดูแลผู้สูงอายุ ระยะยาวในประเทศญี่ปุ่น”