นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (17) คุณภาพรักษาพยาบาล

เรื่องต่อไปที่จะกล่าวถึง คือ ปัญหาในอนาคตของระบบบัตรทอง และ ทางออก

ปัญหาในอนาคตของบัตรทอง มี 2 เรื่องใหญ่ๆ คือ 

1) ปัญหาการเงินการคลัง และความยั่งยืนของระบบ

2) ปัญหาของระบบบริการ

จะขอกล่าวถึงเรื่องที่ 2 ก่อน

ปัญหาใหญ่ของระบบบริการมี 2 เรื่อง คือ ปัญหาเรื่องปริมาณ หรือ ความเพียงพอของการบริการ และปัญหาเรื่องคุณภาพของบริการ 

ประเทศไทยมีการพัฒนาทั้งเรื่องปริมาณ และคุณภาพมาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขเป็นทั้งผู้แก้ปัญหาและสร้างปัญหา

ขอพูดถึงเรื่องคุณภาพก่อน

เคยมีการนำระบบ “มาตรฐานคุณภาพ” ขององค์กรคุณภาพสากล (International Standard Organization : ISO) เข้ามาใช้ และหลายแห่งก็ยังใช้อยู่ ก็ช่วยได้พอสมควร แต่ที่ทำได้ดี คือ ระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hostipal Accreditation : HA) ผมเคยเขียนเรื่องนี้ไว้โดยสังเขป เป็นบทความ 2 ตอน ขอคัดมาเผยแพร่อีกครั้งหนึ่ง ดังนี้

การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

แนวคิด และวิธีการเรื่องการพัฒนาคุณภาพเริ่มในโลกตะวันตก บุคคลสำคัญท่านหนึ่งที่มีชื่อเสียงเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางทั้งในโลกตะวันตกและโลกตะวันออกคือ ดร.เดมิง เจ้าของ “วงจรเดมิง” (Deming Cycle) คือ พีดีซีเอ [PDCA คือ Plan (การวางแผน) Do (ลงมือทำ) Check (ตรวจสอบ) Action (แก้ไข)] หลังสงครามโลกครั้งที่สอง ในการฟื้นฟูบูรณะประเทศของญี่ปุ่น ได้เริ่มให้ความสนใจเรื่องการพัฒนาคุณภาพ โดยเมื่อ พ.ศ. 2493 สหภาพนักวิทยาศาสตร์และวิศวกรญี่ปุ่น (Japanese Union of Scientists and Engineers-JUSE) ได้เชิญ ดร.เดมิง ไปบรรยายให้คนญี่ปุ่นฟังอย่างกว้างขวาง ทั้งในห้องประชุมและถ่ายทอดสดทางวิทยุกระจายเสียงไปทั่วประเทศ ทำให้เกิดการตื่นตัวเรื่องคุณภาพกันอย่างขนานใหญ่

เล่ากันว่านอกจากการ “พลิก” แนวคิดเรื่องคุณภาพให้เป็นการพัฒนาระบบการบริหารจัดการทั้งระบบของ ดร.เดมิงแล้ว เหตุเพราะภาษาอังกฤษของคนญี่ปุ่นมีปัญหาคล้ายคลึงกับคนไทย คือ ฟังฝรั่ง “เกือบรู้เรื่อง” แต่กลับก่อผลดีให้แก่ญี่ปุ่นอย่างมาก นั่นคือ ความสนใจเรื่องการพัฒนาคุณภาพ แต่ก่อนมุ่งเน้นที่คุณภาพของผลิตภัณฑ์ (Product Quality) แต่เพราะฟังฝรั่งบรรยาย “เกือบรู้เรื่อง” ทำให้คนญี่ปุ่นให้ความสนใจเรื่องคุณภาพทั้งระบบ คือ ทั้งเรื่องปัจจัยนำเข้า กระบวนการ และผลผลิต ซึ่งต่อมามีการพัฒนามาเป็นการพัฒนาคุณภาพทั้งระบบ (Total Quality Control หรือ TQC) และเกิดวงจรคุณภาพ (Quality Control Circle หรือ QCC) ที่เป็นที่รู้จักกันดีอย่างกว้างขวาง รวมทั้งในประเทศไทย
ในวงการสาธารณสุข เมื่อ 3-4 ทศวรรษที่ผ่านมามีการตื่นตัวเรื่องการพัฒนาคุณภาพโดยเฉพาะในสถานบริการ คือ โรงพยาบาลต่างๆ มีการพัฒนาระบบบริหารโดยการนำเทคนิคต่างๆ มาใช้หลายเทคนิค เช่น เทคนิคการพัฒนาองค์กร (Organization Development หรือ OD) การบริหารโดยยึดวัตถุประสงค์เป็นหลัก (Management By Objectives หรือ MBO) “การปฏิสังขรณ์องค์กรของรัฐ” (Reinventing Government) และ “การรื้อปรับระบบ” (Re-engineering) เป็นต้น

โดยเฉพาะเรื่องรื้อการปรับระบบ เคยมีการเชิญคุณบัณฑูร ล่ำซำ ผู้บริหารที่โดดเด่นของธนาคารกสิกรไทยไปบรรยายสะกดชาวสาธารณสุขมาแล้วในการประชุมใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุข ที่จังหวัดขอนแก่น

ในส่วนของการ “พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล” โดยตรง ผู้บริหารรุ่นแรกๆ ที่กล่าวถึงเรื่องนี้คือ นายแพทย์บรรลุ ศิริพานิช ที่พยายามจะ “ติดดาว” โรงพยาบาลเหมือนวิธีการติดดาวของโรงแรมต่างๆ แต่ระบบโรงพยาบาลมีความซับซ้อนมากกว่าโรงแรมมาก และจุดเน้นต้องไม่ใช่เพื่อการพาณิชย์เป็นหลัก แนวคิดและวิธีการติดดาวของโรงพยาบาลจึงไม่มีการขานรับและเงียบหายไป

แต่ความพยายามในการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลยังมีการดำเนินการอย่างต่อเนื่อง โดยมีการศึกษามาตรการคุณภาพต่างๆ เพื่อนำมาประยุกต์ใช้ เช่น เรื่องการประกันคุณภาพ (Quality Assurance หรือ QA) การรับรองคุณภาพ (Quality Accreditation ตัวย่อว่า QA เหมือนกัน) และการปรับปรุงคุณภาพ (Quality Improvement หรือ QI) รวมทั้งเรื่องการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement หรือ CQI) เป็นต้น แต่ยังไม่มีความคืบหน้าเป็นชิ้นเป็นอันมากนัก

สิ่งที่เข้ามามีบทบาทอย่างเป็นรูปธรรมในเวลาต่อมาคือ ระบบ “ไอโซ” (ISO หรือ International Standard Organization) ซึ่งเริ่มเข้ามาทางด้านอุตสาหกรรมก่อนจะขยายแวดวงเข้ามาสู่ระบบบริการที่รวมทั้งระบบบริการของโรงพยาบาลด้วย โรงพยาบาลหลายแห่งโดยเฉพาะภาคเอกชนเริ่มให้ความสนใจในการพัฒนาคุณภาพตามระบบของ ISO เพื่อผลการสร้างความมั่นใจแก่ประชาชนให้เลือกไปใช้บริการ

เมื่อเกิดระบบประกันสังคมขึ้นในปี พ.ศ. 2533 เริ่มมีการให้ความสำคัญกับการกำหนด “มาตรฐาน” โรงพยาบาลขึ้น เพื่อให้มีสิทธิที่จะรับผู้ป่วยในระบบประกันสังคม ในระยะแรกคณะกรรมการการแพทย์กำหนดเกณฑ์มาตรฐานไว้เพียงคร่าวๆ เพื่อให้ระบบเริ่มทำงานได้ โดยกำหนดมาตรฐานว่าต้องเป็นโรงพยาบาลขนาด 100 เตียงขึ้นไป มีระบบการให้บริการทั้งอุปกรณ์ เครื่องมือเครื่องใช้ และบุคลากร กำหนดไว้เป็นเกณฑ์กว้างๆ

หลังจากเปิดให้บริการแก่ผู้ประกันตนเมื่อเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2534 ก็เริ่มมีปัญหาเรื่อง “คุณภาพ” บริการ จาก “เสียงบ่น” และการร้องเรียน (Complaints) ของผู้ประกันตน จึงเริ่มมีการให้ความสนใจเรื่องการพัฒนาคุณภาพ โดยระบบแรกที่มีการกล่าวถึงคือระบบการรับรองโรงพยาบาลในสหรัฐฯ โดย “คณะกรรมการร่วมเพื่อรับรององค์กรการให้บริการสุขภาพ” (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization หรือ JCAHO) แต่ก็ไม่มีการดำเนินการอย่างจริงจังแต่อย่างใด

ขณะเดียวกัน มีการแก้ไขพระราชบัญญัติสถานพยาบาลเป็นฉบับ พ.ศ. 2541 หลังจากนั้นได้มีการกำหนด “มาตรฐานสถานพยาบาล” ประเภทและระดับต่างๆ อย่างกว้างขวาง

หลังเกิดวิกฤตเศรษฐกิจครั้งใหญ่ใน พ.ศ. 2540 มีการกู้เงินและรับความช่วยเหลือจากแหล่งต่างๆ หนึ่งในโครงการนั้นคือโครงการมิยาซาวา กระทรวงสาธารณสุขได้มีนโยบายให้ใช้ส่วนหนึ่งของเงินกู้นี้ในการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลโดยการซื้อบริการจากระบบ ISO ซึ่งมีการ “ฮือฮา” กันอยู่พักหนึ่ง แต่ก็ค่อยๆ จืดจางไป เพราะต้องจ่ายค่าจ้างในอัตราค่อนข้างสูง เจ้าหน้าที่ต้องเรียนรู้และทำงานเพิ่มขึ้น และระบบที่ใช้ก็ไม่ใคร่จะสอดคล้องกับบริบทและวัฒนธรรมในสังคมไทยนัก 

แต่น่ายินดีที่ระบบคุณภาพที่พัฒนาขึ้นเองในประเทศกลับก่อรูปและเติบโตอย่างยั่งยืนในเวลาต่อมา คือ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) โดยเริ่มจากการเป็นหน่วยงานในเครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ปัจจุบันเปลี่ยนสถานะมาเป็นองค์การอิสระ ในรูปขององค์การมหาชนในชื่อที่ “หดสั้น” ลงคือ “สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.)” เป็นอีกหนึ่งองค์กรในตระกูล ส.

ว่าด้วย สรพ.

บุคคลที่มีส่วนสำคัญในการสร้างระบบการรับรองโรงพยาบาลจนเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง ก่อประโยชน์ให้แก่ทั้งผู้ให้บริการ และประชาชนผู้รับบริการในประเทศไทยได้อย่างมากมาย สมควรจารึกชื่อไว้ คือ นายแพทย์อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

นายแพทย์อนุวัฒน์ จบการศึกษาจากคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ไปปฏิบัติงานชดใช้ทุนครั้งแรกที่โรงพยาบาลสา จังหวัดน่าน ต่อมาได้ศึกษาต่อเป็นผู้เชี่ยวชาญทางศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ และไปปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลศูนย์อุดรธานี นายแพทย์อนุวัฒน์สนใจงานด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข โดยศึกษาจากตำราเล่มโตที่นายแพทย์วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร นำไปมอบให้ และได้นำความรู้ไปใช้งานโดยการไปร่วมเตรียมระบบประกันสังคมกับผู้เชี่ยวชาญจากองค์การแรงงานระหว่างประเทศ คือ อะวิวา รอน (Aviva Ron) และ นายแพทย์สุรเดช วลีอิทธิกุล ต่อมาได้เข้าไปช่วยงานโครงการบัตรสุขภาพที่นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ดูแลอยู่ และได้ทุนจีทีแซด (GTZ) ไปศึกษาด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขที่วิทยาลัยเวชศาสตร์เขตร้อนและสาธารณสุขมหาวิทยาลัยลอนดอน จนได้ปริญญาโทกลับมา ได้มีโอกาสเข้าไปร่วมงานของประกันสังคมโดยเป็นอนุกรรมการในคณะอนุกรรมการด้านข้อมูลข่าวสาร

จุดเริ่มต้นสำคัญที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลคือการได้พบกับ ดร.ไก โรแลนด์ (Dr Kai Roland) ผู้เชี่ยวชาญด้านการพัฒนาคุณภาพจากออสเตรเลีย ดร.ไก เป็นลูกศิษย์ของ ดร.เดมิง มีประสบการณ์และเขียนตำราไว้มากมาย ในการไปศึกษาดูงานที่ออสเตรเลียครั้งหนึ่ง นายแพทย์อนุวัฒน์ได้คู่มือและตำราราว 20 เล่ม จาก ดร.ไก นำกลับมาศึกษาอย่างเอาจริงเอาจัง และได้เริ่มโครงการนำร่องในโรงพยาบาล 8 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี โรงพยาบาลสมุทรปราการ โรงพยาบาลสมุทรสาคร โรงพยาบาลบ้านหมี่ โรงพยาบาลโคกสำโรง เป็นต้น โดยเชิญ ดร.ไก มาเป็นวิทยากรหลักด้วย

แม้จะได้ทุ่มเทศึกษาอย่างเป็นระบบ ได้วิทยากรมือดีที่รู้จริงมาทำงานให้ แต่งานก็ไม่คืบหน้าเท่าที่ควร ปัญหาสำคัญ คือ วิธีการดังกล่าวไม่สามารถตอบโจทย์ของโรงพยาบาลในการแก้ปัญหาเรื่องคุณภาพบริการได้อย่างแท้จริง

จนกระทั่งได้พบกับบุคลลสำคัญอีกคนหนึ่ง คือ ดร.โทนี่ เวจเมคเกอร์ (Dr. Tony Wagemakers) จากแคนาดา ดร.โทนี่ เริ่มชีวิตการทำงานจากการเป็นพนักงานเปลในโรงพยาบาล ได้ศึกษาและพัฒนาตนเองจนได้เป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลรุ่นแรกๆ ที่มิใช่แพทย์ และประสบความสำเร็จอย่างมากในการบริหารและพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ปรัชญาสำคัญที่ ดร.โทนี่ “พลิก” ความคิดเรื่องการพัฒนาและรับรองโรงพยาบาล คือ ระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาลต้องไม่มุ่งเน้นเรื่องการตรวจสอบ แต่ต้องเป็นกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันของคนในองค์กร

นายแพทย์อนุวัฒน์ ได้มีโอกาสไปศึกษาดูงานที่แคนาดา โดยการสนับสนุนจากผู้อำนวยการกองโรงพยาบาลภูมิภาคขณะนั้น คือ แพทย์หญิงมาลินี สุขเวชวรกิจ ซึ่งต่อมาเป็นสมาชิกวุฒิสภา และรองผู้ว่า กทม. ฝ่ายสาธารณสุข

ความรู้และประสบการณ์ต่างๆ ที่บ่มเพาะ ทำให้ในที่สุดก็สามารถพัฒนาระบบการพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลจนเป็นรูปธรรม เมื่อนำเสนอต่อ “ผู้ใหญ่” ในวงการสาธารณสุข ทุกคนพากันตื่นเต้น และต่างช่วยหาทางสนับสนุน เช่น นายแพทย์ไพโรจน์ นิงสานนท์ อดีตปลัดกระทรวงและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แนะนำให้ตั้งเป็นสถาบันลูก ในเครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ศ.นพ.วิจารณ์ พานิช ผู้อำนวยการสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย หรือ สกว. แนะนำให้ไปเชิญ “ผู้มีบารมี” ที่แท้จริงที่จะช่วยให้งานยากๆ เช่นนี้สำเร็จได้ คือ ศ.นพ.จรัส สุวรรณเวลา มาเป็นประธานสถาบัน ซึ่ง ศ.นพ.จรัส ก็รับด้วยความยินดีและได้เข้ามาช่วยผลักดันจนทำให้งานดำเนินมาได้ด้วยดี แน่นอน ศ.นพ.ประเวศ วะสี ก็ให้คำแนะนำและสนับสนุนทั้งเรื่องแนวคิดและแหล่งทุน ในที่สุดงานนี้ก็เริ่มต้นขึ้นได้ โดยทุนสนับสนุนส่วนหนึ่งจาก สกว. และส่วนหนึ่งจาก สวรส. 

เริ่มต้นจากทีมงานที่มีกันเพียง 2 คน คือ นพ.อนุวัฒน์ และลูกน้องเพียงคนเดียว งานได้ลงรากปักฐานและเจริญก้าวหน้า จนสามารถ “โบยบิน” (Spin off) จาก สวรส. เป็นองค์การมหาชนตามพระราชกฤษฎีกา ที่ออกตาม พ.ร.บ. องค์การมหาชน เมื่อ พ.ศ. 2552 เป็น “สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล” หรือ สรพ.

ปัจจุบัน สรพ. ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางทั้งจาก รพ. รัฐ และเอกชน ทุกปีที่ สรพ. จัดประชุมวิชาการ จะมีเจ้าหน้าที่ของ รพ.ทั่วประเทศ ราว 6-7 พันคน สมัครเข้ามาร่วมประชุม โดยแต่ละโรงพยาบาลจะยกทีมกันมา มีการวางแผนล่วงหน้าว่าใครจะฟังห้องไหน และถ่ายภาพการนำเสนอที่เป็นโปสเตอร์นำกลับไปใช้ประโยชน์กันอย่างเต็มที่ หลายทีมมีการประชุม “ทบทวนหลังปฏิบัติงาน” (After Action Review หรือ AAR) เพื่อให้เพื่อนร่วมทีมได้ประโยชน์อย่างเต็มที่ เป็นการประชุมที่ได้ประโยชน์คุ้มค่าอย่างยิ่ง แตกต่างจากการประชุมของหน่วยงานราชการโดยมาก ที่มีผู้เข้าประชุมมากเฉพาะวันแรก วันต่อๆ ไป “โหรงเหรง” และสิ่งที่ได้กลับไปไม่ใช่ความรู้ แต่คือ สิ่งของที่นำไปขายกันมากมายหน้าห้องประชุม

นอกจากการประชุมวิชาการประจำปี นายแพทย์อนุวัฒน์ ได้เขียนบทความเรื่องนี้เผยแพร่เป็นประจำในวารสาร Medical Times และ Quality Care จนรวบรวมเป็นเล่มในชื่อ “หวือหวา” ว่า “เลื่อนไหล เลียบเลาะ เจาะลึก” ที่มีคุณค่าอย่างยิ่ง เพราะได้รวบรวมทั้งปรัชญา แนวคิด วิธีการ ในการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลไว้อย่างลุ่มลึกแต่เรียบง่าย จากคนรู้จริงและจากประสบการณ์จริง

แน่นอนว่า “ทางไปสู่เกียรติศักดิ์ จักประดับด้วยดอกไม้ หอมหวนยวนจิตไซร้ ไป่มี” 
ตลอดเส้นทางการทำงาน สรพ. ประสบอุปสรรคขวากหนามมากมาย บางปีงบประมาณถูกผู้บริหารระดับรองปลัดกระทรวง “เบี้ยว” เอาไปใช้ในงานอื่นดื้อๆ และชื่อสถาบันตามกฎหมายก็ต้องตัดเรื่องการ “พัฒนาคุณภาพ” ออก เพื่อไม่ให้มีปัญหากับบางหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข ที่แท้จริงแล้วแทบไม่มีบทบาทในเรื่องการพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาลแต่อย่างใด

เรื่องคุณภาพจึงควรให้เป็นหน้าที่ของ สถาบันรับรองคุณภาพ โดยให้มีบทบาทหน้าที่ในการพัฒนาด้วย

ติดตามต่อ ตอนที่ 18