เมื่อออสเตรเลียต้องรับมือกับปัญหา ‘งบ รพ.และการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง’

เดอะคอนเวอร์เซชั่น : หลังเริ่มต้นมาอย่างตุปัดตุเป๋ก็ถึงคราวที่รัฐบาลกลางของออสเตรเลียจะได้เริ่มอภิปรายทิศทางระบบสาธารณสุขกันเสียที โดยในสัปดาห์หน้านายกรัฐมนตรีและคณะมีกำหนดร่วมหารือทางเลือกการปฏิรูปครั้งใหญ่ รวมถึงการรวมอำนาจหรือโอนอำนาจการบริการสาธารณสุข และมีแนวโน้มว่านายโจ ฮอคกี รมว.คลังจะขอให้รัฐบาลแต่ละรัฐเข้ามารับผิดชอบงบประมาณของตนเองและอุดหนุนงบประมาณโรงพยาบาลรัฐอย่างเต็มตัว

อย่าเพิ่งไปมองถึงการที่รัฐบาลฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเข้ามารับผิดชอบงานสาธารณสุขเพียงฝ่ายเดียว เพราะมีแนวโน้มว่าข้อเสนอโอนภาระรับผิดชอบด้านสาธารณสุขจะแผ่วลงในร่างเอกสารสมุดปกเขียวของสำนักนายกรัฐมนตรีและคณะรัฐมนตรีซึ่งรั่วออกมาก่อนการเปิดเผยเมื่อเดือนก่อน

แม้โรงพยาบาลรัฐและการดูแลโรคเรื้อรังจำเป็นต้องได้รับการปฏิรูปอย่างจริงจัง แต่ก็มีหลายแนวทางที่ดูจะเป็นไปได้มากกว่า โดยในปัจจุบันเห็นได้ว่าอุปสงค์ต่อบริการของโรงพยาบาลเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็ว ขณะที่โรงพยาบาลรัฐเองก็ดิ้นรนที่จะตอบสนองต่อความต้องการดังกล่าว ขณะที่ในระดับชุมชนนั้นพบว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรังยังคงได้รับการดูแลรักษาโดยที่ไม่มีการประสานกันระหว่างผู้ให้บริการแต่ละหน่วยงาน การแก้ไขปัญหานี้ให้ลุล่วงจำเป็นต้องอาศัยโครงสร้างงบประมาณและค่าตอบแทนที่เหมาะสม ซึ่งในเอกสารสมุดปกเขียวได้เสนอแนวคิดสองประการซึ่งอาจได้ผลในทางปฏิบัติ และควรที่ฝ่ายบริหารจะหยิบยกมาเป็นหัวข้อหลักในการอภิปรายประเด็นด้านสุขภาพ

การอุดหนุนงบประมาณโรงพยาบาลรัฐ

ระบบงบประมาณสาธารณสุขของออสเตรเลียนั้นเรียกได้ว่าเป็นอุบัติเหตุทางประวัติศาสตร์ เพราะรัฐบาลกลางกลายมาเป็นผู้อุปถัมภ์รายใหญ่สำหรับบริการด้านเวชปฏิบัตินอกโรงพยาบาล ขณะที่รัฐบาลท้องถิ่นกลับมีหน้าที่เป็นผู้บริหารและวางแผนงานสำหรับโรงพยาบาลรัฐ อย่างไรก็ดีรัฐบาลกลางซึ่งแบกรับค่าใช้จ่ายราวร้อยละ 40-45 ของโรงพยาบาลรัฐก็อาจลดความช่วยเหลืออย่างฉับพลันดังที่เคยปรากฏมาแล้วในแผนงบประมาณปี 2557 ตามที่ได้ปรับรูปแบบการสนับสนุนงบประมาณ จากเดิมที่รัฐบาลกลางแบกรับต้นทุนค่าบริการของโรงพยาบาลร่วมกับรัฐบาลท้องถิ่น มาเป็นการสนับสนุนโดยคำนวณจากจำนวนประชากรในแต่ละรัฐ

แนวคิดหนึ่งในร่างเอกสารปกเขียวได้เสนอตารางผลประโยชน์โรงพยาบาล (Hospital Benefit Schedule) ซึ่งกำหนดระดับสนับสนุนงบประมาณรัฐบาลกลางสำหรับบริการของโรงพยาบาลรัฐและเอกชนในทำนองเดียวกับตารางผลประโยชน์เมดิแคร์ (Medicare Benefit Schedule) ซึ่งกำหนดอัตราค่าธรรมเนียมสำหรับการพบแพทย์ทั่วไปและหัตถการต่างๆ

แนวคิดการร่วมกันรับผิดชอบค่าตอบแทนนี้ น่าจะได้เสียงตอบรับที่ดีจากการที่ทั้งรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นต้องร่วมกันแบกรับต้นทุนค่าบริการของโรงพยาบาลที่กำลังถีบตัวสูงขึ้น แต่กระนั้นก็ดียังคงมีหลักเกณฑ์บางข้อที่จะต้องบรรลุให้ได้เสียก่อน โดยเฉพาะ ตารางผลประโยชน์โรงพยาบาลซึ่งจะต้องแสดงหลักฐานที่เชื่อถือได้สำหรับรัฐบาลทั้งสองฝ่ายในอันที่จะจำกัดบริการของโรงพยาบาลให้อยู่ในขอบเขต

เครือรัฐออสเตรเลียสนับสนุนงบประมาณ 40-50% ของค่าใช้จ่ายใน รพ.รัฐ และสามารถตัดการอุดหนุนได้ตามอำเภอใจ ภาพโดย Nikki Short/AAP

จากการเปลี่ยนแปลงในแผนงบประมาณปี 2557 จะเห็นได้ว่าการอนุมัติงบประมาณสำหรับโรงพยาบาลจากรัฐบาลกลางไม่สอดคล้องกับกับต้นทุนที่สูงขึ้นของโรงพยาบาลรัฐ ด้วยเหตุนี้จึงทำให้รัฐบาลกลางมองข้ามการอุดหนุนงบประมาณสาธารณสุขมูลฐานทั้งที่มีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพดีและไม่ต้องเข้าโรงพยาบาล นอกจากนี้รัฐบาลกลางยังลดการสนับสนุนบริการสาธารณสุขมูลฐานจากการระงับอนุมัติงบประมาณสำหรับตารางผลประโยชน์เมดิแคร์ ซึ่งเท่ากับเป็นการผลักต้นทุนมาให้โรงพยาบาลรัฐและทำให้รัฐบาลท้องถิ่นต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

รัฐบาลท้องถิ่นอาจตอบโต้กลับด้วยการโบ้ยต้นทุนไปทางอื่น โดยอาจใช้วิธีวางใบเสร็จค่าบริการโรงพยาบาลไปที่ตารางผลประโยชน์เมดิแคร์เพื่อให้รัฐบาลกลางร่วมรับผิดชอบ แต่หากรัฐบาลท้องถิ่นมีส่วนรับผิดชอบต้นทุนโรงพยาบาลรัฐในสัดส่วนที่น้อยเกินไปก็อาจก่อปัญหาได้เช่นกัน เพราะรัฐบาลท้องถิ่นอาจบริหารโรงพยาบาลแบบเอาใจประชาชนโดยไม่ต้องคำนึงถึงประสิทธิภาพการบริการหรือการให้บริการที่ไม่จำเป็น นอกเหนือจากการร่วมแบกรับต้นทุนแล้ว รัฐบาลทั้งสองฝ่ายยังต้องสะสางรูปแบบการอุดหนุนงบประมาณโรงพยาบาลรัฐให้กระจ่าง เพราะการวางแผนและบริหารระบบสาธารณสุขจะไม่สามารถดำเนินไปได้ด้วยดีหากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งสามารถยกเลิกข้อตกลงงบประมาณโรงพยาบาลโดยลำพังดังที่เกิดขึ้นแล้วเมื่อปีก่อน ดังนั้นตารางผลประโยชน์โรงพยาบาลจึงควรที่จะร่างและปรับปรุงโดยองค์กรอิสระ เช่น สำนักงานประเมินค่าบริการโรงพยาบาล และควรที่จะต้องหาข้อสรุปปัญหาความขัดแย้งด้านงบประมาณให้ได้ภายในระยะกลาง หรือภายในสิบปีโดยมีกฎหมายควบคุมไว้อย่างชัดเจน

หากรัฐอุดหนุนงบประมาณใน รพ.รัฐน้อยเกินไป ก็จะทำให้ไม่มีแรงจูงใจในการที่จะทำให้การทำงานของ รพ.มีประสิทธิภาพได้ ภาพโดย UK Ministry of Defence/Flickr, CC BY-SA

นอกจากนี้ข้อตกลงสัดส่วนการสนับสนุนงบประมาณจะต้องเป็นไปเพื่อส่งเสริมประสิทธิภาพ ต้องไม่ลืมว่าระบบคำนวณค่าบริการสำหรับหัตถการในโรงพยาบาลในปัจจุบันใช้การประเมินด้วยราคาเฉลี่ยจากโรงพยาบาลทั้งหมด ซึ่งการรวมโรงพยาบาลด้อยคุณภาพในการเฉลี่ยค่าบริการจะเปิดทางให้หัตถการที่ไม่จำเป็นเข้ามาดันต้นทุนในทั้งระบบให้สูงขึ้น

รายงานเรื่อง Controlling Costly Care ของสถาบันแกรตตันชี้ให้เห็นว่า การกวดขันการเก็บค่าบริการของรัฐให้เข้มงวดสามารถช่วยประหยัดรายจ่ายได้ถึงปีละหนึ่งพันล้านดอลลาร์ออสเตรเลีย ดังนั้นตารางผลประโยชน์โรงพยาบาลจึงควรนำมาใช้ด้วยความรอบคอบในระดับรัฐบาลกลางเพื่อที่จะตัดต้นทุนที่สูงเกินไปหรือสามารถหลีกเลี่ยงได้

การดูแลรักษาสำหรับผู้ป่วยเรื้อรัง

โจทย์สำคัญอีกประการหนึ่งอยู่ที่การปรับปรุงคุณภาพการบริการสำหรับผู้ป่วยเรื้อรังด้วยต้นทุนที่เหมาะสม ทั้งนี้ระบบงบประมาณเวชปฏิบัติทั่วไปของออสเตรเลียในปัจจุบันมีลักษณะเป็นการจ่ายค่าตอบแทนโดยคิดเป็นครั้งคราว ทำให้แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปได้รับค่าตอบแทนตามจำนวนครั้งการให้บริการแก่ผู้ป่วยแทนที่จะคิดตามความต่อเนื่องของการบริการ คุณภาพการบริการ หรือผลลัพธ์ด้านสุขภาพ

เวชปฏิบัติทั่วไปควรเป็นพื้นฐานสำคัญของบริการสาธารณสุขที่ดี ขณะที่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังก็มีความจำเป็นต้องใช้บริการสาธารณสุขมูลฐานที่หลากหลาย เมื่อใดก็ตามที่การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังไม่ได้มีรูปแบบเป็นสหวิชาชีพก็จะส่งผลให้ผู้ป่วยต้องเทียวไปเทียวมาระหว่างผู้ให้บริการสาธารณสุขแต่ละหน่วยโดยปราศจากแผนการประสานงานที่ดี และเป็นเหตุให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจโรค การรักษา และการนัดหมายที่ซ้ำซ้อนด้วยคุณภาพการบริการที่ต่ำลง

เอกสารสมุดปกเขียวได้เสนอทางออกด้านงบประมาณสำหรับปัญหาข้างต้น โดยให้ให้รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นร่วมกับสนับสนุนงบประมาณสำหรับ “แพ็คเกจการดูแลรักษา” สำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือโรคที่ซับซ้อน โดยแพ็คเกจดังกล่าวครอบคลุมการพบแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป การนัดหมายแพทย์เฉพาะทาง รวมถึงบริการของโรงพยาบาล และบริการด้านสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง 

ทางเลือกนี้จะนำไปสู่การจัดตั้งระบบจ่ายค่าตอบแทนแบบผสมผสาน โดยแพทย์จะได้รับค่าตอบแทนบางส่วนตามสัดส่วนจำนวนการให้บริการ  และได้รับค่าตอบแทนอีกส่วนหนึ่งจากการติดตามดูแลรักษาผู้ป่วยนานกว่าหนึ่งปีหรือจนกว่าบรรลุผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ตั้งไว้ ซึ่งแนวทางนี้ได้นำมาทดลองใช้แล้วในหลายประเทศแต่ยังคงไม่เห็นผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลที่ชัดเจน

การที่รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นร่วมกันสนับสนุนงบประมาณในลักษณะนี้จะช่วยส่งเสริมการให้บริการสาธารณสุขที่สอดประสานกันอย่างไร้รอยต่อ และน่าจะเป็นแนวทางที่ดีในการวางตัวบุคลากรสาธารณสุขให้ตั้งสมาธิอยู่กับการช่วยผู้ป่วยดูแลสุขภาพของตน อย่างไรก็ดีเอกสารสมุดปกเขียวก็ยังขาดความชัดเจนเกี่ยวกับรูปแบบการบริหารจัดการแพ็คเกจการดูแลรักษา

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังนั้นจะต้องดำเนินการในลักษณะทีมสหวิชาชีพ ภาพโดย DFID/Flickr, CC BY

เครือข่ายสาธารณสุขมูลฐานซึ่งเริ่มดำเนินการอย่างเป็นทางการเมื่อวันที่ 1 กรกฎาคมที่ผ่านมา อาจเข้ามารับหน้าที่บริหารจัดการแพ็คเกจการดูแลรักษาดังกล่าว ซึ่งการที่จะขับเคลื่อนการบริการไปได้ด้วยดีนั้น จำเป็นที่เครือข่ายสาธารณสุขจะต้องวางตัวเป็นกลาง และจัดสรรงบประมาณจากรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นโดยไม่ขึ้นกับฝ่ายใด เมื่อประสานแพ็คเกจการดูแลรักษาโรคเรื้อรังไว้ด้วยกัน เครือข่ายการสาธารณสุขมูลฐานก็จะพร้อมสำหรับการประเมินผล ซึ่งหากเครือข่ายในวงจำกัดสามารถบรรลุผลลัพธ์ที่ดีจากการรวมงบประมาณสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ก็จะเปิดทางให้สามารถขยายแนวทางนี้ไปสู่การให้บริการสำหรับผู้ป่วยประเภทอื่น และในที่ท้ายที่สุดเครือข่ายสาธารณสุขมูลฐานยังอาจเข้าควบคุมบริการสาธารณสุขมูลฐานและบริการผู้ป่วยนอกทั้งหมดในเขตของตน แต่กว่าที่จะก้าวไปสู่ขอบเขตความรับผิดชอบที่ใหญ่ขึ้นนั้น (เป็นทางเลือกหนึ่งที่เสนอไว้ในเอกสารสมุดปกเขียว) ก็จำเป็นที่จะต้องพัฒนาศักยภาพและมีผลสำเร็จเป็นรูปธรรมเสียก่อน

การวางระบบในเครือรัฐใหม่ไม่มีทางที่จะประสบความสำเร็จอย่างง่ายดาย แต่แทนที่เราจะดึงดันทำในสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ก็ควรที่ฝ่ายบริหารจะแนวแน่อยู่กับทางเลือกทั้งสองข้อซึ่งต่างก็ชี้ไปยังอนาคตที่ดีกว่าและมีโอกาสจะเป็นจริงแล้วกว่าครึ่ง 

ที่มา : www.theconversation.com