นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (8) ยากำพร้า

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

เรื่องดีๆ ที่โครงการบัตรทองได้ริเริ่มและดำเนินการโดยใช้เงินอย่างประหยัด และคุ้มค่ายังมีอีกมาก เรื่องต่อไปที่จะกล่าวถึง คือ การดำเนินการเรื่อง “ยากำพร้า” (Orphan Drugs)

ยากำพร้าคือยาที่ไม่มีพ่อไม่มีแม่ เพราะแม้เป็นยาจำเป็น หรือจำเป็นอย่างยิ่งเพื่อช่วยชีวิต แต่บริษัทยาโดยมากไม่ผลิตหรือไม่สั่งนำเข้ามาจำหน่าย เนื่องจากนานๆ จึงจะมีโอกาสได้ใช้ จึงบ่อยครั้งที่ยาที่สั่งนำเข้ามาจำหน่ายไม่มีใครซื้อจนยาหมดอายุ ต้องทำลายทิ้งไป โอกาสขาดทุนจึงมีอยู่สูง จึงเป็นธรรมดาที่ธุรกิจเอกชนไม่สามารถแบกรับความเสี่ยงนี้ได้ และเป็นหน้าที่ของรัฐที่จะต้องเข้ามาดูแลจัดการเรื่องนี้

นิยามหรือคำจำกัดความที่เป็นทางการของยากำพร้า คือ “ยาที่มีความจำเป็นเพื่อใช้วินิจฉัย บรรเทา บำบัด ป้องกัน หรือรักษาโรคที่พบได้น้อย หรือโรคที่เป็นอันตรายร้ายแรง หรือโรคที่ก่อความทุพพลภาพอย่างต่อเนื่อง หรือยาที่มีอัตราการใช้ต่ำ โดยไม่มียาอื่นมาทดแทนได้ และมีปัญหาการขาดแคลน” 

ในอดีต วงการสาธารณสุขทราบปัญหานี้ดี แต่ไม่มีใครสนใจที่จะจัดการอย่างจริงจัง สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งใช้เงินไปในอัตราที่สูงสุด แพงที่สุด แต่เพราะดูแลโดยกรมบัญชีกลาง ซึ่งไม่มีเจ้าหน้าที่ที่รู้เรื่องนี้ จึงทำงานแต่ในลักษณะตั้งรับ คอยถูก “ล็อบบี้” จากโรงพยาบาล ธุรกิจยาและเครื่องมือแพทย์ คอยเสนอเพิ่มรายการ และราคาเป็นหลัก ไม่เคยมีความพยายามในเรื่องยากำพร้านี้เลย

กองทุนประกันสังคม ก็ทำงานในลักษณะตั้งรับ คอยถูกล็อบบี้เช่นกัน

ส่วน สปสช. มีเจ้าหน้าที่ที่นายแพทย์สงวน หล่อหลอมให้เป็น “ข้าราชการในพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่” อย่างแท้จริง ให้ทำงานด้วย “หัวใจมนุษย์” (Humanized Care) จึงมีความฉับไว (Sensitive) ต่อปัญหา และ “อาทร” ต่อการแก้ปัญหา และในที่สุดก็มีการเข้ามาแก้ปัญหานี้ ผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบดูแลเรื่องนี้โดยตรงคือ เภสัชกรหญิง ปนัดดา ลี่สถาพรวงศา ซึ่งล่วงลับไปแล้วจากโรคมะเร็ง

โครงการนี้เริ่มตั้งแต่ก่อนปีงบประมาณ พ.ศ. 2553 และนำเสนอคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2553 มีมติให้ สปสช. จัดซื้อยากำพร้ามาสำรองไว้ รวม 6 รายการ โดยใช้งบเหลือจ่ายจาก ปี 2552 วงเงิน 5 ล้านบาท

ยาทั้ง 6 รายการนั้น ได้แก่

(1) ยาฉีดไดเมอร์คาพรอล (Dimercaprol inj. หรือ BAL) เป็นยารักษาพิษจากสารหนู ปรอท และตะกั่ว

(2) ยาฉีดโซเดียมไนไตรต์ (Sodium nitrite inj.) ใช้รักษาพิษจากไซยาไนด์

(3) ยาฉีดโซเดียมไธโอซัลเฟต (Sodium thiosulfate inj.) ใช้รักษาพิษจากไซยาไนด์

(4) ยาฉีดเมทิลีนบลู (Methyline blue inj.) ใช้รักษาภาวะเมธเฮโมโกลบินนีเมีย (Methemoglobinemia) 

(5) ยาฉีดกลูคากอน (Glucagon inj.) ใช้รักษาภาวะที่ได้รับยาโรคหัวใจเกินขนาดรุนแรง (Severe ß-blocker and calcium channel blocker overdese)

(6) ยาแคปซูลซัคซิเมอร์ (Succimer cap : DMSA) รักษาภาวะพิษจากสารหนู ปรอท ตะกั่ว

โรคหรือภาวะดังกล่าวอาจเกิดขึ้นกับใครก็ได้ ไม่ว่ายากดีมีจน หรือมียศตำแหน่งสูงต่ำแค่ไหน 

ยาเหล่านี้มีการผลิตและจำหน่ายในบางประเทศที่เจริญแล้ว หากไม่มีการซื้อมาสำรองไว้ เมื่อจำเป็นต้องใช้ จะต้องเสาะหาว่ามีจำหน่ายที่ใด แล้วสั่งซื้อโดยช่องทางพิเศษ ขนขึ้นเครื่องบินมา จึงมีโอกาสสูงที่จะไม่ทันการณ์ การมียาเหล่านี้สำรองไว้จึงเป็นความจำเป็นอย่างยิ่งยวด

นอกจากการสั่งซื้อมาสำรองไว้ จะต้องมีการเตรียมการเพื่อกระจายยาไปตามจุดต่างๆ ทั่วประเทศ เพราะไม่มีทางรู้ว่าจะเกิดความต้องการใช้ที่ใด เมื่อไร จากการสำรวจและทำแผนที่ (mapping) มีหน่วยบริการทั่วประเทศประมาณ 107 แห่ง ที่ควรมียาเหล่านี้ไปสำรองไว้ นอกจากนี้จะต้องมีการทำงานใกล้ชิดกับศูนย์พิษวิทยา โดยเฉพาะที่คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ซึ่งมีศักยภาพในการตรวจวินิจฉัยภาวะเป็นพิษเหล่านี้

หลังดำเนินการมาได้ปีเศษ มีหน่วยบริการเข้าร่วมโครงการรวม 95 แห่ง คิดเป็นร้อยละ 88 และข้อมูล ณ ช่วงปลายเดือนธันวาคม 2553 มีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับยาเหล่านี้ 7 ราย

ถึงต้นปี 2554 ได้มีการเพิ่มการสำรองยากำพร้าอีก 4 รายการ ได้แก่

(1) ยาแก้พิษโบทิลิมุม (Botilimum antitoxin) ใช้รักษาผู้ได้รับพิษจากหน่อไม้ปี๊บ เนื้อดิบ ถั่วเน่า เป็นต้น

(2) ยาแก้พิษจากโรคคอตีบ (Diphtheria antitoxin)

(3) ยาฉีดรักษาพิษจากการได้รับยารักษาโรคหัวใจไดกอกซิน (Digoxin-specitic antibody fragment inj.) ใช้รักษาภาวะเป็นพิษจากยาดังกล่าว และพิษจากพืชที่มีสารดังกล่าว เช่น รำเพย

(4) ยาแคลเซียม ไดโซเดียม เอดีเตต (Calcium disodium edetate) ใช้รักษาภาวะพิษจากสารตะกั่ว สังกะสี แมงกานีส

การเสนอเพิ่มการสำรองยากำพร้าเหล่านี้ เพราะมีเหตุผลความจำเป็น เช่น ยาแก้พิษโบทิลิมุม เคยมี
คนไข้จำนวนมากที่จังหวัดน่าน ได้รับพิษจากการกินหน่อไม้ปี๊บเมื่อหลายปีมาแล้ว ขณะนั้นผมเป็นรองอธิบดีกรมควบคุมโรคติดต่อ ทำงานกับศูนย์ความร่วมมือวิจัยโรคเอดส์ ซึ่งเป็นหน่วยวิจัยของศูนย์ควบคุมโรคแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา ผมทำงานร่วมมือกับศูนย์นี้มาหลายปีไม่เคยขออะไรเขาเลย ไม่เคยแม้แต่ขอไปดูงานที่ศูนย์ควบคุมป้องกันโรคแห่งชาติของสหรัฐที่กรุงแอตแลนตา มลรัฐจอร์เจีย วันหนึ่ง นพ.ศุภมิตร ชุณห์สุทธิวัฒน์ ผู้ทรงคุณวุฒิกรมควบคุมโรคติดต่อโทรศัพท์หาผม แจ้งว่ามีผู้ป่วยโรคนี้จำนวนมาก ต้องรักษาโดยเครื่องช่วยหายใจ และต้องการยาแก้พิษนี้โดยด่วน ขอให้ผมช่วยติดต่อศูนย์ดังกล่าวเพื่อหายาแก้พิษโดยเร็ว ผมติดต่อ นพ.ครรชิต ลิมปกาญจนารัตน์ ซึ่งลาออกจากราชการในสำนักระบาดวิทยา ที่ผมเคยเป็นผู้อำนวยการและคุ้นเคยกัน นพ.ครรชิต รีบติดต่อผู้อำนวยการศูนย์ซึ่งเป็นชาวอเมริกัน ท่านรับเป็นธุระทันที ค้นหาทางอินเตอร์เนตตั้งแต่ตอนบ่ายๆ และค้นพบเมื่อราวตีสองว่ายานี้มีจำหน่ายที่อังกฤษจึงรีบติดต่อซื้อมาทันที รีบขนขึ้นเครื่องบินมาลงที่สนามบินดอนเมือง โดยกระทรวงสาธารณสุข ให้เจ้าหน้าที่ไปรับแล้วขนไปจังหวัดน่านโดยเร็ว

พอฉีดยานี้ให้คนไข้เพียงครู่เดียว คนไข้ก็เริ่มหายใจได้ และค่อยๆ ทยอยถอดเครื่องช่วยหายใจได้ โชคดีโรงพยาบาลน่าน ที่นพ.บุญยงค์ วงศ์รักมิตร พัฒนาไว้อย่างดี ผู้อำนวยการคนต่อๆ มา ล้วนเป็นศิษย์รักของ นพ.บุญยงค์ทุกคน รวมทั้งทีมงานในโรงพยาบาลมีจิตใจให้บริการอย่างดี คนไข้รอดชีวิตทุกราย

ราวสิบปีต่อมา ก็มีกรณีเช่นนี้เกิดซ้ำอีก และต้องใช้ความพยายามอย่างมากในการหายาแก้พิษมาช่วยชีวิตคนไข้

เมื่อคราวเกิดน้ำท่วมใหญ่ในปี 2554 มีข่าวคน “อุตริ” นำงูพิษร้ายชนิดหนึ่งมาเลี้ยงไว้ แล้วเกิด “หลุด” ออกไป งูดังกล่าวคือ “งูเขียวแอฟริกันแมมบา” (African Green Mamba) เป็นงูพิษร้ายถึงตาย และไม่มีเซรุ่มแก้พิษในประเทศไทย เพราะไม่ใช่งูประจำถิ่นในบ้านเรา อย่างงูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูแมวเซา งูกะปะ และงูเขียวหางไหม้ เราจึงไม่มีการผลิตเซรุ่มแก้พิษงูนี้ไว้ เมื่อมีข่าวงูพิษดังกล่าวหลุดออกไป ทำให้เกิดการแตกตื่น (panic) อย่างมาก เพราะไม่รู้ว่างูจะเพ่นพ่านไปที่ใดและกัดเอาใครเข้า จึงจำเป็นต้องหาเซรุ่ม แก้พิษมาสำรองไว้ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ซึ่ง “กว้างขวาง” มากในวงการสาธารณสุขนานาชาติ ได้ลงมือค้นหา และพบว่ามีเซรุ่มนี้จำหน่ายในสหภาพแอฟริกาใต้ จึงรีบติดต่อขอซื้อ ขณะเดียวกันก็ติดต่อประสานกับ นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช. ขอให้ สปสช. เป็นผู้รับผิดชอบจ่ายเงินค่าเซรุ่มนี้ ซึ่ง นพ.วินัย รับปากทันที โดยมอบให้องค์การเภสัชกรรม เป็นหน่วยรับผิดชอบจัดซื้อ ขณะนั้นผมเป็นประธานองค์การเภสัชกรรม สามารถ “รับลูก” ได้ทันที ต่อมามีการค้นหาว่ามีคนไทยเดินทางไปแอฟริกาใต้ เพื่อให้ช่วย “หิ้ว” ยากลับมาหรือไม่ จนพบและติดต่อประสานงานได้ ปัญหาต่อไปพบว่าเซรุ่มนี้มีปริมาณรวมเกิน 1,000 ซีซี จึงไม่สามารถ “หิ้ว” ติดตัวขึ้นเครื่องบินได้ นพ.สุวิทย์ติดต่อผู้จัดการใหญ่ (Managing Director : MD) บริษัทสายการบินกาตาร์ แอร์ไลน์ ขออนุญาตกรณีพิเศษ จนนำเซรุ่มมาได้ องค์การเภสัชกรรมได้แบ่งยาสำรองไว้ที่โรงพยาบาล 2 แห่ง คือ 1) ที่โรงพยาบาลศิริราช 2) โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า นนทบุรี ซึ่งอยู่รอบๆ ใกล้ๆ บริเวณที่มีข่าวว่างูหลุดออกไป เหลือส่วนหนึ่งสำรองไว้ที่องค์การเภสัชกรรม พร้อมส่งให้โรงพยาบาลแห่งใดก็ได้ที่พบผู้ป่วยและต้องการใช้ โชคดีไม่มีผู้ใดถูกงูนี้กัด ต่อมาเซรุ่มนี้ก็หมดอายุและทำการทำลายทิ้งไป 

ตัวอย่างการสั่งซื้อยาแก้พิษหน่อไม้ปี๊บ และเซรุ่มแก้พิษงูเขียวแอฟริกันแมมบา เช่นนี้ ไม่ใช่ตัวอย่างที่ดี เพราะมีโอกาสสูงที่จะไม่สามารถแก้วิกฤตได้ การสำรองยานี้ไว้ใช้ในประเทศโดยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์ก่อน จึงจำเป็นและสมควรอย่างยิ่ง

ยาแก้พิษโรคคอตีบก็เช่นกัน โรคนี้สงบไปนานหลังจากความสำเร็จในแผนงานขยายการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค (Expanded program on Immunization : EPI) ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งตอบสนองต่อแผนระดับโลกขององค์การอนามัยโลก แต่โรคนี้กลับมา “ระบาด” ใหม่เป็นโรค “อุบัติซ้ำ” (Re-emerging disease) เกิดขึ้นประปราย โรคนี้มีพยาธิสภาพโดยตรงที่หลอดลมส่วนบน ทำให้ “คอตีบ” คืออุดกั้นทางเดินหายใจ ต้องรักษาโดยการเจาะคอให้หายใจได้ แต่เด็กมักจะเสียชีวิตเพราะเชื้อโรคนี้จะสร้างสารพิษ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ผลคืออาจถึงขั้นหัวใจวายและเสียชีวิต จำเป็นต้องมียาแก้พิษ จึงจะช่วยให้เด็กมีโอกาสรอดได้

โรคที่กลับมาอุบัติซ้ำนี้ ไม่เกิดเฉพาะในเด็กเล็กเท่านั้น แต่เกิดกับเด็กโต และผู้ใหญ่ได้ โชคดีที่เกิดขึ้นเพียงประปราย แต่เมื่อเกิดขึ้นก็ต้องมียาแก้พิษเตรียมไว้ จึงจำเป็นและสมควรอย่างยิ่งที่จะต้องสำรองยานี้ไว้

ยาแก้พิษคอตีบนี้ ผลิตขึ้นครั้งหนึ่ง จะใช้ได้กับคนไข้หลายพันราย แต่ราคาไม่สูงมาก การสำรองไว้แต่ละคราวจึงมีโอกาสที่จะใช้ไม่หมด ที่ผ่านมาประเทศเพื่อนบ้านอาเซียนมีการระบาดของโรคนี้ ยาดังกล่าวได้ส่งไปช่วยเหลือตามคำร้องขอ ทำให้การสำรองยานี้ ไม่เป็นประโยชน์เฉพาะกับคนไทยเท่านั้น แต่ส่งอานิสงส์ไปยังประเทศเพื่อนบ้าน ซึ่งย่อมทำให้ประเทศไทยได้รับความนิยมยกย่องในสายตาชาวโลกด้วย

ล่าสุด ปีนี้มีรายงานการพบโรคคอตีบแล้ว 7 ราย นับว่าไม่น้อย แต่ก็ยังไม่มาก ยาแก้พิษโรคคอตีบ จึงยังคงสถานะเป็นยากำพร้าที่ต้องมีการสำรองไว้ใช้ต่อไป

นโยบายการสำรองยากำพร้า โดย สปสช.นี้กำหนดไว้ชัดเจนให้ใช้กับผู้ป่วยนอกความรับผิดชอบของ สปสช. คือให้ใช้กับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น และประชากรกลุ่มอื่นๆ ด้วย

ยอดเงินงบประมาณที่ได้รับตามแผนงานโครงการนี้ในปี 2553 และ 2554 รวม 25 ล้าน ใช้ซื้อยาไปแล้ว 5,104,100 บาท สนับสนุนศูนย์พิษวิทยา 2 ล้านบาท ใช้ซื้อยาทดแทนที่จะหมดอายุและสำรองเพิ่มรวม 4,455,000 บาท ยังเหลือเงินช่วงนั้น 13,331,000 บาท

สิ่งดีๆ เช่นนี้ ท่านนายกรัฐมนตรีคงไม่เคยรับทราบ นักวิชาการบางคนที่ออกมาโจมตีทำร้าย สปสช. ก็คงไม่ทราบ

ติดตามต่อตอนที่ 9