นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ระบบสุขภาพสหรัฐอเมริกา

นพ.วิชัย โชควิวัฒน เขียนบทความเกี่ยวกับการจัดการระบบสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา ที่แม้จะเป็นประเทศร่ำรวย ใช้เงินเป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพถึง 17.9 ของจีดีพี แต่กลับไม่ติดอันดับการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชน ซึ่งการปฏิรูปด้วยกฎหมายโอบามาแคร์ พยายามจัดการช่องว่าง แต่ก้ต้องฝ่าฟันอุปสรรคมากมาย และปัจจุบันยังไม่สำเร็จ แต่ก็ไต่ระดับความครอบคลุมมากขึ้นเรื่อย ซึ่ง นพ.วิชัย ระบุว่า “จะเห็นได้ว่า ความร่ำรวยของประเทศมิได้เป็นหลักประกันว่าประชาชนจะมีหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า แต่จะต้องใช้สติปัญญา และความเพียรพยายามอย่างต่อเนื่องยาวนาน ประชาชนจึงจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้”

โดยที่ท่านนายกรัฐมนตรี ได้ประกาศชัดเจนว่า ไม่มีความคิดที่จะยกเลิกบัตรทอง เพียงแต่เป็นห่วงว่าจะมีปัญหาความยั่งยืน ฉะนั้น บทความนี้จึงขอเปลี่ยนชื่อให้ใหม่เป็น “ตำนานบัตรทอง” แทน

ประเทศต่อไปที่จะต้องกล่าวถึง คือ สหรัฐอเมริกา เพราะเป็นประเทศที่ร่ำรวยที่สุดในโลก ใช้เงินเป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพถึงร้อยละ 17.9 ของ จีดีพี.แต่ก็ยังไม่ติดอันดับมีหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนได้เกินกว่าร้อยละ 90

แม้ใช้เงินไปมากขนาดนั้น แต่ก่อนการปฏิรูป โดยประธานาธิบดีบารัค โอบามา ที่เรียกกันสั้นๆ ว่า “โอบามาแคร์” สามารถครอบคลุมประชากรได้ราวร้อยละ 80 เท่านั้น โดยยังมีประชากรราว 45 ล้านคนที่ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ และที่มีประกันสุขภาพก็เป็น ประกันสุขภาพของเอกชน ที่กรมธรรม์ในส่วนที่เป็นสิทธิประโยชน์มักจะพิมพ์ตัวโตๆ แต่ในส่วน “เงื่อนไข ข้อจำกัด” มักจะพิมพ์ด้วยอักษรตัวจิ๋ว และข้อความคลุมเครือ จึงมีคนจำนวนมากที่จ่ายเบี้ยประกันมาหลายปี แต่พอป่วยด้วยโรคร้ายที่ต้องเสียค่ารักษาแพง เช่น เป็นมะเร็ง กลับพบว่า กรมธรรม์ของตนไม่ครอบคลุมโรคที่แพทย์วินิจฉัย !
ปัญหาหลักของสหรัฐที่ใช้เงินแพงที่สุดในโลก เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพ แต่ยังมีปัญหาร้ายแรงในระบบ เพราะระบบประกันสุขภาพในสหรัฐเป็นระบบประกันของเอกชน ซึ่ง อมตะ เสน ได้เขียนไว้ชัดเจน ดังนี้

“การไม่มีการจัดการระบบเพื่อการส่งเสริมสาธารณสุขสำหรับทุกคนอย่างเป็นระบบที่ดีพอ ทำให้ประชาชนจำนวนมากต้องเผชิญกับบริการสุขภาพของเอกชนที่ไม่มีประสิทธิภาพและมีราคาแพง จากการวิเคราะห์ของนักเศรษฐศาสตร์หลายท่าน ที่โดดเด่น ได้แก่ทฤษฎีตามแนวคิดของเคนเนธ แอร์โรว์ (Kenneth Arrow) ที่กล่าวว่า สังคมไม่สามารถเข้าสู่ภาวะสมดุลตามแนวคิดของตลาดที่มีการแข่งขันอย่างสมบูรณ์ในระบบบริการทางการแพทย์ได้ เนื่องจาก เหตุผล ที่นักเศรษฐศาสตร์เรียกว่า “ความไม่สมดุลของข้อมูลข่าวสาร” (asymmetric information) ที่ผู้ป่วยมักจะไม่รับทราบข้อมูล เกี่ยวกับการรักษาที่จำเป็นสำหรับเขา ยาที่ใช้ได้ผล หรือแม้กระทั่งสิ่งที่แพทย์สั่งให้เขาคืออะไร ซึ่งไม่เหมือนกับสินค้าอื่นๆ เช่น เสื้อ หรือ ร่ม ที่ผู้ซื้อการรักษาทางการแพทย์ มักจะรับทราบถึงสิ่งที่ผู้ขาย (ซึ่งก็คือแพทย์) ขายให้กับเขาน้อยมาก ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของตลาดแข่งขันลดลง ซึ่งกลไกนี้ ก็มีผลกระทบในตลาดของประกันสุขภาพเช่นกัน เพราะบริษัทประกันไม่สามารถรับรู้สภาวะทางสุขภาพของผู้ป่วย ทำให้ตลาดประกันสุขภาพเอกชนเป็นตลาดที่ไม่มีประสิทธิภาพอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แม้แต่ในคำจำกัดความของ narrow logic ของการจัดสรรทรัพยากรในตลาด นอกจากนี้ ปัญหาที่ใหญ่มากถ้าหากไม่มีข้อบังคับใดมาจำกัด ก็คือการแสวงหาผลกำไรของบริษัทประกันเอกชน ทำให้กีดกันผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงออกไป ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่รัฐบาลต้องมีบทบาทสำคัญที่จะทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นได้จริง

ปัญหาของการรับรู้ข้อมูลข่าวสารที่ไม่เท่าเทียมกัน (asymmetric information) นี้ก็ยังใช้ได้กับบริการทางการแพทย์เองด้วยเช่นกัน ทำให้เกิดการแสวงหาประโยชน์ จากความไม่รู้ได้ ถึงแม้ว่า จะอยู่ในตลาดที่มีการแข่งขันอย่างมากมายก็ตาม และเมื่อมีการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ ก็ทำให้ไม่เกิดการแข่งขันได้เช่นกัน ซึ่งสามารถทำให้สถานการณ์ของผู้ซื้อบริการทางการแพทย์ยิ่งแย่ลง นอกจากนี้ สถานการณ์จะยิ่งแย่ลง ถ้าผู้ให้บริการไม่ได้รับการฝึกฝนที่เพียงพอ (ซึ่งมักพบในหลายประเทศที่ระบบสุขภาพยังขาดแคลน) ดังนั้นผลลัพธ์ของการไม่มีระบบบริการสาธารณสุขสำหรับทุกคนที่มีการบริหารจัดการที่ดีพอ ก็อาจจะทำให้เกิดการกีดกันการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยจำนวนมาก การปฏิเสธผู้ป่วย และกลุ่มผู้ด้อยโอกาสต่างๆ”

บทเรียนของสหรัฐ เป็นบทเรียนสำคัญ เมื่อเราพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย เราจึงหลีกเลี่ยงระบบประกันสุขภาพของเอกชน แต่เลือกใช้วิธีตั้งองค์กรภาครัฐในรูปองค์กรมหาชนมาทำหน้าที่แทน คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งสามารถทำงานได้ผลมาก นั่นคือ (1) สามารถบรรลุเป้าหมายแห่งภารกิจได้ดี (2) โดยมีประสิทธิภาพสูงยิ่ง นอกจากใช้เงินโดยรวมของประเทศไปเพียง 4 % ของ จีดีพี แล้ว งบค่าบริหารจัดการยังต่ำมาก ราวร้อยละ 1 เท่านั้น

ทั้งนี้ ระหว่างเตรียมศึกษาหาความรู้ เพื่อรอ “หน้าต่างแห่งโอกาส” ที่จะสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้นในประเทศไทย นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เคยจัดประชุมใหญ่ เชิญ ม.ร.ว. จตุมงคล โสณกุล ที่มักเรียกกันย่อๆ จากชื่อเล่นของท่านว่า “หม่อมเต่า” ซึ่งขณะนั้นดำรงตำแหน่งปลัดกระทรวงการคลัง ไปแสดงปาฐกถาพิเศษ วันนั้น หม่อมเต่าไปสาย และใช้เวลาพูดราว 15 นาทีเท่านั้น แต่ได้เสนอสาระสำคัญ ซึ่งเป็น หัวใจสำคัญของเรื่องนี้ นั่นคือ “ถ้าจะทำ อย่าเอาเอกชนมาทำ เพราะเอกชน จะคิดค่าบริหารและกำไรแพงมาก ถึง 50%”

ผมเคยเขียนถึงประสบการณ์ของสหรัฐอเมริกาไว้โดยสังเขป รวมพิมพ์ในหนังสือ “ตุลาการภิวัฒน์ในสหรัฐอเมริกา” ขอคัดมาตีพิมพ์ซ้ำ ดังนี้

“ปัญหาใหญ่ของระบบประกันสุขภาพของสหรัฐ คือ แม้จะใช้จ่ายเงินสูงที่สุดในโลก คือ ราวร้อยละ 17.9 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ หรือ จีดีพี แต่ยังมีประชากรราว 45 ล้านคนที่ไม่มีประกันสุขภาพ และจำนวนมากที่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพแต่เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง และต้องเสียค่ารักษาพยาบาลแพงมากกลับพบว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ผู้ซื้อประกันต้องจ่ายเบี้ยประกันมาอย่างต่อเนื่องนั้น ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคที่เป็น

ในช่วงหาเสียงเลือกตั้งของ บิล คลินตัน กับ อัล กอร์ มีการเสนอปัญหาและประกาศนโยบายแก้ปัญหานี้ในหนังสือเล่มหนึ่งชื่อ “ให้ประชาชนมาเป็นอันดับแรก” (Put the People First) หนังสือดังกล่าวเล่าประสบการณ์อันเลวร้ายของคนไข้จำนวนมาก เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง เท่ากับได้รับคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับที่ 1 และเมื่อพบว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพของตนไม่ครอบคลุมโรคที่แพทย์วินิจฉัยก็เท่ากับได้ถูกคำพิพากษาประหารชีวิตฉบับที่ 2

เมื่อคลินตัน และอัลกอร์ได้ชัยชนะเข้าดำรงตำแหน่งประธานาธิบดีและรองประธานาธิบดี ก็ได้รักษาคำมั่นสัญญา เสนอร่างกฎหมายปฏิรูปสุขภาพ พ.ศ. 2536 แต่ตลอด 8 ปี ของการดำรงตำแหน่ง 2 สมัย คลินตันกลับล้มเหลวในการปฏิรูประบบสุขภาพโดยสิ้นเชิง แม้จะได้ฮิลลารี คลินตัน เป็นกำลังสำคัญช่วยผลักดัน

ต่อมามีความพยายามจากอีกหลายคนที่จะปฏิรูปสุขภาพในสหรัฐ เช่น วุฒิสมาชิก จอห์น ชาฟี (John Chafee) จากพรรครีพับลิกัน วุฒิสมาชิกดอน นัคเกิลส์ (Don Nuckles) จากพรรครีพับลิกัน และ บ๊อบ เบนเนตต์ (Bob Bennett) จากพรรครีพับลิกัน พยายามเสนอร่างกฎหมายปฏิรูปสุขภาพ แต่ก็ล้มเหลวทั้งหมด มีที่ประสบความสำเร็จน่าพอใจ แต่เป็นการดำเนินการในระดับมลรัฐ คือ มิตต์ รอมนีย์ (Mitt Romney) ผู้ว่าการมลรัฐแมสซาชูเซตส์ ที่สามารถขยายการครอบคลุมหลักประกันสุขภาพของประชาชนในรัฐจาก 90% เป็น 98% นับว่าสูงที่สุดในประเทศ แต่ก็ไม่สามารถขยายผลไปทั่วประเทศได้

ระหว่างรณรงค์หาเสียงเลือกตั้ง โอบามาประกาศชูนโยบายปฏิรูปสุขภาพเป็น หนึ่งในนโยบายสำคัญสูงสุด หลังพิธีสาบานตนเข้ารับตำแหน่งประธานาธิบดีได้เดือนเดียว โอบามาก็ประกาศในเดือนกุมภาพันธ์ที่จะทำงานร่วมกับรัฐสภาเพื่อแปลงนโยบายนี้ให้เป็นการปฏิบัติให้ได้ โอบามาประสบความสำเร็จ แต่ก็ประสบปัญหามากมายจน “บอบช้ำ”
ในการดำเนินการปฏิรูป ประธานาธิบดีโอบามา เริ่มเสนอร่างกฎหมายที่เกี่ยวข้องหลายฉบับต่อสภาผู้แทน ซึ่งได้รับความเห็นชอบ ในวุฒิสภาคณะกรรมาธิการการคลัง ประชุมรวม 31 ครั้ง เพื่อพัฒนาร่างกฎหมายนี้ เดิม โอบามาบาต้องการใช้หลักการจ่ายเงินสนับสนุนเพื่อจูงใจให้ประกันสุขภาพ แต่หลายคนในฝ่ายเดโมแครตเสนอให้ใช้หลัก “บังคับประกัน” กับทุกคน (individual mandate) ด้วย ซึ่งเมื่อโอบามารับหลักการนี้ ฝ่ายรีพับลิกันก็เริ่มต่อต้านทันที วุฒิสมาชิกจากพรรครีพับลิกันบางคนซึ่งเคยสนับสนุนหลักการให้บังคับประกัน กลับมาคัดค้านและบางคนเริ่มตั้งประเด็นว่าการบังคับประกัน “ขัดต่อรัฐธรรมนูญ”

ในเดือนกันยายน 2552 ประธานาธิบดีโอบามา แถลงต่อที่ประชุมร่วมของรัฐสภาสนับสนุนการเจรจาเพื่อปรับปรุงร่างกฎหมาย เขาอ้างถึงจดหมายจากอดีตวุฒิสมาชิกเอ็ดเวิร์ด เคนเนดี้ ซึ่งทำงานเรื่องปฏิรูปสุขภาพมายาวนาน ที่ว่า “สิ่งที่เราเผชิญเป็นประเด็นทางศีลธรรม ซึ่งมิใช่เพียงรายละเอียดของนโยบาย แต่เป็นเรื่องหลักพื้นฐานด้านความยุติธรรมในสังคม และอัตลักษณ์ของประเทศเรา” 

ในที่สุดสภาผู้แทนผ่านร่างกฎหมาย “บริการสุขภาพที่จ่ายไหวสำหรับอเมริกา” (Affordable Health Care for America Act) ด้วยคะแนนเฉียดฉิว 220 ต่อ 215 เมื่อวันที่ 7 พฤศจิกายน 2552 ส่งให้วุฒิสภาพิจารณาต่อไป

ระบบรัฐสภาของสหรัฐมีความซับซ้อนมาก แทนที่จะพิจารณาร่างที่ผ่านจากสภาผู้แทน วุฒิสภากลับหยิบยกร่างอื่นมาพิจารณา โดยมีการต่อสู้ระหว่างสมาชิกของสองพรรคอย่างถึงพริกถึงขิง กฎหมายหวุดหวิดจะไม่ผ่านออกมา เพราะวุฒิสมาชิกคนสำคัญที่สนับสนุนการปฏิรูปสุขภาพมายาวนาน คือ เอ็ดเวิร์ด เคนเนดี้เสียชีวิตลงระหว่างนั้น แต่ในที่สุดกฎหมายก็ผ่านวุฒิสภาออกมาเป็นอีกฉบับหนึ่ง คือ กฎหมายคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลที่จ่ายไหว (Patient Protection and Affordable Care Act) 

เมื่อกฎหมายเรื่องเดียวกันออกมาจากสองสภาคนละฉบับ มี 2 ทางเลือก คือ สภาผู้แทนรับกฎหมายของวุฒิสภา และยกเลิกกฎหมายของตน หรือเปิดประชุมร่วมระหว่าง 2 สภา ก่อนรับกฎหมายในขั้นสุดท้าย แต่มีปัญหาคือหากมีการแก้ไข ก็ต้องส่งกลับไปผ่านวุฒิสภาอีกรอบ ซึ่งมีโอกาส “สะดุด” เพราะคะแนนเสียงมีลักษณะ “ปริ่มน้ำ” ในที่สุดสภาผู้แทน ตกลงรับฉบับของวุฒิสภาโดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องมีการออกกฎหมายแก้ไขเพิ่มเติม ซึ่งทุกฝ่ายเห็นชอบตามนั้น และได้ร่างกฎหมายสมานฉันท์บริการสุขภาพและการศึกษา (Health Care and Education Reconciliation Act) กฎหมายของวุฒิสภาผ่านการเห็นชอบของสภาผู้แทนด้วยคะแนน 219 ต่อ 212 เมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2553 ประธานาธิบดีลงนามเมื่อวันที่ 23 มีนาคม ส่วนกฎหมายฉบับแก้ไขเพิ่มเติม ผ่านวุฒิสภาเมื่อ 25 มีนาคม ประธานาธิบดีโอบามาลงนามเมื่อ 30 มีนาคม

สาระสำคัญของกฎหมายฉบับนี้ ได้แก่ 1) ห้ามบริษัทประกันปฏิเสธผู้เอาประกันที่มีโรคประจำตัว โดยต้องกำหนดอัตราเบี้ยประกันมาตรฐานเดียวในแต่ละกลุ่มอายุและท้องที่ ไม่แบ่งแยกเพศ ยอมให้กำหนดอัตราแตกต่างเฉพาะสำหรับผู้สูบบุหรี่ 2) กำหนดมาตรฐานสิทธิประโยชน์ขั้นต่ำที่ต้องครอบคลุม 3) บังคับให้ทุกคนต้องมีประกัน โดยรัฐจ่ายเงินสนับสนุนลดหลั่นกันตามระดับรายได้สำหรับคนยากจน เป็นต้น

นับถึงเดือนตุลาคม 2557 ประชากรที่ไร้หลักประกันสุขภาพลดลงอย่างชัดเจน ผู้ที่ได้สิทธิช่วยเหลือจากรัฐเสียค่าเบี้ยประกันลดลงร้อยละ 76 ภาคผู้ให้บริการได้รับอานิสงส์จากกฎหมายฉบับนี้เพราะได้ลูกค้าเพิ่มขึ้น

เจตนารมณ์สำคัญของกฎหมายฉบับนี้ไม่เพียงเพิ่มคุณภาพชีวิตของประชาชน แต่จะช่วยลดภาวะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลซึ่งเป็นเหตุสำคัญของการล้มละลายของประชาชนในอเมริกา นอกจากนี้ยังเชื่อว่า จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศให้ลดลง ฝ่ายผู้ให้บริการก็จะลดภาระที่ต้อง “ให้การสงเคราะห์” ลง จากการมีผู้ร่วมกระจายความเสี่ยงมากขึ้น 

อานิสงส์จากกฎหมายฉบับนี้ ทำให้การประกันสุขภาพแยกสำหรับเด็กลดลง เพราะจะเข้าสู่ระบบประกันร่วมกันในครอบครัวเพิ่มขึ้น สำนักทะเบียนราษฎร์พบว่า การประกันแยกสำหรับ เด็ก และเยาวชน อายุ 19-25 ปี ลดลง 1.6% หรือราว 393,000 คน นับถึงปี 2554

ผลการสำรวจของบรรษัทแรนด์ (Rand Corporation) รายงานเมื่อเดือนมีนาคม 2557 พบว่า ผู้ประกันโดยนายจ้างเป็นผู้จ่าย เพิ่มขึ้น 8.2 ล้านคน ประชากรในโครงการช่วยเหลือผู้มีรายได้น้อยในด้านการรักษาพยาบาล (Medicaid) มีประกันเพิ่มขึ้น 5.9 ล้านคน

ผลการสำรวจของแกลลัปโพลรายงานเมื่อเดือนกรกฎาคม 2557 ประชากรอายุ 18 ปี ขึ้นไปที่ไม่มีประกันสุขภาพลดลงจาก 18.0% ในไตรมาส 3 ของ ปี 2557 เหลือ 13.4% เมื่อไตรมาส 3 ของปี 2557 ตัวเลขและข้อมูลลักษณะนี้ยังมีอีกมาก

ข้อมูลตัวเลขต่างๆ ดูจะสนับสนุนและสร้างคะแนนนิยมให้แก่ฝ่ายโอบามา และน่าจะมีผลให้โอบามาได้รับเลือกตั้งกลับเข้ามาอีกสมัยหนึ่ง เมื่อปลายปี 2555 แม้ขณะนั้นโอบามาจะคะแนนนิยมลดลงจากทั้งปัญหาเศรษฐกิจภายในประเทศและปัญหาด้านการต่างประเทศ โอบามาไม่เพียงชนะเลือกตั้งประธานาธิบดีสมัยที่สองเท่านั้น แต่ได้คะแนนเสียงในวุฒิสภาเพิ่มขึ้นด้วย

ฝ่ายรีพับลิกันซึ่งขัดขวางกฎหมายนี้มาตั้งแต่ต้น และทันทีที่กฎหมายนี้ผ่านทั้งสองสภาออกมามีผลบังคับใช้ ฝ่ายรีพับลิกันก็เสนอร่างกฎหมายเพื่อยกเลิก (repeal) กฎหมายนี้ทันที แต่กระบวนการยกเลิกกฎหมายต้องใช้เวลายาวนาน และมีขั้นตอนมากมาย ฝ่ายรีพับลิกันพยายาม “เตะตัดขา” ผ่านกระบวนการกฎหมายงบประมาณประจำปี สภาผู้แทนซึ่งฝ่ายรีพับลิกันครองเสียงข้างมาก ได้เสนอข้อต่อรองให้ยืดการบังคับใช้กฎหมายออกไปอีก 1 ปี โดยเฉพาะในส่วนของการบังคับประกันแต่ละคน (individual mandate) กระบวนการหน่วงเหนี่ยวบังเกิดผลทำให้วุฒิสภาซึ่งเวลานั้นฝ่ายเดโมแครตครองเสียงข้างมากไม่สามารถผ่านกฎหมายได้ภายในกำหนด คือ ภายในเที่ยงคืนวันที่ 1 ตุลาคม มีผลให้ต้อง “ปิดที่ทำการรัฐบาล” (Government Shutdown) เมื่อต้นปี 2556

สำนักงบประมาณของรัฐสภา วิเคราะห์และเสนอเมื่อเดือนพฤษภาคม 2554 สรุปว่า หากยกเลิกกฎหมายนี้ จะทำให้ขาดดุลงบประมาณในช่วงปี 2554-2564 ราว 210,000 ล้านดอลลาร์

ขณะที่ทั้งสองพรรคชิงไหวชิงพริบต่อสู้กันในรัฐสภา ศาลสูงสุดยังคง “มั่นคง” ในหลักการและแนวทางของตน โดยเมื่อวันที่ 28 มิถุนายน 2555 ศาลได้พิพากษาคดีระหว่าง สหพันธ์ธุรกิจอิสระแห่งชาติ กับ เซเบเลียส (National Federation of Independent Business v. Sebelius) [ เซเบเลียส คือ แคธลีน เซเบเลียส (Kathleen Sebelius) รัฐมนตรีสาธารณสุข ] สรุปว่า ข้อบัญญัติเรื่องการบังคับให้ทุกคนต้องมีประกันสุขภาพ (Individual mandate) ซึ่งเป็นสาระสำคัญในกฎหมายปฏิรูปสุขภาพของรัฐบาล ชอบด้วยรัฐธรรมนูญ ด้วยคะแนนเสียง 5 ต่อ 4

น่าสังเกตว่า ประธานตุลาการศาลสูงสุดคือจอห์น โรเบิร์ตส์ เป็นหนึ่งในฝ่ายที่ตัดสินสนับสนุนรัฐบาลทั้งๆ ที่ท่านผู้นี้ได้รับเสนอแต่งตั้งเป็นประธานตุลาการศาลสูงสุดเมื่อ พ.ศ. 2548 โดยประธานาธิบดี จอร์จ ดับเบิลยู. บุช ซึ่งเป็นฝ่ายรีพับลิกัน และครั้งนั้นมีบุคคลผู้หนึ่งที่ลงคะแนนไม่เห็นชอบกับการแต่งตั้งคือ วุฒิสมาชิกจากมลรัฐอิลลินอยส์ ชื่อว่า บารัค โอบามา”

สหรัฐอเมริกาใช้เงินมากมายเพื่อสุขภาพ แต่ยังมีปัญหามากมาย มีความพยายามอย่างต่อเนื่องยาวนานเพื่อปฏิรูป แต่ล้มเหลว ประธานาธิบดีบิล คลินตัน ใช้ความพยายามตลอดเวลา 8 ปี ที่อยู่ในอำนาจก็ทำไม่สำเร็จ ประธานาธิบดีจอร์จ ดับเบิลยู. บุช ผู้นำสายเหยี่ยว ไม่สนใจเรื่องนี้ เพิ่งมาสำเร็จในสมัยประธานาธิบดีโอบามา ซึ่งจะสามารถแก้ปัญหาสำคัญของระบบ คือ (1) การครอบคลุมประชากรส่วนที่เหลือร้อยละ 20 ปัจจุบันครอบคลุมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คงจะถึงร้อยละ 90 ในไม่ช้า และในที่สุดจะครอบคลุมใกล้ 100% ต่อไป (2) การกำหนดให้กรมธรรม์ต้องคุ้มครองโรคร้ายราคาแพงทั้งหมด

จะเห็นได้ว่า ความร่ำรวยของประเทศมิได้เป็นหลักประกันว่าประชาชนจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่จะต้องใช้สติปัญญา และความเพียรพยายามอย่างต่อเนื่องยาวนาน ประชาชนจึงจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้