ตั้งโจทย์ตรงเพื่อเจาะปัญหาจริง: หนทางที่ดีกว่าสู่การปฏิรูประบบสุขภาพออสเตรเลีย

บทบรรณาธิการจากวารสารวิชาการ The Asia Pacific Journal of Health Management 2015 เขียนถึงข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศออสเตรเลีย โดยแสดงความกังวลถึงทิศทางการปฏิรูปที่อาจจะผิดเพี้ยนไปได้ เมื่อมีข้อเสนอให้ลดรายจ่ายด้านสุขภาพ โดยเฉพาะรายจ่ายด้านสาธารณสุขมูลฐาน ทั้งที่เรื่องของสาธารณสุขมูลฐานนั้น มีขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้เราเจ็บป่วยจนต้องเข้า รพ. หรืออย่างน้อยเพื่อให้เรามีสุขภาพแข็งแรงหลังออกจาก รพ. ที่สำคัญยังได้เสนอให้ผู้กำหนดนโยบาย หรือรัฐบาลปรับมุมคิดใหม่ให้สอดคล้องกับหลักสากล ซึ่งมองว่ารายจ่ายด้านสุขภาพไม่ใช่ต้นทุน แต่เป็นการลงทุนเพื่อที่จะบรรลุถึงประโยชน์ในภายหน้าต่างหาก

ไม่นานมานี้มีเสียงวิจารณ์กันหนาหูเกี่ยวกับความพยายามปฏิรูประบบสาธารณสุขด้วยมาตรการต่างๆ ที่มุ่งไปในทางลดหรือจำกัดรายจ่าย และส่วนใหญ่พุ่งเป้าไปที่การสาธารณสุขมูลฐานโดยอ้างถึงรายจ่ายที่สูงเกินไปหรือไม่มีการควบคุม

ทั้งนี้ การปฏิรูปซึ่งเน้นไปที่การสาธารณสุขมูลฐานโดยมากเกี่ยวข้องกับการให้บริการเวชปฏิบัติทั่วไปโดยบุคคลหรือธุรกิจขนาดเล็ก โดยรายจ่ายหรือต้นทุนในภาคธุรกิจนี้มีสัดส่วนประมาณร้อยละ 6.9 ของรายจ่ายสาธารณสุขทั้งหมด อย่างไรก็ดีตัวเลขดังกล่าวสูงขึ้นเป็นร้อยละ 28.5 หากนับรวมยาที่มีการสั่งจ่าย เทียบกับตัวเลขรายจ่ายทั้งหมดของโรงพยาบาลซึ่งอยู่ที่ราวร้อยละ 40 อีกทั้งการสมทบค่าใช้จ่ายก็มีตัวเลขรวมสูงกว่าร้อยละ 17 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด และแม้รายจ่ายทั้งหมดต่อจีดีพีของเรายังคงอยู่ในเกณฑ์เฉลี่ยของกลุ่มประเทศองค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา (โออีซีดี) แต่ก็เห็นได้ว่าตัวเลขดังกล่าวถีบตัวขึ้นในทศวรรษที่ผ่านมา [1]

การเน้นจำกัดรายจ่ายของการสาธารณสุขมูลฐานเป็นเรื่องที่ชวนให้กังขา เพราะอันที่จริงแล้วการสาธารณสุขมูลฐานมีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เราเข้าโรงพยาบาล (ป้องกันโรค) หรืออย่างน้อยก็เพื่อให้เรามีสุขภาพแข็งแรงหลังออกจากโรงพยาบาล ! ดังที่ประธานกลุ่มธนาคารโลกกล่าวไว้ว่า ‘การควบคุมรายจ่ายด้านการดูแลสุขภาพจะทำได้ก็ต่อเมื่อสามารถเสริมสร้างระบบสาธารณสุขของประเทศด้วยบริการปฐมภูมิและการคุ้มครองทางสารณสุขที่แข็งแกร่ง” [2]

เราต่างทราบดีว่าประเด็นงบประมาณด้านการดูแลสุขภาพเป็นเรื่องสลับซับซ้อน และการแทรกแซงโดยขาดความรอบคอบอาจก่อผลเสียตามมา อย่างไรก็ดีการอภิปรายที่ผ่านมาในประเด็นนี้ส่วนใหญ่กลับไม่ได้ยืนอยู่บนพื้นฐานข้อมูล แต่เอนเอียงไปทางสนับสนุนผลตอบแทนสำหรับผู้ที่สามารถแบกรับค่าใช้จ่าย จึงเป็นที่มาของการเชิญผู้มีประสบการณ์และความเชี่ยวชาญด้านระบบการเงินสาธารณสุขและเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขมาร่วมให้ความกระจ่างในบทบรรณาธิการฉบับนี้ [3]

เพราะต่างคนก็ล้วนมีบทบาท มุมมอง และมีส่วนได้ส่วนเสียจากการปฏิรูปแตกต่างกันไป ดังนั้นจึงน่าจะเป็นการดีกว่าหากจะยอมลดราวาศอกและลองเปรียบเทียบระบบสาธารณสุขของเรากับประเทศอื่น และทบทวนตามหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าแนวทางใดได้ผลดีที่สุด

จากรายงานผลเปรียบเทียบระบบสาธารณสุขโดยกองทุนคอมมอนเวลธ์เมื่อปี 2557 [4] พบว่า ออสเตรเลียได้อันดับที่สี่โดยรวม (อันดับที่สองเมื่อปี 2554) และได้อันดับสองด้านคุณภาพ ออสเตรเลียยังได้อันดับสี่ในด้านประสิทธิภาพแต่หล่นไปอยู่อันดับแปดจากสิบเอ็ดในด้านการเข้าถึง โดยมีรายจ่ายต่อหัวต่ำสุดเป็นอันดับสามด้วยตัวเลข 3,800 ดอลลาร์ เทียบกับสหรัฐซึ่งรั้งตำแหน่งรายจ่ายสูงอันดับหนึ่งจากตัวเลข 8,508 ดอลลาร์ต่อหัว [4, p.7]

ในข้อ ‘การเข้าถึง’ ตามรายงานดังกล่าวนั้นออสเตรเลียได้อันดับที่เก้าด้าน ‘ปัญหาจากราคา’  อับดับหกด้าน ‘การดูแลรักษาอย่างทันท่วงที’  และได้อันดับห้าในด้าน ‘ความเท่าเทียม’  ซึ่งจากข้อมูลนี้จะเห็นได้ว่าระบบสาธารณสุขของออสเตรเลียอยู่ในระดับที่ดีแต่น่าจะมีข้อบกพร่องด้านการเข้าถึง สำหรับเนเธอร์แลนด์ สหราชอาณาจักร และเยอรมนีซึ่งล้วนได้อันดับสูงในแง่ของการเข้าถึง ล้วนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีค่าใช้จ่ายเบ็ดเตล็ดต่ำ และ ‘เข้าถึงบริการอย่างรวดเร็ว’ [4, p.8] และแม้ผู้รายงานได้ออกตัวถึงข้อจำกัดและปัญหาในจากการเปรียบเทียบระบบสาธารณสุขของแต่ละประเทศไว้แล้วก็ตาม แต่ก็ถือว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นตัวบ่งชี้ให้เรามองเห็นปัญหาและหันมาตั้งคำถามที่ถูกต้อง

กองทุนคอมมอนเวลธ์ยังได้จัดทำรายงานข้อมูลระบบสาธารณสุขระหว่างประเทศเปรียบเทียบระบบสาธารณสุขของ 15 ประเทศ [5] ในด้านงบประมาณระบบสาธารณสุขและการประกันสุขภาพ ตัวชี้วัดระบบสาธารณสุขและตัวชี้วัดผลงาน   ตลอดจนองค์กรผู้ให้บริการและรายจ่าย ซึ่งแม้รายงานดังกล่าวไม่ได้เปรียบเทียบระบบสาธารณสุขของออสเตรเลียกับมาตรฐานสูงสุดหรือมาตรฐานเฉลี่ย แต่ออสเตรเลียก็ไม่ได้น้อยหน้าคู่แข่งเมื่อประเมินจากมาตรวัดด้านผลงาน

จากประเด็นการสมทบค่าใช้จ่ายส่งผลให้รายงานซึ่งอาศัยข้อมูลจากปี 2555 ประเมินออสเตรเลียว่า มีค่าใช้จ่ายเบ็ดเตล็ดสูงสุดเป็นอันดับสามด้วยตัวเลข 731 ดอลลาร์รองจากสหรัฐอเมริกาและสวิตเซอร์แลนด์ เทียบกับสหราชอาณาจักรซึ่งมีตัวเลขต่ำสุดที่ 297 ดอลลาร์ ดังนั้นในการที่จะปรับโครงสร้างระบบสาธารณสุขจึงจำเป็นที่เราจะต้องถามตัวเองเสียก่อนว่า ‘เราพยายามจะแก้ปัญหาอะไร’ [6]

‘การเข้าถึง’ เป็นหัวข้อที่มีการโต้เถียงกันอย่างเคร่งเครียด ซึ่งประเด็นปัญหามักเกี่ยวพันกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ด้อยกว่าในชนบทและพื้นที่ห่างไกลอันเป็นผลจากพฤติกรรมเสี่ยง อุปสรรคด้านระยะทางและการเดินทางมารับบริการ การขาดแคลนบุคลากรสาธารณสุขและความบกพร่องด้านการกระจายกำลังคน การกระจุกตัวของประชากร ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ รวมถึงการรอผ่าตัดที่กินเวลานาน  ความสามารถแบกรับค่าใช้จ่าย ตลอดจนความสับสนด้านการให้บริการในระดับรัฐบาล [1]

‘การเข้าถึง’ เกี่ยวพันโดยตรงกับประเด็นเรื่องราคาและการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที ซึ่งหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีหลักการทั่วไปว่าประชาชนทุกคนจะได้รับบริการด้านสาธารณสุขที่จำเป็นอย่างทั่วถึง จึงอนุมานได้ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าน่าจะเป็นสิ่งที่ชาวออสเตรเลียส่วนใหญ่เฝ้ารอ และเป็นเป้าหมายด้านการพัฒนาอย่างยั่งยืนหลังปี 2558 ขององค์การอนามัยโลก [7] และจากที่ประธานธนาคารโลกกล่าวไว้ว่า ‘จะต้องขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้สำเร็จในรุ่นของเราให้ได้’ [2] ก็อาจเป็นได้ว่าเครือข่ายสาธารณสุขมูลฐานซึ่งอยู่ระหว่างการก่อตั้งนั้นอาจได้รับมอบหมายภารกิจปรับปรุงการเข้าถึงบริการด้วย      

เนื่องจากไม่สามารถหาข้อมูลวิสัยทัศน์สำหรับระบบสาธารณสุขของออสเตรเลีย ผู้เขียนจึงได้ตรวจสอบเอกสารสมุดปกขาวด้านประเด็นสุขภาพ [8] แต่ก็ไม่พบว่ามีการกล่าวถึงวิสัยทัศน์หรือพันธสัญญาด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไว้แต่อย่างใด จึงน่าสงสัยว่าในสมุกปกเขียวซึ่งอยู่ระหว่างกระบวนการนั้นเป็นไปได้ไหมที่จะมีวิสัยทัศน์สำหรับระบบสาธารณสุขออสเตรเลียซึ่งครอบคลุมประชาชนอย่างทั่วถึงโดยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นหัวใจสำคัญ

ถามว่าทำไมต้องเป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าน่ะหรือ...เอาล่ะ...ถ้าเสียงสนับสนุนขององค์การอนามัยโลกและธนาคารโลกยังไม่หนักแน่นพอ ก็ลองพิจารณาจากความเห็นของผู้เชี่ยวชาญในงานประชุมสุดยอดนวัตกรรมด้านสุขภาพ [9] ซึ่งชี้ว่า

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะนำมาซึ่งประโยชน์ที่มีนัยสำคัญ ทั้งต่อตัวบุคคลในด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพและการปกป้องจากปัญหาการเงินอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย และต่อภาพรวมในระดับประเทศในด้านสุขภาพของประชากรและผลลัพธ์ต่อการเติบโตทางเศรษฐกิจ และต่อนักการเมืองที่ผลักดันจนสำเร็จ [9, p.3]

ผู้เขียนคนเดียวกันนี้ยังได้เสนอแนะว่า ‘การบริหารงบประมาณภาคบังคับด้วยเงินภาษีและประกันสังคม’ เป็นแนวทางที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และชี้ว่าระบบการเงินที่บริหารด้วยค่าธรรมเนียมของผู้ใช้บริการ (สมทบค่าใช้จ่าย) และการประกันสุขภาพส่วนบุคคลโดยสมัครใจจะ ‘ไม่มีทางนำไปสู่การประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ [9, p.4] ทัศนะดังกล่าวสอดคล้องกับหลักสากลซึ่งมองว่ารายจ่ายด้านสุขภาพไม่ใช่ต้นทุน แต่เป็นการลงทุนเพื่อที่จะบรรลุถึงประโยชน์ในภายหน้า  

…เมื่อรู้อย่างนี้แล้วพอจะบรรจุ ‘การลงทุน’ ในตัววิสัยทัศน์ไว้สักคำได้ไหม

หากเรามุ่งไปที่การเข้าถึงบริการอย่างถ้วนหน้า โดยมองรายจ่ายด้านสุขภาพในฐานะการลงทุน ก็อาจกระตุกให้รัฐบาลหันมาทบทวนประโยชน์ที่จะได้รับจากการลงทุนนั้น หลายประเทศเลือกที่จะยกระดับคุณค่าของบริการดูแลสุขภาพให้สูงขึ้นด้วยระบบที่เปิดกว้างซึ่งแต่ละเป้าหมายเชื่อมโยงถึงกัน เนื่องจากตระหนักว่า ‘อุปสรรคของการให้บริการเชิงบูรณาการนั้นไม่ใช่ปัญหาทางเทคนิคหากแต่เป็นปัญหาทางการเมือง’ [10, p.759] ยกตัวอย่างการกำหนดเป้าหมายในลักษณะดังกล่าว เช่น ‘ยกระดับประสบการณ์ด้านการดูแลรักษาของบุคลากร ยกระดับสุขภาพของประชาชน และลดรายจ่ายการดูแลรักษาหรับประชาชน’  [10, p.760]

เนื่องจากรายงานอภิปรายประเด็นสุขภาพ [8,p.29] ได้กล่าวถึงหลักการส่งเสริมบทบาทของชุมชน ทำให้มีแนวโน้มว่าประเด็นการมีส่วนร่วมของชุมชน และการประสานงานอย่างมีประสิทธิภาพระหว่างผู้ให้บริการ ผ่านการจัดสรรโครงสร้างใหม่อาจได้รับการบรรจุในวาระ [11,p.5]  

นอกจากนี้การสาธารณสุขมูลฐานในฐานะที่เป็นการลงทุนยังเข้มแข็งขึ้นจากการเข้ามามีส่วนร่วมของผู้ป่วยและชุมชน  การเรียนรู้ร่วมกันระหว่างบุคลากรด้านการแพทย์และสังคม  การมีส่วนร่วมด้านเงินทุนและภาระรับผิดชอบ ตลอดจนการเข้ามามีบทบาทมากขึ้นของกลุ่มเอ็นจีโอ [12, p.169] การพิจารณาหลักการส่งเสริมบทบาทของท้องถิ่นอาจไปถึงระดับที่การดูแลตัวเองและการรักษาสุขภาพบุคคลเป็นพันธสัญญาของระบบสาธารณสุข โดยอาจมองว่าการจัดสรรทุนทางสังคมทั้งบุคลากรด้านสุขภาพและผู้บริหารงานสาธารณสุขไปสู่ชุมชนจะเป็นประโยชน์ต่อทุนทางปัญญาและทุนทางสังคมของชุมชนในภาพรวม  รวมถึงอาจช่วยให้ผู้บริหารงานสาธารณสุขสามารถนำเสนอคุณค่างานบริการที่ดีกว่าการบริหารจากภายนอก

เมื่อสมุดปกเขียวแล้วเสร็จก็หวังว่าบางส่วนของคำถามที่หยิบยกมากล่าวถึงในบทบรรณาธิการนี้จะได้รับการใคร่ครวญบนพื้นฐานข้อมูลจากการศึกษาทั้งในประเทศและต่างประเทศว่าแนวทางใดสอดคล้องกับชาวออสเตรเลียมากที่สุด

ที่มา : Asia Pacific Journal of Health Management 2015; 10: 1 “Clarifying what the Problem is by Asking the Right Questions: a better approach to health reform”

References

1. AIHW. Australia’s Health 2014. Australian Institute of Health and Welfare. Australia health series no. 14. Cat.no.AUS 178. Canberra: AIHW; 2014. Available from: http://www.aihw.gov.au/publicationdetail/?

id=60129547205

2. Kim JY. Poverty, health and the human future: Speech at the World Health Assembly. Geneva Switzerland May 21, 2013. Available from: file:///E:/david%20files/Documents/MHAPJHM/MHAPJHM/

Editorials%20&%20In%20this%20Issue%20etc/15_01/World%20Bank%20Group%20President%20Jim%20Yong%20Kim%E2%80%99s%20Speech%20at%20World%20Health%20Assembly%20%20Poverty,%20Health%20and%20the%20Human%20Future.html

3. Martins JM. Strife with fiscal hygiene: are health costs out of control?Invited Editorial. Asia Pac J Health Manag. 2015;10(1): 4-8.

4. Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. Mirror mirror on the wall. how the performance of the US health care system compares internationally. Commonwealth Fund pub. No. 1755; 2014. Available from: http://www.commonwealthfund.org/.

5. Mossialos E, Wenzl, M, Obborn R, Anderson C. Editors.Commonwealth Fund International Profiles of Health Care Systems.Commonwealth Fund pub. No. 1802; 2014. Available from: http://

www.commonwealthfund.org/

6. Dwyer JM. Australian health system restructuring – what problemis being solved? Australian and New Zealand Health Policy. 2004;1(6):19-31.

7. Global Health Strategies. Health for all, universal health coverageday. Available from: www.universalhealthcoverageday.org/en/

8. Commonwealth of Australia. Roles and responsibilities in health.Issues Paper 3. Reform of the Federation White Paper. Canberra:Australian Government; 2014.

9. Nicholson D, Yates R, Warburton W, Fontana G. World InnovationSummit for Health (WISH). 2015. Delivering Universal Health Coverage. A guide for policymakers: Report of the WISH Universal

Coverage Forum 2015.

10. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: care, health and cost. Health Affairs. 2008;27(3):759-769.

11. Briggs DS. Localism; a way forward? APJHM. 2014;9(1):4-6.

12. Meads G, Wild A, Griffiths F, Iwami M, Moore P. The management of new primary care organisations: an international perspective. Health Serv Manag Res. 2006;19:166-173.