“อายุรแพทย์ไต มข.” ยันอัตราตายผู้ป่วยไต บัตรทองอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน

“หัวหน้าสาขาโรคไต คณะแพทย์ ม.ขอนแก่น” ยืนยันอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยไตบัตรทองอยู่ในระดับมาตรฐาน เหตุส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและป่วยด้วยโรคเรื้อรัง มีภาวะเสี่ยงสูงอยู่แล้ว แถมเป็นระบบช่วยยืดชีวิตผู้ป่วยจากเดิมเข้าไม่ถึงการรักษาเพราะยากจน แต่ยอมรับมีความเสี่ยงเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยใน 2 ระบบ เนื่องจากประกันสังคมส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยวัยแรงงาน สุขภาพดีกว่า ขณะที่สวัสดิการข้าราชการมีเศรษฐฐานะดี สามารถดูแลสุขภาพได้ดีกว่า    

รศ.นพ.ทวี ศิริวงศ์

รศ.นพ.ทวี ศิริวงศ์ อายุรแพทย์โรคไต หัวหน้าสาขาวิชาโรคไต คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น กล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ว่า ในกลุ่มผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ในอดีตซึ่งไม่มีระบบดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เลย ผู้ป่วยจะเสียชีวิตลงเกือบทั้งหมด มีผู้ป่วยเพียงแค่ร้อยละ 10 เท่านั้นที่ดิ้นรนรักษาโดยใช้ทุนทรัพย์ตนเองและครอบครัว เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาภาวะล้มละลายของครอบครัวลง ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนปี 2551 ที่ได้มีการบรรจุสิทธิประโยชน์การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ครอบคลุมทั้งการฟอกไตด้วยเครื่อง และการปลูกถ่ายไต โดยเฉพาะการล้างไตผ่านช่องท้องที่ส่งผลให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเข้าถึงการรักษาจำนวนมากและมีชีวิตยืนยาวได้ ซึ่งการรักษานี้ถือเป็นวิธีการล้างไตที่เป็นมาตรฐาน ทั้งยังเป็นวิธีการล้างไตที่มีมาก่อนการฟอกไตด้วยเครื่อง มีอัตราการเสียชีวิตเพียงร้อยละ 10 ซึ่งเป็นอัตราการเสียชีวิตเดียวกับหลายประเทศที่ใช้วิธีการล้างไตผ่านช่องท้องนี้ 

“หากถามว่าอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องเป็นตัวเลขที่สูงหรือไม่ คำตอบคือไม่ใช่ เพราะว่าผู้ป่วยที่รับการล้างไตผ่านช่องท้องมีทั้งผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงอายุ ป่วยด้วยโรคเรื้อรังต่างๆ ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีใดก็ต้องเสียชีวิตลง ตัวเลขนี้จึงถือว่าไม่สูง อีกทั้งผู้ป่วยระบบบัตรทองส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยยากจนร้อยละ 80-90 การดูแลในด้านสุขอนามัยไม่ค่อยดี ทั้งในแง่การบริโภคและสิ่งแวดล้อม เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย โดยในระบบประกันสังคมส่วนใหญ่จะเป็นวัยทำงาน มีสุขภาพที่แข็งแรงกว่า ขณะที่ผู้ป่วยระบบสวัสดิการข้าราชการจะมีเศรษฐานะที่ดีกว่า ส่งผลให้มีความเสี่ยงที่แตกต่างกัน ดังนั้นแม้จะไม่มีระบบบัตรทองผู้ป่วยเหล่านี้ก็มีโอกาสเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มอื่นๆ อยู่แล้ว แต่ทั้งนี้เป็นอัตราการเสียชีวิตที่ไม่ได้สูงผิดปกติ มีค่าเฉลี่ยอยู่ในระดับเกณฑ์ของนานาชาติ จึงต้องบอกว่าการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในระบบบัตรทองนี้ใช้ได้” หัวหน้าสาขาวิชาโรคไต คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น กล่าว

รศ.นพ.ทวี กล่าวว่า ส่วนที่มีการระบุว่าอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบบัตรทองสูงถึงร้อยละ 70-80 นั้น เป็นตัวเลขการเสียชีวิตสะสม 7-8 ปี และหากนำอายุคนไทย 60 ปีขึ้นไปมาเฉลี่ย อัตราการเสียชีวิตในคนกลุ่มนี้ก็สูงอยู่แล้ว และส่วนใหญ่เป็นกลุ่มที่เข้ารับการล้างไต ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกอะไร และไม่สามารถบ่งชี้ได้ว่าการล้างไตในระบบบัตรทองมีคุณภาพต่ำหรือผิดปกติได้ ขณะเดียวกันการล้างไตผ่านช่องท้องยังทำให้ผู้สูงอายุที่เป็นผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น อย่างไรก็ตามหากจะวัดผลในเรื่องอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยไตในระบบบัตรทองจะต้องลบด้วยอัตราการเสียชีวิตในคนปกติก่อนและนำมาใช้คำนวณได้

ต่อข้อซักถามว่า การขยับผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องเป็นการฟอกไตด้วยเครื่องทางการแพทย์มีหลักเกณฑ์พิจารณาอย่างไร ที่ผ่านมาระบบบัตรทองถูกระบุว่ามีความยุ่งยากในการขอรับการฟอกไตผ่านเครื่อง นพ.ทวี กล่าวว่า ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายบางรายไม่สามารถล้างไตผ่านช่องท้องได้ตั้งแต่ต้น อาทิ ผู้ป่วยที่รับการผ่านตัดช่องท้อง หน้าท้องมีปัญหา เรียกว่าเป็นผู้ป่วยที่ล้มเหลวการรักษาในระดับปฐมภูมิ สามารถขอรับการฟอกไตผ่านเครื่องในระบบบัตรทองได้ตั้งแต่แรกเริ่ม และอีกกลุ่มหนึ่งคือผู้ป่วยล้างไตผ่านช่องท้องมาระยะหนึ่งแล้วเกิดปัญหา คือช่องท้องอาจมีการติดเชื้อซ้ำซ้อน ซึ่งเรียกว่าเป็นการล้มเหลวแบบทุติยภูมิ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเข้ารับการฟอกไตผ่านเครื่องแทน โดยแพทย์จะเป็นผู้วินิจฉัยซึ่งตรงนี้ไม่เป็นปัญหา แต่อาจมีปัญหาบ้างในการประสานงานระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลล่าช้าไปบ้าง เป็นส่วนน้อยอาจมีเพียง 5-10 ราย แต่ก็ไม่ได้เกิดจากความบกพร่องของระบบบัตรทอง   

ส่วนการบริหารกองทุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบบัตรทองนั้น นพ.ทวี กล่าวว่า เท่าที่ติดตามเงินกองทุนส่วนใหญ่ใช้ไปกับการจัดซื้อน้ำยาเพื่อใช้ล้างไตผ่านช่องท้องให้กับผู้ป่วย ซึ่ง สปสช.สามารถจัดซื้อได้ราคาถูกและที่เหลือเป็นงบเพื่อใช้ในการพัฒนาระบบและบุคลากรเพื่อรองรับ โดยต้องเข้าใจว่าโครงการนี้เกิดขึ้นโดยไม่มีการเพิ่มบุคลากร แต่เป็นการจ่ายเพิ่มเติมให้กับบุคลากรที่ต้องทำงานเพิ่ม อย่างไรก็ตามในฐานะแพทย์ซึ่งดูแลผู้ป่วยไตอย่างต่อเนื่อง เห็นว่าระบบบัตรทองทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาเพิ่มขึ้น โดยมีผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเข้าถึงการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ 50-60 จากเดิมที่ผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนหนึ่งต้องเสียชีวิตลงเพราะไม่มีเงินรักษา ทำให้ในระบบมีผู้ป่วยไตเพิ่มขึ้นทั้งผู้ป่วยรายใหม่ที่เข้าสู่ระบบ และผู้ป่วยรายเก่าที่ยังไม่เสียชีวิตจากการรักษา

รศ.นพ.ทวี กล่าวต่อว่า ส่วนกรณีที่มักมีการวิจารณ์การล้างไตผ่านช่องท้องผ่านช่องท้องในระบบบัตรทองนั้น เนื่องจากคนส่วนใหญ่เข้าใจว่าผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายควรจะได้รับการฟอกไตผ่านเครื่อง หากใครมีญาติก็อยากให้ฟอกไตด้วยเครื่องเช่นกัน ซึ่งเรื่องนี้อยากคิดว่าเล็กน้อยและต้องอธิบายว่า ทำไมประเทศไทยต้องเลือกวิธีการล้างไตผ่านช่องท้องเป็นวิธีแรกในการดูแลผู้ป่วยไต เพราะนอกจากปัญหางบประมาณแล้ว ที่สำคัญคือเรามีปัญหาขาดแคลนบุคลากรในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งหากผู้ป่วยกลุ่มนี้จากที่ต้องมาโรงพยาบาลเดือนละครั้งในการติดตามการรักษา เป็นการมาโรงพยาบาลเดือน 8-9 ครั้งเพื่อรับการฟอกไตแทนก็จะเกิดปัญหารองรับอย่างมากและอาจมีปัญหาเข้าถึงการรักษา แต่ด้วยวิธีนี้ทำให้ผู้ป่วยไตวานเรื้อรังระยะสุดท้ายได้รับการดูแลทั้งหมด

อย่างไรก็ตามหลังจากที่ สปสช.ให้บริการล้างไตผ่านช่องท้องที่ผ่านมา เชื่อว่ามีผู้ป่วยและประชาชนจำนวนมากเข้าใจเกี่ยวกับการล้างไตผ่านช่องท้องมากขึ้น ต่างจากก่อนหน้านี้จะมีความกังวลและไม่อยากรับการรักษาวิธีนี้ เพียงแต่ สปสช.และกระทรวงสาธารณสุขอาจต้องมีการเพิ่มบุคลากรและปรับหลักเกณฑ์รองรับเพื่อให้ระบบเดินไปโดยไม่สะดุด