เหตุแห่งความล้มเหลวของการปฏิรูประบบสุขภาพออสเตรเลีย ด้วยประกันสุขภาพเอกชน

เดอะ คอนเวอร์เซชั่น : หากที่ทำงานของคุณมีลักษณะที่คล้ายคลึงกับของฉัน ทันทีที่มีการปรับเพิ่มค่าเบี้ยประกันสุขภาพเอกชน อาจทำให้เกิดบทสนทนาเช่นนี้ : “การที่เราจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพเดือนละ 421ดอลล่าห์ จะทำให้เราทุกคนมีสุขภาพที่ดีได้...คุณเชื่อเช่นนั้นจริงๆ หรือ !”  คนบางคนไม่เห็นด้วยกับการจ่ายเงินเพื่อซื้อประกันสุขภาพเอกชน โดยเฉพาะผู้ที่อายุยังน้อยและมีสุขภาพแข็งแรง และเนื่องจากคนกลุ่มนี้ได้รับบริการสุขภาพที่ครอบคลุมอยู่แล้วตามสิทธิในระบบเมดิแคร์ พวกเขาจึงไม่เล็งเห็นคุณค่าของการประกันสุขภาพเอกชน

ในขณะที่คนอื่นๆ มองระบบที่เต็มไปด้วยการต่อสู้ดิ้นรนของโรงพยาบาลในสังกัดของรัฐแล้วก็สงสัยว่า ประกันสุขภาพเอกชนจะช่วยบรรเทาภาระที่มากมายเหล่านี้ได้แค่ไหน

ในประเทศออสเตรเลีย ความพยายามที่จะสนับสนุนให้มีการใช้ประกันสุขภาพเอกชนควบคู่ไปกับระบบเมดิเเคร์นั้นไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ที่ผ่านมา คณะรัฐบาลที่เข้ามารับตำแหน่งส่วนใหญ่ไม่ได้ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ และยังคาดหวังอย่างเลื่อนลอยว่า การสร้างความเข้มแข็งให้แก่ระบบเมดิแคร์หรือไม่ก็การประกันสุขภาพเอกชนอย่างใดอย่างหนึ่งนั้น จะเพียงพอต่อการแก้ปัญหาได้ ทั้งๆ ที่มันไม่ได้เป็นเช่นนั้นเลย

การประกันสุขภาพเอกชนกับกองทุนเมดิแคร์ของรัฐบาล เริ่มมีปัญหากันตั้งแต่ตอนที่รัฐบาลออสเตรเลียซึ่งนำโดยนายกอฮ์ วิทแลม อดีตนายกรัฐมนตรีคนที่ 21 ได้ริเริ่มนำระบบสุขภาพถ้วนหน้ามาใช้  ภาพประกอบโดย  Hadrian/Shutterstock

การปฎิรูปที่ใช้ทั้งสิ่งล่อใจและบทลงโทษในสมัยของนายจอห์น โฮเวิร์ด           

ความพยายามครั้งสุดท้ายที่จะกำหนดบทบาทของการประกันสุขภาพเอกชนให้เป็นส่วนเสริมหนึ่งของระบบเมดิแคร์เกิดขึ้นในช่วงที่ นายจอห์น โฮเวิร์ด ดำรงตำแหน่งนายกรัฐมนตรีออสเตรเลีย

เมื่อจอห์น โฮเวิร์ด ได้รับการเลือกตั้งและดำรงตำแหน่งนายกรัฐมนตรีในปี 1996 (พ.ศ.2539) ในช่วงนั้นอัตราการซื้อประกันสุขภาพเอกชนได้ลดต่ำลงจากร้อยละ 48 ในปี 1985 (พ.ศ.2528) เหลือเพียงร้อยละ 34 เท่านั้น แต่หลังจากที่ได้มีการเปิดตัวระบบเมดิแคร์ในปีถัดมา รัฐบาลออสเตรเลียได้ลงมือปฏิรูปในหลายๆ ด้านอย่างเร่งด่วนเพื่อกระตุ้นอัตราการซื้อประกันสุขภาพเอกชน

เริ่มต้นในปี 1997 (พ.ศ.2540) ได้มีการเปิดตัวโครงการส่งเสริมการประกันสุขภาพภาคเอกชนและภาษีเพิ่มเติมเพื่อสุขภาพ (Medicare Levy Surcharge) โครงการกระตุ้นดังกล่าวจะจูงใจให้ผู้ที่มีรายได้ต่ำกว่าเกณฑ์ซื้อประกันสุขภาพจากภาคเอกชน ในขณะเดียวกันก็จะเรียกเก็บภาษีเพิ่ม (surcharge) เพื่อเป็นการลงโทษผู้ที่มีรายได้สูงกว่าเกณฑ์ที่ไม่ซื้อประกันสุขภาพเอกชน 

แต่เนื่องจาก โครงการนำร่องดังกล่าวไม่อาจสร้างแรงจูงใจให้แก่กลุ่มสมาชิกได้ ในปี 1999 (พ.ศ.2542) รัฐบาลจึงหันมาสนับสนุนเงินส่วนต่างในการซื้อประกันสุขภาพเอกชนถึง ร้อยละ 30 ให้แก่ชาวออสเตรเลียทุกคนโดยไม่ต้องคำนึงถึงรายได้อีกต่อไป   

สำหรับการรักษาที่มีขั้นตอนซับซ้อน แพทย์ที่พิจารณาส่งต่อคนไข้ไปรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่ยอมรับว่าชอบที่จะใช้โรงพยาบาลของรัฐมากกว่า ภาพประกอบจาก U.S. Pacific Fleet/Flickr

หลังจากที่การดำเนินงานดังกล่าวไม่สามารถเพิ่มจำนวนผู้ซื้อประกันสุขภาพเอกชนให้อยู่ในระดับที่ต้องการได้ ในปี 2000 (พ.ศ.2543) รัฐบาลจึงได้เปิดตัวโครงการประกันสุขภาพตลอดชีวิต (Lifetime Health Cover) ขึ้น ภายใต้การประกันในระบบนี้ กองทุนประกันสุขภาพส่วนบุคคลจะเรียกเก็บเบี้ยประกันสุขภาพที่แตกต่างกัน โดยขึ้นอยู่กับอายุของผู้ที่ซื้อประกันประเภทนี้ในครั้งแรก       

หากทำประกันเมื่ออายุ 30 ปีหรือต่ำกว่าและรักษาสมาชิกภาพไว้ ผู้ทำประกันจะจ่ายเบี้ยประกันต่ำตลอดชีวิต แต่ถ้าทำประกันเมื่ออายุมากกว่านั้นจะต้องจ่ายเพิ่มพิเศษร้อยละ 2 สำหรับทุกๆ ปีที่ล่าช้าหลังอายุครบ 30 ปี  

การประกันสุขภาพในลักษณะนี้มีจุดประสงค์เพื่อกีดกันพฤติกรรมประเภท “hit and run” หรือทำประกันแล้วไม่ยอมจ่ายเบี้ยประกันต่อ และยังเป็นการเพิ่มเสถียรภาพให้แก่ธุรกิจประกันสุขภาพโดยพยายามไม่ให้เกิดแรงกดดันจนต้องพิจารณาปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น

ประเมินผลการปฎิรูปในสมัยของนายจอห์น โฮเวิร์ด

หากใช้ตัวเลขจำนวนสมาชิกผู้ซื้อประกันมาเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการส่งเสริมการประกันสุขภาพภาคเอกชน ก็นับได้ว่าการปฏิรูปโดยรัฐบาลในสมัยของนายจอห์น โฮเวิร์ดนั้นประสบความสำเร็จตามที่พวกเขาตั้งเป้าหมายไว้  โดยประมาณเดือนกันยายน ปี 2000 (พ.ศ.2543) หลังจากที่มีการดำเนินงานโครงการประกันสุขภาพตลอดชีวิต ก็พบว่าอัตราสมาชิกผู้เอาประกันเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 46 และยังคงปรับตัวยู่ในระดับนี้เรื่อยมา  

อย่างไรก็ตาม การปฏิรูปของรัฐบาลผสมมักจะมีจุดประสงค์เพื่อรักษาความสมดุลระหว่างระบบเมดิแคร์และการประกันสุขภาพภาคเอกชน ยกตัวอย่างเช่น ในปี 1997 (พ.ศ.2540) นายไมเคิล วูลดริดจ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในสมัยนั้น กล่าวว่า

“องค์กรด้านสาธารณสุขทั้งของภาครัฐและเอกชนที่เข้มแข็ง และทำงานควบคู่กันได้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่ออนาคตของระบบสาธารณสุขสำหรับชาวออสเตรเลียทุกคน ผมต้องการที่จะเก็บรักษาระบบเมดิแคร์ให้คงไว้เช่นที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน  ผมเชื่อว่างานทั้งหลายจะสำเร็จลุล่วงได้ ก็ต่อเมื่อเราสามารถทำให้อัตราการออกจากระบบประกันสุขภาพนั้นหมดไป และทำให้ความสมดุลระหว่างระบบของรัฐและเอกชน กลับคืนมา”

ช่างเป็นการใช้วาทศิลป์ที่ยอดเยี่ยมเช่นเดียวกันกับที่รัฐบาลในชุดปัจจุบันนี้มักจะใช้ หากแต่ว่า การจะประเมินจุดสมดุลระหว่างองค์กรภาครัฐและเอกชนในออสเตรเลียนั้น เป็นภารกิจที่ซับซ้อนยุ่งยากมากกว่านั้น

แน่นอนว่าอัตราการเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนได้เพิ่มจำนวนขึ้น ควบคู่ไปกับการเพิ่มขึ้นของอัตราการซื้อประกันสุขภาพเอกชน ยกตัวอย่างเช่น ในช่วงปี 2000-2001 (พ.ศ.2543-2544) และในช่วงปี 2004-2005 (พ.ศ.2547-2548) อัตราการใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนนั้น มีอัตราเพิ่มสูงขึ้นจนแซงหน้าโรงพยาบาลของรัฐ (ร้อยละ 4.8% กับร้อยละ 2.4%) และจากข้อมูลล่าสุดได้ระบุว่า แนวโน้มดังกล่าวยังคงต่อเนื่องมาจนถึงปี 2012-2013 (พ.ศ.2555-2556)อีกด้วย

ในที่สุดการปฏิรูปในสมัยของนายฮาวเวิร์ดก็เพิ่มจำนวนสมาชิกผู้ซื้อประกันสุขภาพภาพของเอกชนได้ถึงร้อยละ 46 ภาพประกอบโดย Dean Lewins/AAP

คำถามต่อมาก็คือ จำนวนการใช้บริการในภาคเอกชนที่เพิ่มขึ้นนี้ จะช่วยลดแรงกดดันในระบบสาธารณสุขของรัฐลงได้หรือไม่ ?

จากรายงานของคณะวิจัยที่สถาบันเมลเบิร์นในปี 2004 (พ.ศ.2547) พบว่า การจับคู่ข้อมูลจำนวนสมาชิกผู้ซื้อประกันสุขภาพของเอกชนที่เพิ่มขึ้นในสมัยที่นายโฮเวิร์ดดำรงตำแหน่งนายกรัฐมนตรี และข้อมูลการเพิ่มขึ้นของจำนวนการใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนนั้น จริงๆ แล้วตัวเลขที่เพิ่มขึ้นเป็นเพราะอัตราการเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลของทั้งระบบนั้นปรับตัวสูงขึ้น มากกว่าที่จะสะท้อนการทดแทนของภาคเอกชนในระบบบริการสาธารณสุขของรัฐ  

ทั้งนี้ หนึ่งในสาเหตุที่คณะวิจัยได้ตั้งข้อสังเกตไว้ ก็คือ การที่แพทย์ซึ่งรับหน้าที่ส่งต่อคนไข้ไปรักษาตัวในโรงพยาบาล มักจะชอบใช้โรงพยาบาลของรัฐหากกระบวนการตรวจรักษามีความยุ่งยากซับซ้อน และจะใช้โรงพยาบาลเอกชนสำหรับการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนและกระบวนการรักษาทั่วไปอื่นๆ ด้วยเหตุนี้ส่งผลให้ระยะเวลาที่คนไข้ในกรณีฉุกเฉินจะต้องรอเมื่อเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐจึงเพิ่มขึ้น แทนที่จะลดลงเมื่อตอบรับเข้าสู่กระบวนการปฎิรูประบบสาธารณสุขของรัฐบาลผสมชุดนี้ 

ในปี 2005 (พ.ศ.2548) นายสตีเฟน ดักเคทท์ นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและอดีตเลขาธิการกระทรวงสาธารณสุข ได้ตีพิมพ์รายงานการศึกษาที่ยืนยันข้อสังเกตข้างต้น โดยเขาพบว่า ปริมาณการใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนที่เพิ่มสูงขึ้น จะทำให้บริการทางการแพทย์ในบางสาขาในโรงพยาบาลของรัฐมีระยะเวลารอคอยเพื่อเข้ารับการรักษาที่นานขึ้น

อย่างไรก็ตาม ระยะเวลารอคอยเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของรัฐ ไม่ได้มีความเชื่อมโยงกับอัตราสมาชิกในระบบประกันสุขภาพเอกชนและจำนวนการเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนเพียงเท่านั้น หากแต่การลงทุนเพิ่มในโรงพยาบาลของรัฐต่างหากที่จะช่วยลดระยะเวลารอคอยลงได้ โดยไม่ต้องไปสนใจกับการบริการในภาคเอกชนเลย 

สิ่งที่ทำให้บทวิเคราะห์มีความซับซ้อนมากยิ่งขึ้น ก็คือ การที่ในหลายๆ รัฐ เช่น ควีนส์แลนด์ มีแนวโน้มที่สูงขึ้นของ "การจัดจ้างคนภายนอก" หรือการทำสัญญาส่งต่อการดูแลรักษาจากโรงพยาบาลรัฐไปยังสถานพยาบาลเอกชนโดยเฉพาะในการผ่าตัดที่สามารถรอได้ (elective surgery)

แม้ว่ารัฐบาลในสมัยของนายฮาวเวิร์ดจะประสบความสำเร็จในการฟื้นฟูการประกันสุขภาพภาคเอกชนด้วยการส่งเสริมและจูงใจให้เข้าเป็นสมาชิกผู้ประกันตน แต่อย่างไรก็ตาม รัฐบาลชุดดังกล่าวกลับล้มเหลวในการหาวิธีสร้างจุดสมดุลที่ยั่งยืนระหว่างระบบประกันสุขภาพภาคเอกชนและระบบเมดิแคร์ จะเห็นได้จากการร้องขอเงินคืนค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสุขภาพเอกชนในช่วงปี 2012-2013 (พ.ศ.2555-2556) ได้เพิ่มสูงขึ้นไปถึง 5.5 พันล้านดอล์ล่าห์ออสเตรเลีย ส่งผลให้รัฐบาลชุดต่อมาภายใต้การนำของ นางจูเลีย กิลลาร์ด ผู้นำพรรคแรงงาน ต้องทำการตรวจสอบการจ่ายเงินคืนในระบบประกันสุขภาพ

ถึงเวลาแล้วที่จะต้องทบทวนกรอบความคิดในการอภิปรา

จากความสัมพันธ์ที่ยุ่งยากระหว่างการประกันสุขภาพภาคเอกชนและระบบเมดิแคร์ ส่งผลให้เกิดการเรียกร้องให้มีการปฏิรูปอย่างต่อเนื่อง นับตั้งแต่นายกอฮ์ วิทแลมได้เปิดตัว “เมดิแบงต์” (Medibank) ในปี 1975 (พ.ศ.2518) โดยปล่อยให้โครงการการประกันสุขภาพภาคเอชนที่มีอยู่ถูกลอยแพ ต่อมาในช่วงปลายทศวรรษที่ 1980 (พ.ศ.2523) รัฐบาลในสมัยของ นายฮอว์ค - นายคีตติง ได้ถอนเงินอุดหนุนที่ให้แก่ธุรกิจประกันสุขภาพภาคเอกชน จนนำมาซึ่งการปรับเพิ่มเบื้ยประกันสุขภาพขึ้นถึงร้อยละ 30

รัฐบาลชุดต่อมาส่วนใหญ่ไม่ค่อยสนใจประเด็นนี้สักเท่าไหร่ เพราะต่างคาดหวังว่าการสร้างความเข้มแข็งให้กับระบบเมดิแคร์หรือประกันสุขภาพภาคเอกชน จะเพียงพอต่อการแก้ปัญหาแล้ว ภาพประกอบโดย  Peter Boyle/AAP

อะไรคือทางเลือกที่มีความเป็นไปได้ ?

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา มีการนำเสนอตัวเลือกที่หลากหลายสำหรับการปฏิรูประบบประกันสุขภาพของออสเตรเลียอยู่หลายข้อ รวมไปถึง  

1.สร้างเงื่อนไขขึ้นเพื่อให้ระบบประกันสุขภาพเอกชนและภาครัฐแข่งขันกันเอง

2.จำกัดบทบาทของการประกันสุขภาพภาคเอกชนในการให้บริการเสริมหรือความคุ้มครองเพิ่มเติม

3.ปรับเปลี่ยนจากรูปแบบการประกันสุขภาพเดิมๆ ไปเป็นกองทุนส่วนบุคคลที่สามารถบริหารตนเองและมีการตั้งกอ

ทุนสำรองเงินเพื่อจัดซื้อบริการสาธารณสุข

ทางเลือกแต่ละข้อจำเป็นต้องมีการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่อย่างเป็นธรรม และหลายข้ออาจจะเป็นไปได้จริงเมื่อเวลาผ่านไปและระบบค่อยๆ ถูกปฏิรูปมากขึ้น หรืออาจจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่พอจะเป็นไปได้ นั่นก็คือ การพร้อมใจกันปูพรมปฏิรูประบบครั้งยิ่งใหญ่

เติมเต็มช่องว่างทางนโยบาย

เนื่องจากทั้งสองขั้วการเมืองของออสเตรเลีย ต่างก็พยายามหลีกเลี่ยงที่จะหยิบยกและให้ความสำคัญกับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบประกันสุขภาพมาโดยตลอด ความท้าทายของการดำเนินงานเพื่อประสานระบบประกันสุขภาพก็คือ การที่ระบบประกันสุขภาพภาคเอกชนมีการดำเนินงานที่เหนือกว่าระบบเมดิแคร์ และในบางครั้งก็ยังเข้ามาทดแทนบริการของรัฐอีกด้วย อย่างไรก็ตาม เชื่อว่าต่อไปการประกันสุขภาพภาคเอกชนก็จะต้องเริ่มดำเนินงานตามนโยบายที่รัฐบาลวางไว้

กองทุนประกันสุขภาพเอกชน  เช่น Medibank Private และ BUPA ได้ทดลองนำร่องปฏิรูปการดูแลสุขภาพในระดับปฐมภูมิไปแล้ว แต่ถ้าจะนำไปปรับใช้ในกรอบการทำงานที่ใหญ่ขึ้น ก็อาจจะส่งผลกระทบอย่างมากต่อความเสมอภาคและประสิทธิผลของระบบสาธารณสุขของประเทศ

ในขณะที่นวัตกรรมของภาคเอกชนคือสิ่งที่ดี แต่สำหรับรัฐบาลแล้วมันคือความรับผิดชอบที่ภาครัฐจะต้องกำหนดทิศทางของการปฏิรูป เพื่อให้แน่ใจว่าภาคเอกชนจะนำพาไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นเพื่อชาวออสเตรเลียทั้งหมด

ณ ปัจจุบัน  ดูเหมือนว่าจะยังไม่มีพรรคการเมืองหลักพรรคไหนออกมาแสดงวิสัยทัศน์ที่ชัดเจนในอันที่จะสร้างความยั่งยืนและเท่าเทียมกันในระบบสาธารณสุข ซึ่งนั่นรวมไปถึงระบบเมดิแคร์และการประกันสุขภาพภาคเอกชนด้วย

เกี่ยวกับผู้เขียน

แอน-มารี บอซแซล (Anne-marie Boxall) เป็นที่ปรึกษาอาวุโสด้านนโยบายจากสมาพันธ์สาธารณสุขชนบทแห่งชาติ และเป็นอาจารย์พิเศษที่มหาวิทยาลัยซิดนีย์ นอกจากนี้ยังได้รับทุนจากมหาวิทยาลัยซิดนีย์ในฐานะสมาชิกของ เดอะ คอนเวอร์เซชั่น ออสเตรเลีย อีกด้วย