นพ.วิชัย โชควิวัฒน : รพ.เอกชนค่ารักษาแพง ปัญหาและทางออก (3)

ข้อเขียนจาก นพ.วิชัย โชควิวัฒน ที่นำเสนอทางออกในการแก้ไขปัญหาค่ารักษา รพ.เอกชนที่ถูกร้องเรียนว่ามีราคาแพงเกินจริง มีทั้งหมด 4 ตอน ตอนแรกนั้น (ดู ที่นี่) นพ.วิชัย ได้อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้ ค่ายา และค่ารักษาพยาบาลใน รพ.เอกชนมีราคาแพง โดยระบุว่า มีต้นเหตุทั้งที่สมควรและไม่สมควร ซึ่ง นพ.วิชัยระบุว่า การที่ รพ.เอกชนจะมีกำไรนั้น เป็นเรื่องไม่ผิด และเป็นส่วนที่สมควรและยอมรับได้ ถ้าไม่เป็นการค้ากำไรจนเกินควร ขณะเดียวกัน จากเหตุที่ไม่สมควร คือ ระบบบริการที่ฉ้อฉล และระบบการควบคุมตรวจสอบล้มเหลว ตรงนี้เป็นส่วนที่สำคัญที่ทำให้ค่ารักษามีราคาแพงเกินจริงด้วย

ตอนที่ 2 (ดู ที่นี่) นพ.วิชัย อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้ค่ารักษามีราคาแพงว่า เกิดจากการสั่งตรวจรักษา ผ่าตัด และใช้ยาที่เกินจำเป็นและไม่สมควร ถ้าสั่งใช้ยาเท่าที่จำเป็นและสมควร โดยไม่มุ่งสั่งใช้ยาราคาแพง จะลดราคาลงได้มาก ทั้งระบุว่า การหวังพึ่งแพทยสภาในปัจจุบันหวังอะไรไม่ได้ เพราะมุ่งปกป้องวิชาชีพมากกว่าประชาชน และยกคัวอย่างว่า ด้วยเหตุนี้ อังกฤษจึงไม่ยอมให้แพทย์ควบคุมกันเอง กฎหมายอังกฤษกำหนดว่า ต้องมีภาคประชาชนเข้าไปเป็นกรรมการแพทย์ครึ่งหนึ่งด้วย

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 3 รพ.เอกชนค่ารักษาแพง : ปัญหาและทางออก (3)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ปัญหาโรงพยาบาลเอกชนค่ารักษาแพงเป็นปัญหาเชิงระบบ ต้องแก้เชิงระบบ จะคิดแก้อย่างง่ายๆ หรืออย่าง “มักง่าย” ไม่ได้

ประเทศไทยทั้งโชคดี และโชคร้าย

โชคร้ายคือ เราปล่อยให้โรงพยาบาลเอกชนเข้าตลาดหุ้น ขณะที่ระบบควบคุมไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่ทำงาน ระบบควบคุม ได้แก่ 1) แพทยสภา ซึ่งคุมบุคลากรวิชาชีพที่เป็น “ต้นเหตุปัญหา” ที่สำคัญคือแพทย์ นอกจาก “ไม่ทำงาน” แล้วยังมีผลประโยชน์ทับซ้อน  2) กลไกในกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะหน่วยที่ดูแลสถานพยาบาล นอกจากไร้ประสิทธิภาพแล้วยังฉ้อฉล (Corrupt)  3) องค์กรคุ้มครองผู้บริโภค และกลไกควบคุมราคาในกระทรวงพาณิชย์ไม่มี หรือ ขาดความรู้ ขาดพลัง และขาดประสิทธิภาพ ขณะเดียวกันกลไกภาคประชาชนก็อ่อนแอด้วย

โชคดี คือ ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพ (Health Security) คือ สปสช.และระบบประกันสุขภาพ (Health insurance) คือ ประกันสังคม ที่ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี เพราะใช้ระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” (Capitation) ซึ่งไม่จูงใจให้โรงพยาบาลต่างๆ “ใช้จ่ายอย่างฟุ่มเฟือย” ทั้ง 2 ระบบดังกล่าวครอบคลุมประชากรของประเทศกว่าร้อยละ 90 แล้ว และทั้ง 2 ระบบนี้ โดยเฉพาะระบบของ สปสช. ทำให้การใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย เป็นหนึ่งในประเทศที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในโลก กล่าวคือ ใช้ราวร้อยละ 4 ของ จีดีพีเท่านั้น

ญี่ปุ่นมีระบบประกันสุขภาพที่ดีที่สุดในโลก ประเทศหนึ่ง เพราะ

1) ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเสรี เจ็บป่วยเมื่อไร จะไปใช้บริการที่ไหนก็ได้ คนญี่ปุ่นจึงไปใช้บริการโรงพยาบาลเฉลี่ยปีละ 12 ครั้ง ขณะที่ระบบบัตรทองของไทยไปใช้บริการเพียงปีละ 3.6 ครั้ง เพราะเรามีข้อจำกัดเรื่องการต้องไปใช้บริการ ตาม “ช่องทางที่กำหนดให้เลือก” เท่านั้น ยกเว้นกรณีอุบัติเหตุ หรือฉุกเฉิน

2) ญี่ปุ่นให้สิทธิประโยชน์แก่ทุกระบบ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพทั่วประเทศกว่า  4 พันกองทุน เท่าเทียมกันหมด คนยากจน 1.7% ราว 2 ล้านคน ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันเลย แต่ได้รับสิทธิประโยชน์เมื่อไปรับบริการเท่าเทียมกันกับนายกรัฐมนตรี จากการพัฒนาระบบมากว่าร้อยปี ทำให้ญี่ปุ่นควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าสหรัฐ เพราะใช้จ่ายเพียงร้อยละ 9.6 ของจีดีพี ขณะที่สหรัฐใช้ถึง 17.6% และบริการยังมีปัญหามาก ญี่ปุ่นทำได้ นอกจากเพราะได้พัฒนามาอย่างต่อเนื่องกว่าร้อยปี ยังเพราะญี่ปุ่นสามารถสร้างความมั่งคั่งทางเศรษฐกิจได้อย่างรวดเร็วในช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่สอง โดยญี่ปุ่นถูกบังคับให้ตัดค่าใช้จ่ายทางทหารลงทั้งหมด เงินที่หาได้จำนวนมาก จึงนำมาทุ่มเทใช้จ่ายด้านสุขภาพ ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของญี่ปุ่นสูงกว่าของไทยมาก นั่นคือเมื่อเทียบต่อ จีดีพี สูงกว่าของเรา 2.4 เท่า และเมื่อเทียบด้วยราคาจะสูงกว่าเราถึง 10.6 เท่า เราจึงต้องใช้เวลาอีกนานถ้าจะพัฒนาให้ได้อย่างญี่ปุ่น

ปัญหาใหญ่ของประเทศไทย อยู่ที่ระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 8 เท่านั้น แต่ค่าใช้จ่ายสูงถึงราวร้อยละ 30 ของงบประมาณรวม จึงแพงกว่าระบบ สปสช. กว่า 6 เท่า เหตุที่เป็นเช่นนั้นเพราะระบบสวัสดิการข้าราชการใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) ซึ่งจูงใจให้ให้บริการที่เกินความจำเป็นได้มาก น่ายินดีที่ในช่วง 3-4 ปีที่ผ่านมา กรมบัญชีกลาง ซึ่งมีหน้าที่ดูแลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ใช้ “ความรู้” มากขึ้นในการทำงานนี้ ทำให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ ในระดับหนึ่ง

กรณีตัวอย่างที่น่าสนใจ คือ กรณ๊ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) กว่า 7,800 แห่ง ที่เคยบริหารเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานของตนเอง ทำให้เกิดปัญหา

1) ค่าใช้จ่ายบานปลายออกไปเรื่อยๆ 

2) อปท. ขนาดเล็กขาดสภาพคล่อง เมื่อมีพนักงานเจ็บป่วยด้วยโรคที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายสูง ทำให้ไม่มีเงินจ่าย และโรงพยาบาลบางแห่งชลอการให้บริการ ทำให้พนักงานเดือดร้อน สุ่มเสี่ยงต่ออันตราย เมื่อปีที่แล้ว อปท. ตัดสินใจ โอนให้ สปสช. เป็นผู้บริหาร สวัสดิการรักษาพยาบาลทั้งหมด โดยให้ได้รับสิทธิเท่าข้าราชการเหมือนเดิมทุกประการ เกิดผลดีฉับพลัน คือ 

1) โรงพยาบาลทุกแห่งมั่นใจว่าจะได้รับค่ารักษาพยาบาล จึงไม่มีการชลอการให้บริการ  2) ค่าใช้จ่ายจากเดิมปีละราว  6  พันล้าน ใช้จ่ายจริงเพียง 4 พันล้านเท่านั้น ประหยัดเงินท้องถิ่นไปทันทีปีละ 2 พันล้าน 

3) ได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ได้รับสิทธิค่าเสียหายเบื้องต้นกรณีเกิดความเสียหายจากการรับบริการ ตามมาตรา 41 ของ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 

4) ลดภาระการบริหารลงทั้งหมด โดยเสียค่าใช้จ่ายในการบริหารให้ สปสช. เพียงร้อยละ 1.5 เฉลี่ยแห่งละ  7,500 บาทเท่านั้น

นี่คือตัวอย่างของการแก้ปัญหาเชิงระบบ

สำหรับปัญหาโรงพยาบาลเอกชนค่ารักษาแพง จะต้องแก้เชิงระบบใน 3 เรื่อง ได้แก่ 

1) การพัฒนาหรือปฏิรูประบบบริการโรงพยาบาลรัฐ ให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะปัจจุบันโรงพยาบาลของรัฐยังเป็นผู้ให้บริการส่วนใหญ่ของระบบ สปสช. คือกว่าร้อยละ 90 และเกือบร้อยละ 50 ของระบบประกันสังคม 

2) จะต้องควบคุมการบริการและการคิดค่าใช้จ่ายทั้งหมดของโรงพยาบาลเอกชนให้ได้ผล

และ  3) จะต้องสร้างความเข้มแข็งภาคประชาชนให้รู้จักใช้สิทธิ์อย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ และให้เป็นพลเมืองที่เข้มแข็งในการมีส่วนร่วมในการปฏิรูประบบบริการและคุ้มครองสิทธิของตนเอง

เรื่องแรก การพัฒนาหรือปฏิรูประบบบริการภาครัฐ โรงพยาบาลรัฐมีจุดแข็งคือเป็น “องค์กรที่ไม่มุ่งผลกำไร” (Not-for-profit organization) จึงไม่มีเหตุจูงใจสำคัญในการมุ่งผลกำไร แต่ปัญหาของหน่วยงานรัฐ คือ ความเฉื่อยของระบบ การแก้ปัญหาจึงต้องรักษาสถานะความเป็นองค์กรของรัฐที่ไม่มุ่งผลกำไรไว้ แต่ต้องบริหารให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพอย่างเอกชน หลักการคือ ต้องไม่โอนเป็นของเอกชน (ไม่ทำ Privatization of ownership) แต่ต้องบริหารแบบเอกชน (Privatization of management)

ตัวอย่างที่ดีที่ประสบผลสำเร็จ คือ กรณีโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ซึ่งเปลี่ยนสถานะเป็นองค์การมหาชน เมื่อ พ.ศ. 2543  ขณะนั้นโรงพยาบาลมีขนาด 60 เตียง ปัจจุบันขยายออกไปมากมาย จนมีขนาดเกือบ 400 เตียง โดยใช้งบประมาณเพื่อการลงทุนจากกระทรวงสาธารณสุขน้อยมาก นอกจากนั้นยังไปตั้งสาขาในท้องที่ต่างๆ ทั้งในอำเภอบ้านแพ้ว และอำเภออื่นในจังหวัดสมุทรสาครและใกล้เคียงอีกราว 10 แห่ง และได้ไปเช่าโรงพยาบาลพร้อมมิตรซี่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนขนาดย่อม ทำหน้าที่เป็นโรงพยาบาลสาขาของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ทำหน้าที่ให้บริการและรับส่งต่อผู้ป่วยจากสาขาอื่นๆ นอกจากนั้นยังจัดบริการหน่วยเคลื่อนที่ออกไปรับบริการผ่าตัดต้อกระจก และให้บริการตรวจรักษาให้แก่คนไข้จังหวัดอื่นๆ อีกมากมาย

กรณีของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว คือ ตัวอย่างของการ “ปลดปล่อยศักยภาพ” ของโรงพยาบาลรัฐ ให้บริการได้คล่องตัวอย่างเอกชน แต่ไม่เอาผลกำไรไปแบ่งปันกัน

โรงพยาบาลบ้านแพ้วสามารถขยายบริการได้มากมายเพราะเหตุสำคัญคือไม่ถูก “พันธนาการ” โดยระบบราชการเหมือนโรงพยาบาลรัฐแห่งอื่นๆ ที่เสมือนถูกมัดตราสังโดยระบบระเบียบของทางราชการ ทั้งของกระทรวงที่เป็นเจ้าสังกัด ก.พ. สำนักงบประมาณ และอื่นๆ

ปัจจุบัน โรงพยาบาลของรัฐแทบทุกแห่งคนไข้แน่นมาก จนมีสภาพเหมือนตลาดสด นอกจากคนไข้ต้องรอนานแล้ว ยังเป็นแหล่งแพร่โรคที่สำคัญ และทั้งเจ้าหน้าที่และคนไข้กับญาติคนไข้ต่างก็เครียด กรณีญาติคนไข้ไล่แทงเจ้าหน้าที่ห้องฉุกเฉินที่โรงพยาบาลศูนย์สุราษฎร์ธานีเมื่อเร็วๆ นี้เป็นตัวอย่างของอาการเครียดเขม็งที่พร้อมระเบิดของทั้งฝ่ายเจ้าหน้าที่และฝ่ายคนไข้กับญาติคนไข้ ต้นเหตุสำคัญเพราะบริการที่มีอยู่ “ไม่พอเพียง” และไม่มีประสิทธิภาพ

ในญี่ปุ่น ประชาชนไปใช้บริการโรงพยาบาลปีละ 12 ครั้ง ในไต้หวันก็ราว 13 ครั้ง แต่ปัญหาคนไข้แน่นและแออัดน้อยกว่าบ้านเรามาก เพราะบริการมีพอเพียง บุคลากรสุขภาพของญี่ปุ่นมีมากกว่าเรา 6-10 เท่า ของเราคนไข้ สปสช. ไปใช้บริการเพียงปีละ 3.7 ครั้ง ยังแน่นขนาดนี้ ถ้าไม่ปฏิรูป จะยิ่งกว่าวิกฤต

ปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่านหนึ่ง เมื่อครั้งยังเป็นรองปลัดกระทรวงได้เดินทางไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาลบ้านแพ้วแล้วพูดชัดเจนว่า โรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุข ต้องออกนอกระบบอย่างบ้านแพ้ว ไม่มีหนทางอื่น แต่น่าเสียดาย พอเป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่พูดเช่นนั้นอีกเลย เพราะความคิดที่ยังต้องการให้โรงพยาบาลในสังกัดทั่วประเทศเป็น “เมืองขึ้น” ของกระทรวงสาธารณสุขครอบงำใช่หรือไม่

นั่นคือเรื่องใหญ่ที่รัฐบาลควรทำ เพื่อมิให้การลงทุนทำรัฐประหาร “เสียของ”

ผู้เขียน : นพ.วิชัย โชควิวัฒน

ติดตามต่อ ตอนที่ 4 (จบ)