สวปก.แนะรัฐจัดเก็บภาษีเพิ่ม หนุนกองทุนรักษาพยาบาลระยะยาว

สวปก. เผยงานวิจัย “ทางเลือกการร่วมจ่ายและผลกระทบ” ชี้ไม่ใช่ช่องทางหลักแหล่งเงินอุดหนุนเพิ่มระบบรักษาพยาบาลประเทศ หวั่นสร้างความเหลื่อมล้ำเข้าถึงการรักษา หาก ปชช.ต้องร่วมจ่ายเพื่อให้เงินเพียงพอกับระบบ ระบุหากกำหนดอัตราร่วมจ่าย 100 บาทต่อครั้ง ทำคนไทยยากจนลงแสนครอบครัว ควรใช้วิธีร่วมจ่ายแบบทางเลือก เก็บเพิ่มเฉพาะคนมีรายได้ดีอย่างสิงคโปร์ พร้อมแนะรัฐบาลขยายฐานภาษี จัดเก็บภาษีเฉพาะ หรือใช้วิธีจ่ายเงินสมทบประกันสังคม เพื่อเป็นงบรักษาพยาบาลประเทศระยะยาว   

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) กล่าวถึงการจัดทำข้อเสนอร่วมจ่ายการรักษาพยาบาล ซึ่ง สวปก.ได้ทำการศึกษา “ทางเลือกการร่วมจ่ายและผลกระทบ” ว่า แนวคิดนี้ได้เริ่มมีการพูดคุยตั้งแต่เริ่มดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เนื่องจากเป็นที่ทราบว่าแหล่งเงินดำเนินโครงการมาจากงบประมาณรัฐบาล ทำให้เกิดความกังวลงบประมาณสนับสนุนที่อาจไม่เพียงพอ แม้ว่าเมื่อดูภาพรวมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศจะอยู่ที่ 4% ของจีดีพีประเทศ แต่เมื่อดูในส่วนภาระงบประมาณภาครัฐที่สนับสนุนค่ารักษาพยาบาล ไม่แต่เฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่รวมถึงกองทุนรักษาพยาบาลอื่นๆ และเงินเดือนบุคลากรในระบบสาธารณสุข ซึ่งขณะนี้อยู่ที่ประมาณ 14-15% จากช่วงเริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งอยู่ที่ 10% ของงบประมาณรายจ่ายภาครัฐที่มีการขยับเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง ขณะที่ภาครัฐไม่สามารถปรับโครงสร้างภาษีเพื่อนำเงินเข้าสู่ระบบเพิ่ม ทำให้ต้องมองหาแหล่งเงินเพื่อนำมาสนับสนุน ทั้งการจัดเก็บภาษีเพิ่มเติม อาทิ ภาษีน้ำมัน ภาษีท้องถิ่น ภาษีสุขภาพ เป็นต้น และการให้ประชาชนร่วมจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาล

นพ.ถาวร กล่าวว่า ในกรณีที่ให้ชาวบ้านร่วมสมทบค่ารักษาพยาบาล ที่ผ่านมา สวปก.ได้ศึกษาการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลในประเทศต่างๆ ซึ่งพบว่าทุกประเทศต่างมีส่วนที่ประชาชนต้องร่วมสมทบซึ่งหนีไม่พ้น เรียกว่ารับผิดชอบกันคนละส่วน และไม่มีประเทศไหนที่รัฐเป็นผู้จ่ายทั้งหมด เพียงแต่จะทำได้แค่ไหนและรูปแบบใดขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละประเทศ ซึ่งที่ผ่านมาประเด็นนี้ได้มีการพูดคุยมาตลอด เพียงแต่ยังไม่สุกงอมในระดับที่เงินไม่พอจนกระทั่งต้องนำมาใช้ แต่ในรัฐบาลนี้มีกระแสเรื่องโรงพยาบาลขาดทุน ประกอบกับเศรษฐกิจของประเทศในช่วง 2 ปีมานี้ไม่ค่อยดี รัฐบาลต้องประหยัดค่าใช้จ่าย แม้ว่ารัฐบาลจะไม่ตัดงบประมาณที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็ไม่เพิ่มงบให้ตามอัตราเงินเฟ้อที่เพิ่มขึ้น ซึ่งก็เหมือนถูกตัดงบเช่นกัน ดังนั้นเรื่องนี้จึงถูกพูดถึง และ สวปก.ได้นำมาศึกษาอีกรอบเพื่อดูในทุกแง่มุมที่มีการตั้งประเด็น  

ทั้งนี้การร่วมจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาลให้สถานบริการ เมื่อไปรับบริการแต่ละครั้งที่พูดคุยกันตอนนี้ต้องเคลียร์ให้เข้าใจว่า เป็นการร่วมจ่ายที่ต้องการเม็ดเงินจำนวนมากเพื่อช่วยเรื่องโรงพยาบาลขาดทุน ไม่ใช่การร่วมจ่ายเพื่อกันไม่ให้คนเข้ารับบริการตามความจำเป็น เพราะที่ผ่านมาจากการจัดเก็บค่ารักษาพยาบาล 30 บาทเป็นสิ่งที่ทำได้เห็นผลอยู่แล้ว

นพ.ถาวร กล่าวว่า ในการศึกษานี้ สวปก.จึงได้นำข้อมูลการสำรวจอนามัยและสวัสดิการปี 2556 สำนักงานสถิติแห่งชาติ และข้อมูลค่าใช้จ่าย/งบประมาณการใช้บริการของประกันสุขภาพภาครัฐ 3 กองทุนมาใช้ในการวิเคราะห์ ทั้งข้อมูลรายได้ประชากรและอัตราการใช้บริการรักษาพยาบาลของประชาชน และที่พบชัดเจนคือ คนไทยส่วนใหญ่ประมาณ 80% ของประชากรมีสัดส่วนรายได้ที่ไม่ต่างกันมากนัก แต่จะมี 20% ของประชากรที่มีรายได้อยู่ในระดับที่รวยที่สุด เรียกว่าเป็นลักษณะแบบรวยกระจุกจนกระจาย ทำให้การจัดเก็บค่ารักษาพยาบาลทำได้ลำบากเพราะอาจส่งผลการต่อการเข้าถึงบริการหรือกระทบต่อความเป็นอยู่ของกลุ่มที่รายได้ต่ำมากๆ ได้ ดังนั้นจึงมีการศึกษาภายใต้สถานการณ์การจัดเก็บสมทบค่ารักษาพยาบาลในระดับต่างๆ ทั้งเม็ดเงินจัดเก็บที่จะเข้าสู่ระบบและผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับประชาชนผู้รับบริการ  

“ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของประเทศปัจจุบันอยู่ที่กว่า 2 แสนล้านบาท จากการศึกษา หากเราต้องการงบประมาณเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลประเทศเพิ่มเติม ในกรณีที่ต้องการเพิ่ม 10% หรือ 20,000 ล้านบาท จะต้องให้ประชาชนร่วมจ่าย 100 บาทต่อการเข้ารับการรักษา 1 ครั้ง ซึ่งจะทำให้มีครอบครัวที่ได้รับผลกระทบ รายได้จะขยับลงไปอยู่ในระดับยากจนประมาณ 100,000 ครัวเรือน และทำให้อัตราความยากจนประเทศขยับเพิ่มอีก 1 %” ผอ.สวปก. กล่าวและว่า อย่างไรก็ตามขณะนี้ยังสรุปไม่ได้ว่าเราต้องการงบอุดหนุนเพิ่มในระบบเท่าไหร่ เนื่องจากเมื่อดูภาพรวมในระบบทั้งหมดยังไม่มีปัญหา เพียงแต่เมื่อดูรายโรงพยาบาล มีโรงพยาบาล 300-400 แห่งที่ประสบปัญหาสภาพคล่องและเป็นปัญหาทุกปี ขณะเดียวกันโรงพยาบาลก็ต้องการการพัฒนาเพื่อแก้ปัญหาความแออัดและความต้องการบริการที่มีคุณภาพสูงขึ้น ทำให้อนาคตระบบต้องการงบประมาณที่เข้ามาสนับสนุนที่เพิ่มมากกว่านี้และแน่นอน ซึ่งยังไม่รวมการก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุจากนี้ ทำให้การร่วมจ่ายต่อครั้งบริการเป็นคำตอบหนึ่ง แต่ยังไม่ใช่ทางเลือกหลักในการเพิ่มเงินเข้าสู่ระบบ

นพ.ถาวร กล่าวต่อว่า ก่อนหน้านี้ สวปก. ได้เคยทำการศึกษาแนวทางการร่วมจ่ายในรูปแบบที่เป็นทางเลือกให้กับประชาชนเมื่อปี 2553 โดย นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ เน้นการจ่ายร่วมในกลุ่มผู้ป่วยในที่ต้องการความสะดวกสบายขึ้น เช่น ต้องการห้องพิเศษก็ให้ร่วมจ่ายบางส่วน ทั้งนี้โดยดูรูปแบบประเทศสิงคโปร์ที่มีการจัดระดับการอุดหนุนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่ม ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยรายใดขออยู่ห้องพิเศษจะถูกจัดกลุ่มเป็นคนมีรายได้สูง รัฐบาลก็จะไม่อุดหนุน แต่ในกรณีผู้ป่วยที่อยู่ห้องรวมทั่วไปและไม่มีเงิน รัฐบาลก็จะช่วยค่ารักษา 80% ส่วนผู้ป่วยจ่าย 20% เป็นต้น แต่แนวทางนี้ไม่ได้มีการนำมาใช้ปฏิบัติ เพราะมีข้อจำกัดที่จำนวนห้องพิเศษของโรงพยาบาลรัฐมีไม่มาก และจำนวนเม็ดเงินที่จัดเก็บได้ไม่มากเท่าไหร่ อีกทั้งค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลรัฐขณะนี้เป็นการคิดในอัตราที่เกือบติดกับต้นทุน หรือบวกกำไรเพียง 10% เท่านั้นและไม่ได้มีการปรับมาหลายปี อย่างไรก็ตาม สวปก.ได้มีการหยิบการศึกษาช่องทางการร่วมจ่ายนี้ขึ้นมาดูอีกรอบว่าจะทำอย่างไรได้บ้าง ซึ่งหากต้องการเม็ดเงินจากส่วนนี้เพื่ออุดหนุนเพิ่มจะต้องมีการปรับอัตราค่าบริการ

ขณะที่การจัดเก็บภาษีเพื่อนำมาสนับสนุนงบประมาณในระบบรักษาพยาบาลเป็นอีกช่องทางหนึ่ง นพ.ถาวร กล่าวว่า ขณะนี้ภาพรวมการจัดเก็บภาษีของประเทศไทยอยู่ที่ 20% ของจีดีพี ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับที่ต่ำมาก เพราะหากเป็นประเทศที่เป็นรัฐสวัสดิการ การจัดการภาษีจะอยู่ที่ 30% ของจีดีพีหรือมากกว่านั้น ทำให้มีการพูดถึงการขยายฐานภาษี เพราะปัจจุบันเรายังมีคนที่อยู่นอกระบบภาษีอยู่มาก โดยเฉพาะกลุ่มที่มีอาชีพอิสระ ไม่มีนายจ้าง ที่ยังไม่ได้เข้ามาช่วยลงขันในงบประมาณ ขณะที่นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์ต่างเห็นตรงกันว่าคนไทยสามารถจ่ายภาษีได้มากกว่านี้ ทำอย่างไรให้เขาเข้ามาร่วมจ่ายภาษีเพิ่มขึ้นได้ หรืออาจจัดเก็บเป็นภาษีสุขภาพด้วยการจ่ายเป็นรายปี ซึ่งจะส่งผลกระทบน้อยกว่าการร่วมจ่ายต่อครั้ง ซึ่งจะทำให้มีเงินเข้าสู่ระบบเพิ่ม รวมถึงการจัดเก็บเงินสมทบในรูปแบบเดียวกับประกันสังคม

“ขณะนี้สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลอยู่ที่ 14-15% ของงบประมาณภาครัฐ ซึ่งถือว่ายังอยู่ในระดับไม่มาก แต่หากเรายังเก็บภาษีได้เท่านี้ ขณะที่รายจ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งอาจไต่ระดับเกิน 15% ของงบประมาณภาครัฐ นั่นหมายความว่าต้องมีหน่วยงานอื่นยอมลดรายได้ตัวเองที่เป็นเรื่องไม่ง่ายนัก ดังนั้นจึงต้องหาช่องทางอื่นเพิ่มเติม”

นพ.ถาวร กล่าวต่อว่า ที่ผ่านมาตัวเลขการใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศอยู่ที่ 4% ของจีดีพีถือว่าน้อยมาก แต่เมื่อดูค่าใช้จ่ายภาครัฐซึ่งงบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงถึง 14% ของงบประมาณประเทศถือว่ามาก ดังนั้นเพื่อให้รัฐบาลมีเม็ดเงินเพื่อนำมาสนับสนุนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มเติมจะต้องใช้มาตรการภาษี ซึ่งประชาชนยังสามารถจ่ายภาษีได้อีกเพราะอัตราการจัดเก็บภาษีเราอยู่ในระดับที่ต่ำมาก เพียงแต่จะจัดเก็บในส่วนไหนเท่านั้น หรืออาจให้ท้องถิ่นเป็นผู้จัดเก็บ เพียงแต่ต้องพูดคุยกับประชาชนให้เข้าใจ เพราะปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยใช้งบประมาณภาครัฐที่มาจากภาษีประชาชนเป็นหลัก

“ที่ผ่านมา สวปก.ได้นำผลการศึกษานี้เสนอต่อคณะกรรมการประสาน 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งมี ดร.อัมมาร สยามวาลา เป็นประธาน และเสนอสภาปฏิรูปแห่งชาติ (สปช.) ซึ่งข้อเสนอการจัดเก็บโดยตรงที่หน่วยบริการคงมีผลต่อความเหลื่อมล้ำแน่ๆ โดยเฉพาะชาวบ้านที่มีรายได้ไม่มาก ดังนั้นจึงไม่ใช่วิธีหลัก แต่ต้องมีการพลิกแพลงช่องทางการลงขันในระบบรักษาพยาบาลอื่นที่ไม่ส่งผลกระทบ ซึ่งอาจใช้วิธีการจัดเก็บภาษีหลายๆ แบบเพื่อไม่ให้เป็นภาระกับผู้ที่ต้องเสียภาษีนั้นโดยตรงเช่นกัน และรัฐบาลสามารถเริ่มได้เลย เพียงต่อต้องพูดคุยกับประชาชนให้เข้าใจเท่านั้น”   

นพ.ถาวร กล่าวทิ้งท้ายว่า ในการหาแหล่งเงินเพื่อสนับสนุนระบบการรักษาพยาบาลของประเทศ สวปก.ได้นำเสนอแนวทางที่เป็นไปได้ในทุกวิธีและเห็นว่าแนวทางหลักต้องเป็นเรื่องภาษีหรือการจ่ายเงินสมทบในรูปแบบประกันสังคม ขณะที่การร่วมจ่ายที่หน่วยบริการคงไม่ใช่แหล่งเงินหลักอย่างที่หลายคนเข้าใจ และต้องเป็นการร่วมจ่ายแบบทางเลือกที่เน้นเฉพาะผู้มีรายได้และมีกำลังจ่าย ไม่ใช่ทุกคน เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อการเข้ารับบริการ ทั้งนี้ สวปก.มีจุดยืนชัดเจนเรื่องความเหลื่อมล้ำ และการนำเสนองานวิจัยชิ้นนี้ก็เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพลง เพราะเป็นที่ทราบกันดีว่าระบบรักษาพยาบาลต้องการคุณภาพเพิ่มรวมถึงเม็ดเงินที่นำมาใช้และให้กับหน่วยบริการ เพียงแต่อาจยังไม่ใช่ตอนนี้ แต่เป็นอนาคตอันใกล้นี้...