ขณะที่สถานการณ์ร้อนๆ ในระบบสาธารณสุขในรอบสัปดาห์นี้ ดูเหมือนจะอยู่ในความสงบ แต่ก็เป็นความสงบที่ไม่มีการเคลื่อนไหวขับเคลื่อนออกหน้าเท่านั้น ภายในยังคงมีคลื่นใต้น้ำ และความขัดแย้งที่ยังหาทางออกไม่ได้ โดยเฉพาะในประเด็นความเห็นต่าง เรื่องกองทุนย่อยในงบเหมาจ่ายรายหัวบัตรทอง ซึ่งสธ.มีข้อเสนอชัดเจนว่าขอให้ยุบกองทุนย่อยให้เหลือเพียง 4 รายการก็พอ ขณะที่ฝั่งสปสช.ก็ยังยืนกรานว่า ยังไงก็ยังต้องคงไว้ที่ 9 รายการเช่นเดิม
คำถามที่กลายมาเป็นประเด็นร้อนๆ ในเวลานี้ จึงอยู่ที่ จะยุบ หรือ ไม่ยุบกองทุนย่อย แต่ นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ไม่ได้มองเช่นนี้ ความเห็นของนพ.จิรุตม์ ได้สะท้อนว่า บางทีเราอาจจะกำลังหลงประเด็น และสถานการณ์ที่เป็นอยู่ ณ เวลานี้ น่าจะเป็นเรื่องปัญหาการบริหารจัดการและการมีส่วนร่วม ที่อาจจะเป็นเรื่องของ “ทำเกินกว่าความเหมาะสม สร้างภาระเกินจำเป็นจนผู้ปฏิบัติรู้สึกว่าไม่ได้ประโยชน์ ขาดการทบทวนถึงความคุ้มค่า และไม่มีส่วนร่วมจากผู้มีส่วนได้เสีย” มากกว่าเรื่องของยุบหรือไม่ยุบกองทุนย่อย
นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์
“ที่ผ่านมา ผมได้เห็นการนำเสนอข้อมูลในด้านต่างๆ เกี่ยวกับการมีกองทุนย่อยในระบบการจัดการการเงินและการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของ สปสช. มาระยะหนึ่ง รวมถึงมีผู้เสนอความคิดเห็น ทั้งที่เห็นด้วย และไม่เห็นด้วย และทั้งที่มาจากมุมมองทางวิชาการ มุมมองจากภายใน สปสช. มุมมองของผู้บริหารของโรงพยาบาล และอื่นๆ จนหลายโอกาสก็กลายเป็นส่วนหนึ่งของความเห็นที่ไม่ตรงกันระหว่างการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบของกระทรวงสาธารณสุข และการบริหารจัดการของ สปสช. และมาสู่การให้แสดงความเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วย
ทั้งนี้ การจัดให้มีกองทุนย่อยในระบบ "การซื้อบริการสุขภาพ" ตามหลักการบริหารกลไกการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพ มีการนำมาใช้ในหลายประเทศในรูปแบบต่างๆ กัน แต่ส่วนใหญ่มีจุดมุ่งหมายเป็นไปเพื่อแก้จุดอ่อนของวิธีการจ่ายเงินแบบปลายปิด ในลักษณะเหมารวม เช่น การเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) สำหรับบริการผู้ป่วยนอก
และ/หรือเหมารวมผู้ป่วยในด้วย เพื่อกระตุ้นให้ผู้ให้บริการสุขภาพ เช่น โรงพยาบาล หันมาให้ความสำคัญกับบริการสุขภาพบางชนิด ที่อาจมองข้ามไป หรือบริการบางประเภทที่อาจมองว่าเป็นภาระทางการเงินในระยะสั้นของสถานพยาบาล ทำให้เสี่ยงต่อภาวะขาดทุนได้
นอกจากนี้ ยังเป็นโอกาสในการจัดการเชิงระบบที่จะนำแนวทางเวชปฏิบัติเข้ามาบูรณาการกับการจัดการทางการเงิน เพื่อกระตุ้นให้เกิดการเข้าถึงบริการและยกระดับคุณภาพของการดูแลสุขภาพได้
แน่นอนว่า เมื่อมีการนำแนวทางข้างต้นมาประยุกต์ใช้ ย่อมส่งผลต่อกรอบวงเงินรวมในระบบเหมาจ่ายที่สถานพยาบาลผู้ให้บริการระดับต่างๆ จะได้รับ ที่ต้องแบ่งมาใช้เพื่อการแยกซื้อบริการแบบนี้ ในรูปแบบการจัดทำเป็นกองทุนย่อย จะมีผู้ได้รับประโยชน์ และผู้เสียประโยชน์
ผู้ได้รับประโยชน์จากกองทุนย่อยนั้น เช่น สถานพยาบาลที่ให้บริการในเรื่องที่กำหนดไว้มาก และเคยประสบปัญหาการเงินมาก่อนก็จะเห็นด้วย สถานพยาบาลที่ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับการให้บริการประเภทหรือชนิดที่กำหนดไว้ ก็ย่อมเสียโอกาสจะได้รับทรัพยากรเพิ่มขึ้นจากเงินเหมาจ่ายที่ลดลง
ปัญหาหลักการดังกล่าว จะมีมากขึ้นในทางปฏิบัติ ถ้า
1.การแยกระบบการซื้อบริการเป็นกองทุน ที่ดำเนินการเกินกว่าความเหมาะสมหรือไปทำในเรื่องที่ไม่จำเป็น
2.การบริหารจัดการก็ให้เกิดภาระที่เกินจำเป็นกับผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น การเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อการเบิกจ่าย หรือการมีรายละเอียดการจัดการที่ซับซ้อน ที่ผู้ปฏิบัติไม่ได้ประโยชน์ หรือได้รับสารสนเทศที่เป็นประโยชน์ป้อนกลับให้ไปใช้ในการบริหารจัดการหรือการพัฒนาหน่วยงาน
3.การที่ไม่ค่อยให้ความสำคัญกับการติดตามทบทวนระบบและผลการดำเนินงานว่า กองทุนที่กำหนดไว้ ยังเป็นระบบที่มีประโยชน์ ยังมีความจำเป็น และคุ้มค่าในการแยกเป็นกองทุนย่อยอยู่ในสถานการณ์ปัจจุบันหรือไม่
และ 4.การสื่อสารและให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญได้เข้ามามีส่วนร่วมในจังหวะและโอกาสที่เหมาะสม เนื่องจากการจัดการทางการเงินในระบบหลักประกันสุขภาพ มักจะมีผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมในวงกว้างได้มาก
ดังนั้น ผมเห็นว่าการจัดการเกี่ยวกับระบบกองทุนย่อยของ สปสช.สมควรพิจารณาให้ดีว่า
1.เป็นปัญหาในเชิงหลักการ แนวคิดของการดำเนินการ
หรือ 2.เป็นปัญหาของการบริหารจัดการ
หรือ 3.เป็นปัญหาของการสื่อสารทำความเข้าใจ
อย่างใดอย่างหนึ่ง สองอย่างหรือทั้งสามอย่าง
จากประสบการณ์ที่ทำงานทั้งด้านวิชาการ วิจัยประเมินผลของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงงานด้านบริหารจัดการในโรงพยาบาลมาพอสมควร ผมเห็นว่า ความท้าทายของระบบน่าจะเป็นประเด็นที่ 2 และประเด็นที่ 3 เป็นสำคัญ
หากท่านและอีกหลายๆ ท่านเห็นด้วยตามนี้ เราก็สมควรจะหันมามุ่งปรับปรุงระบบและการจัดการไปตามนั้น มากกว่าจะมีคำตอบให้เลือกเพียงว่า ยุบหรือไม่ยุบกองทุนย่อย”
รศ.นพ.ดร.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ หัวหน้าศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (TRC-HS) และอาจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
- 7 views
