ประสงค์ เลิศรัตนวิสุทธิ์ : เขตสุขภาพ สิ่งดีดีที่ถูกบิดเบือน

ประสงค์ เลิศรัตนวิสุทธิ์ สำนักข่าวอิศรา ได้เขียนบทความเรื่อง เขตสุขภาพ สิ่งดีดีที่ถูกบิดเบือน เผยแพร่ทางเว็บไซต์สำนักข่าวอิศรา สำนักข่าว Health Focus เห็นว่ามีประเด็นที่น่าสนใจ จึงขอนำมาเผยแพร่ต่อ ดังนี้

สำนักข่าวอิศรา : การพัฒนาการสาธารณสุขของประเทศตั้งแต่ แผนพัฒนาฉบับที่ 1 พ.ศ. 2504 ทำให้สุขภาพของคนไทยดีขึ้นในเกือบทุกทาง ลดอัตราป่วย อัตราตาย ในโรคที่เป็นปัญหา รวมถึงอนามัยแม่และเด็ก มีการขยายบริการโดยใช้เขตการปกครองทำให้มีโครงสร้างพื้นฐานของบริการสาธารณสุขครอบคลุมทั่วประเทศ การนำเอาการสาธารณสุขมูลฐานมาเป็นแนวทางสำคัญในปี พ.ศ. 2521 ทำให้ประเทศสามารถประสบความสำเร็จระดับหนึ่ง 

การปฏิรูประบบการเงินการคลังที่สำคัญในปี พ.ศ.2545 (หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ก็ทำให้เกิดการเข้าถึงบริการในภาพรวมที่สูงขึ้น (การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอก จาก 2.4 เป็น 3.6 ครั้งต่อปี) ลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชน แต่การใช้กลไกการเงินใหม่บนโครงสร้างการบริหารจัดการแบบเดิมทำให้เกิดปัญหาต่อระบบ การแก้ปัญหาโดยเอากลไกการเงินเป็นตัวตั้ง โดยปรับเปลี่ยนกติกาและเงื่อนไข ทำให้เกิดปัญหาที่เป็นผลข้างเคียงตามมา รวมถึงการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของสถานการณ์ด้านสุขภาพของประเทศ อาทิการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเร็วกว่าที่คาดและการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จากสภาพปัญหาความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงบริการของประชาชนที่ยังมีความแตกต่างระหว่างภาค การกระจายทรัพยากรทั้งสถานบริการและบุคลากร ก่อให้เกิดความไม่เป็นธรรมในระบบบริการ ขาดโอกาสที่จะเข้าถึงการบริการที่มีมาตรฐาน

การรักษาด้วยเหตุจากโรคที่มีความซับซ้อน จำเป็นต้องอาศัยการรักษาที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะ ระบบการส่งต่อที่เป็นอุปสรรค ความแตกต่างของขนาดจังหวัดที่เป็นการบริหารราชการส่วนภูมิภาค. ทำให้จังหวัดไม่ใช่ขนาดที่เหมาะสมในการวางระบบบริการให้เกิดการเชื่อมโยงตั้งแต่ระดับปฐมภูมิจนถึงการดูแลระดับสูงอย่างมีประสิทธิภาพ 

ด้วยเหตุดังกล่าวจึงเป็นที่มาของ ความต้องการการจัดการพื้นที่เขตสุขภาพ ที่พยายามจะทำให้เกิดกลไกการบริหารจัดการระบบสุขภาพ ให้สามารถดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพและบรรลุเป้าหมายของระบบ ซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าการบริหารจัดการในพื้นที่ที่เหมาะสมสามารถนำไปสู่การให้บริการที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ รวมถึงตอบสนองความต้องการที่จำเป็นของประชาชนในพื้นที่ได้ดีกว่า อันจะนำไปสู่การเข้าถึงบริการอย่างเท่าเทียมกัน

มีตัวอย่างในหลายประเทศและงานศึกษาวิจัยมากมายที่แสดงให้เห็นว่าการบริหารจัดการในรูปเขตสุขภาพเป็นแนวทางการจัดระบบบริการสุขภาพที่เหมาะสม ก่อให้เกิดประสิทธิภาพในระบบ เช่นจากงานวิจัยของ วินัย ลีสมิทธิ์ ปี 2552 ผลการศึกษาสรุปเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายได้ว่า การจัดระบบสุขภาพเขตพื้นที่เป็นที่ยอมรับของทุกประเทศที่ทบทวนมาทั้ง 8 ประเทศ ได้แก่ แคนาดา อังกฤษ นอร์เวย์ สวีเดน เกาหลีใต้ ไต้หวัน ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์เป็นสิ่งที่นำไปสู่การจัดบริการที่เพิ่มคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรมในระบบ

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ได้ศึกษาติดตามการทำงานเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ในปี พ.ศ. 2557 พบว่าการดำเนินการของเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งดำเนินการอย่างเป็นทางการในปี 2556 พบว่ากระทรวงสาธารณสุขเดินมาถูกทาง เนื่องจากการทำงานในรูปแบบพื้นที่เป็นเรื่องที่ดี เพราะคนในพื้นที่จะเข้าใจระบบมากกว่าส่วนกลาง ในส่วนของการใช้ทรัพยากรร่วมกัน ไม่ว่าจะเป็นเครื่องมือแพทย์ ห้องผ่าตัด หรือแม้แต่แพทย์ เป็นหลักการบริหารจัดการที่ดีในการบริหารรูปแบบเขตสุขภาพ แต่ควรร่วมกันทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ ทั้งโรงเรียนแพทย์ เพราะมีผู้เชี่ยวชาญมาก ต้องร่วมมือกันในการส่งต่อผู้ป่วย การมีกลไกกลางในการบริหารจัดการทั้งระบบ ควรมีการเพิ่มเติมในเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 

กระทรวงสาธารณสุขจึงจัดทำนโยบาย “เขตสุขภาพ” เพื่อกระจายอำนาจการบริหารจัดการจากส่วนกลางไปสู่ส่วนภูมิภาคในรูปแบบเขตสุขภาพ โดยแบ่งเป็น 12 เขต แต่ละเขตครอบคลุม 4-8 จังหวัด ประชากร 4-6 ล้านคน เพื่อให้มีขนาดที่เหมาะสม (Economy of scale) ในการจัดบริการที่มีคุณภาพ ประสิทธิภาพ เอื้อต่อการพัฒนาระบบส่งต่อ และสามารถสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ซึ่งจะสามารถช่วยดูแลหน่วยบริการในพื้นที่ได้อย่างทั่วถึง จะทำให้การขับเคลื่อนนโยบายต่างๆทำได้อย่างรวดเร็ว เพิ่มการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ สร้างความเป็นธรรมในการจัดสรรทรัพยากรสุขภาพ เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการ โดยเน้นการบริหารร่วมและการจัดบริการร่วมกันในเครือข่าย ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึงได้มากขึ้น

ตัวอย่างดีๆจากพื้นที่ในการจัดการปัญหาระดับเขต

1. เขตสุขภาพที่ 1 (เชียงใหม่ ลำพูน แม่ฮ่องสอน ลำปาง แพร่ น่าน เชียงราย พะเยา) เกิดความร่วมมือในการจัดบริการร่วมและการบริหารร่วมในแต่ละระดับ การแบ่งปันทรัพยากร คน เงิน ของ รูปธรรมที่เกิดขึ้น เช่น ส่งประสาทศัลยแพทย์จาก รพ.นครพิงค์ไปช่วยผ่าตัดที่ รพ.ลำพูน และการจัดระบบการส่งต่อร่วมกันระหว่างเครือข่าย รพช., จังหวัด และ มหาวิทยาลัย, กระจายการผ่าตัด Appendectomy (รพ.ฝาง– รพ.จอมทอง – รพ.สันทราย – รพ.หางดง ผ่าตัดเพิ่มขึ้น ขณะที่ รพ.นครพิงค์ ผ่าตัดลดลง), ขยายการผ่าตัดต้อกระจกไปยัง รพ.ระดับ M2 ทำให้คิวผ่าตัดลดลงจาก 4 เดือน เหลือ 1 เดือน, ระบบการให้คำปรึกษา North Orthopedic Consult ผ่าน LINE มีสมาชิก 131 ราย มีการปรึกษา 186 ครั้ง รพช. รักษาได้โดยไม่ต้องส่งต่อ 105 ราย (56%) และมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ Interesting case Conference 41 ราย เป็นต้น

2. เขตสุขภาพที่ 2 (ตาก พิษณุโลก เพชรบูรณ์ สุโขทัย อุตรดิตถ์) พัฒนาขีดความสามารถในการผ่าตัดโรคหัวใจและการสวนหัวใจในรพ.พิษณุโลกและอุตรดิตถ์ รวมถึงการพัฒนาศักยภาพในรพช. ในการให้ยาละลายลิ่มเลือด ซึ่งต้องมีการบริหารจัดการร่วมและพัฒนาบุคลากรเพื่อให้เกิดบริการร่วมกัน ทำให้คิวผ่าตัดหัวใจเหลือ 8 เดือน คิวสวนหัวใจเหลือ 2.5 เดือน และการให้ยาละลายลิ่มเลือด SK เพิ่มขึ้นจาก 41% เป็น 65 % ส่งผลให้อัตราตายจากโรคหัวใจลดลง นอกจากนี้การพัฒนาการดูแลทารกแรกเกิดแบบเครือข่ายทั้งเขต เพิ่มจำนวนและศักยภาพของ NICU ทำให้อัตราตายของทารกนำ้หนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ภายใน 28 วัน จาก 1.12 % เหลือ 0.64 %

3. เขตสุขภาพที่ 3 (กำแพงเพชร ชัยนาท พิจิตร นครสวรรค์ อุทัยธานี) มีการบริหารร่วมในการควบคุมต้นทุนและการจัดบริการร่วมกันในหลายเรื่อง ที่เด่นชัด คือ ต้นทุนค่ายาในผู้ป่วยนอกต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ รพ.ในระดับต่างๆ มีค่า CMI สูงกว่าเกณฑ์ ระยะเวลารอคอยของการผ่าตัดต้อกระจกต่ำกว่าเกณฑ์ ใน 4 จังหวัด การได้รับยาละลายลิ่มเลือด ในปี 2554 23.9% เป็น 67.6% ในปี 2557 ส่งผลให้อัตราตายลดลง จาก 18.5% เหลือ 16.3 % อัตราตายจากการบาดเจ็บทางสมองลดลงจาก 5.4% เหลือ 4.1%ในปี 2557 

4. เขตสุขภาพที่ 4 (นครนายกนนทบุรี ปทุมธานีพระนครศรีอยุธยาลพบุรีสระบุรี สิงห์บุรี อ่างทอง) มีตัวอย่างที่ดีในการเกิดความร่วมมือในการพัฒนาบุคลากรและการจัดบริการร่วมกับมหาวิทยาลัยและกองทัพ เช่น ความร่วมมือในการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย Stroke Fast Tract กับทาง รพ.ศูนย์แพทย์สมเด็จพระเทพรัตน์ฯ มศว. รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติและรพ.อานันทมหิดล กรมแพทย์ทหารบก ทำให้มี Stroke unit เพิ่มขึ้นถึง 91% ของรพในเขตสุขภาพที่ 4 ส่งผลให้การเข้าถึงยาละลายลิ่มเลือดในโรคหลอดเลือดสมองสูงถึง 20 % และอัตราตายและความพิการลดลง นอกจากนี้คิวการผ่าตัด blinding cataract ลดลง การเข้าถึงยา SK ในผู้ป่วยโรคหัวใจได้ 100 % และเพิ่มการเข้าถึงบริการในทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย เป็นต้น

5. เขตสุขภาพที่ 5 (กาญจนบุรี นครปฐม ประจวบคิรีขันธ์ เพชรบุรีราชบุรี สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สุพรรณบุรี) การพัฒนาการดูแลโรคหัวใจ รวมถึงการผ่าตัดหัวใจในเครือข่ายและการพัฒนาการรักษาทำให้การเข้าถึงยา SK และ/หรือการสวนหัวใจ ได้ทุกแห่งในระดับ A-M1 ระดับ F1 M2 ได้ 83% ทำให้การได้รับ SK/PCI เพิ่มขึ้น จาก 24% ในปี 56 เป็น 62% ในปี 2557 ส่งผลให้อัตราตายลดลงจาก 15% เหลือ 13.7 % นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาศูนย์อุบัติเหตุที่มีคุณภาพเป็นเครือข่าย การเพิ่มเตียง ICU trauma ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการในเวลาที่กำหนดสูงถึง 90 % ผู้ป่วยที่มี PS>0.75 อัตราตายลดลงจาก 2.64 % เหลือ 1.17% การส่งต่อนอกเขตของทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยลดลง 16% 

6. เขตสุขภาพที่ 6 (จันทบุรีฉะเชิงเทราชลบุรี ตราดปราจีนบุรี ระยอง สระแก้ว สมุทรปราการ) ผู้บริหารมีนโยบาย One province one hospital / One region one business มีการจัดบริการร่วมกันในการใช้เครื่องมือแพทย์ในการตรวจจอประสาทตาในผู้ป่วยเบาหวานร่วมกัน การจัดบริการโรคหลอดเลือดสมอง stroke unit stroke corner ร่วมกันการบริหารคนร่วมกันโดยการจัดศัลยแพทย์ไปช่วยทำผ่าตัดใน รพ. M และ F1 ทำให่การเข้าถึงบริการของประชาชนสะดวกขึ้น รวมถึงการผ่าตัด blinding cataract การเข้าถึงบริการสุขภาพช่องปากในนักเรียน โดยการจัดบริการร่วมกัน

7. เขตสุขภาพที่ 7 (กาฬสินธุ์ ขอนแก่น มหาสารคาม ร้อยเอ็ด) จุดเด่นของเขตสุขภาพที่ 7 มีเรื่องอุบัติเหตุ การพัฒนาการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในการป้องกันอุบัติเหตุทางถนน อัตราการเสียชีวิตของอุบัติเหตุทางถนน ของเขต 7 ทุกจังหวัด ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ การพัฒนาการให้ยา SK ในโรคหัวใจ ในระดับ รพ. A-F2 ได้ 66.66% และความร่วมมือในการส่งต่อผู้ป่วยฉายแสงกับรพ.ศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น 

8. เขตสุขภาพที่ 8 (อุดรธานี หนองบัวลำภู หนองคาย บึงกาฬ เลย สกลนคร นครพนม) การจัดการหน่วยบริการที่มีวิกฤตการเงินในเขตสุขภาพที่ 8 โดยใช้กลไกการพัฒนาระบบบัญชี Unit Cost และทำแผนเงินบำรุง จัดซื้อเวชภัณฑ์ วัสดุแล็ปร่วม มีการติดตาม รายรับ-รายจ่ายรายไตรมาส ทำ Benchmarking และ ผอ.รพ. ที่มีปัญหาพบผู้บริหารระดับเขตทำให้สถานการณ์ดีขึ้นมาก ในระบบบริการมีการพัฒนา SP ในทุกเรื่อง โดยใช้แนวคิดของการพัฒนาระบบบริการตามองค์การอนามัยโลก 6 building block มีการวางแผนโดยใช้ระบบบริการนำและการพัฒนาบุคลากรตามระดับสถานบริการ และเกิดความร่วมมือกับหน่วยผลิตบุคลากรในพื้นที่ 

9. เขตสุขภาพที่ 9 (นครราชสีมา บุรีรัมย์ สุรินทร์ ชัยภูมิ) เขตสุขภาพที่ 9 มีการพัฒนาเครือข่ายมาระยะหนึ่ง มีผลงานในทุกโรคตาม SP ที่เป็นส่วนที่พัฒนาในช่วงหลังนี้คือการพัฒนาเครือข่ายเพิ่มศักยภาพของรพ.เครือข่าย ลดความแออัดใน รพ.ศูนย์ เกิดความร่วมมือบริหารจัดการและการจัดบริการร่วมกันพัฒนา เช่น การผ่าตัด Appendectomy และ C/S ในรพ.เครือข่ายและ รพช. เพิ่มขึ้น เช่น appendectomy ใน รพช. 33% C/S 38% เป็นต้น 

10. เขตสุขภาพที่ 10 (อุบลราชธานี ศรีสะเกษ ยโสธร อำนาจเจริญ มุกดาหาร) การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งครบวงจรด้วยการสร้างเครือข่ายและพัฒนาศักยภาพของสถานบริการภายในเขตทำให้ขีดความสามารถในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งหลายชนิดไม่ต่างจากส่วนกลาง ลดเวลาการรอคอยฉายแสง จาก 45 วัน เหลือเพียง 20 วันและการให้ High dose iodine จาก 1 ปีเหลือ 7 วันรวมถึงการสนับสนุนให้ชุมชนสามารถดูแลผู้ป่วยระยะท้ายได้เอง

11. เขตสุขภาพที่ 11 (กระบี่ ชุมพร นครศรีธรรมราช พังงา ภูเก็ต ระนอง สุราษฎร์ธานี) มีการดำเนินการพัฒนาเครือข่ายตามมาตรการ better service และ SP เกิดความร่วมมือกันในเครือข่าย การพัฒนาการผ่าตัดใน รพ.เครือข่ายและ รพช. รวมถึงการจัดซื้อยา และวัสดุวิทยาศาสตร์ร่วมกันในเครือข่าย ทำให้ประหยัดงบประมาณการซื้อยาได้ 8.2% และวัสดุวิทยาศาสตร์ 4.6% 

12. เขตสุขภาพที่ 12 (พัทลุง ตรัง สงขลา สตูล ปัตตานี ยะลา นราธิวาส) ผลงานที่เด่นชัด คือ การใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุดและคุณภาพบริการที่ดีกว่าในเขตสุขภาพที่ 12 กรณี รพ.นาหม่อมและกรณี รพ.บางกล่ำ ที่ รพ.ทั้ง 2 แห่งเป็นโรงพยาบาลชุมชนซึ่งมีอัตราการใช้บริการต่ำกว่าที่ควรเป็น ในขณะที่ รพ.หาดใหญ่ ที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์คนไข้ล้น โดยข้อเท็จจริงคงไม่สามารถยุบเลิก รพ.ทั้ง 2 แห่งดังกล่าวได้มีการบริหารจัดการร่วมจึงเป็นคำตอบ ทำให้ รพ.หาดใหญ่สามารถให้บริการร่วมกับ รพ.ทั้ง 2 แห่งในเรื่องของผู้ป่วย Stroke และมะเร็ง สามารถลดความแออัดใน รพ.หาดใหญ่และเพิ่มประสิทธิภาพการใช้เตียงและบุคลากรของ รพ.บางกล่ำและ รพ.นาหม่อมได้ อีกทั้งเป็นการสร้างเครือข่ายความร่วมมือบุคลากรของ รพ.ทั้ง 2 แห่งรู้สึกมีคุณค่าและที่สำคัญผู้ป่วยได้ประโยชน์กับคุณภาพบริการที่ดีกว่า

การปฏิรูปเขตสุขภาพ จึงเป็นแนวทางที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย เป็นการกระจายอำนาจจากส่วนกลางลงสู่เขต เพื่อให้เกิดการบริหารร่วม การจัดบริการร่วมกันเป็นเครือข่าย ที่ให้บริการประชาชนเพื่อลดความเหลื่อมล้ำและการกระจายทรัพยากรกันอย่างมีเป้าหมาย

ที่มา : สำนักข่าวอิศรา