สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า : บทเรียนจากนอร์เวย์และสวีเดน

เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิดความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วยดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ตอนที่ 1 บทเรียนจากประเทศอังกฤษ

ตอนที่ 2 บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

ตอนที่ 3 บทเรียนจากประเทศสิงคโปร์

และต่อไปนี้ เป็นตอนที่ 4 บทเรียนจากนอร์เวย์และสวีเดน

โรงพยาบาลในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลของรัฐ ภาพประกอบโดย Ariadna De Raadt/Shutterstock 

เว็บไซต์เดอะคอนเวอร์เซชั่น : การศึกษาบทเรียนจากประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ทำให้ออสเตรเลียเห็นภาพที่เคยมองข้ามไป คือ ประโยชน์ในเชิงเศรษฐศาสตร์ของการมีองค์กรที่ดูแลเรื่องหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพียงหนึ่งเดียว 

จากกรณีศึกษาด้านเศรษฐศาสตร์ของการใช้ระบบประกันสุขภาพแบบกองทุนเดียวแสดงให้เห็นถึงจุดแข็งที่ชัดเจน แต่ในบรรดาประเทศที่เจริญแล้วเหล่านั้น กลับมีเพียงไม่กี่ประเทศที่สามารถนำมาเป็นต้นแบบในการดำเนินงานได้ นอกจากนี้  ประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพของรัฐที่เข้มแข็งหลายประเทศยังได้ดำเนินการที่สุ่มเสี่ยงต่อการสูญเสียระบบที่เข้มแข็งดังกล่าว ด้วยการการยินยอมหรือแม้กระทั่งการส่งเสริม (เช่นในกรณีของประเทศออสเตรเลีย) ให้การประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนเข้ามาแทนที่เงินสนับสนุนจากทางภาครัฐ 

การประกันสุขภาพเอกชน ไม่ว่าอย่างไรก็เป็นระบบการคลังด้านสุขภาพที่มีราคาแพง เมื่อพิจารณาถึงความสัมพันธ์ระหว่างการประกันสุขภาพเอกชนกับต้นทุนในการดูแลสุขภาพของคนทั้งประเทศ ก็จะยิ่งพบความสัมพันธ์ที่ว่า ประเทศไหนยิ่งพึ่งพาระบบประกันสุขภาพเอกชน ประเทศนั้นยิ่งมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่มากขึ้นโดยไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ใดๆเพิ่มเติมเลย

ในประเด็นนี้ไม่ได้เป็นเพียงแค่การนำต้นทุนแบบระบบราชการมาใช้ในการประกันสุขภาพเอกชนเท่านั้น แต่มันเกิดความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนตั้งแต่เริ่มนำแนวคิดนี้มาใช้แล้ว คือตั้งแต่มีระบบประกันสุขภาพเอกชนในตลาดและแนวคิดที่ว่าคนที่สามารถจ่ายเบี้ยประกันได้จึงจะมีสิทธิในการเข้าถึงบริการดูแลรักษา ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพ เพิ่มสูงขึ้นทั้งในส่วนของหลักประกันสุขภาพภาครัฐและในส่วนที่ประชาชนต้องควักกระเป๋าเพื่อร่วมจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพ  

กราฟด้านล่างนี้แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างงบประมาณด้านสุขภาพ (สัดส่วนเมื่อเปรียบเทียบกับจีดีพี) กับการพึ่งพาประกันเอกชน นี่เป็นข้อมูลจากทั้งประเทศ ที่แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพที่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย (สำหรับนักสถิติ, ค่า R Squared = 0.66) 

ภาพโดย  : เอียน แมคโอเลย์

ที่ปลายสุดด้านหนึ่งของเส้นกราฟที่วัดได้ คือตัวเลขของประเทศสหรัฐอเมริกา ในขณะที่อีก 3 ประเทศ คือ สวีเดน นอร์เวย์ และไอซ์แลนด์อยู่ที่ปลายสุดอีกด้านของเส้นกราฟ การประกันสุขภาพเอกชนใน 3 ประเทศหลังนี้มีบทบาทน้อยมากต่อระบบการคลังสุขภาพ และบางประเทศก็ไม่ใช้ประกันสุขภาพเอกชนเลย ประเทศเหล่านี้ใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขทั้งหมด (เท่ากับออสเตรเลียในปัจจุบัน) ราวร้อยละ 9 ของจีดีพี ทั้งๆ ที่ในความเป็นจริงแล้ว ประเทศสวีเดนซึ่งเป็นประเทศที่ใหญ่ที่สุดใน 3 ประเทศนี้ มีประชากรสูงอายุมากกว่าออสเตรเลียอย่างมีนัยสำคัญ 

หากมองแบบผิวเผินหลายคนอาจจะเหมารวมว่า แนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแบบกองทุนเดียวกับระบบการแพทย์แบบสังคมนิยมนั้นเป็นเรื่องเดียวกัน เพราะภาครัฐเป็นเจ้าของและเป็นผู้บริหารจัดการทรัพยากรด้านสาธารณสุขทั้งหมด แต่ในกรณีของประเทศดังต่อไปนี้ไม่อาจกล่าวเช่นนั้นได้

ในประเทศนอร์เวย์ การบริการปฐมภูมิเกือบทั้งหมดให้บริการโดยแพทย์เอกชน ในขณะที่ประเทศสวีเดนใช้แนวทางร่วมแบบผสมผสาน อย่างไรก็ตาม ทั้งสองประเทศต่างก็เปิดโอกาสให้คนไข้สามารถตัดสินใจเลือกแพทย์ประจำตัวได้ (ชาวนอร์เวย์จะได้รับการสนับสนุนทางการเงิน หากเลือกที่จะไปลงทะเบียนกับแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปคนใดคนหนึ่ง) ในขณะเดียวกันก็มีรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนแพทย์ที่หลากหลาย คือมีเงินเดือนและค่าธรรมเนียมในการตรวจรักษา   

ระบบการให้บริการระดับปฐมภูมิในประเทศสวีเดนจะใช้ประโยชน์จากวิชาชีพพยาบาลเป็นหลัก นอกจากนี้ ที่คลินิกโดยทั่วไปก็ยังให้บริการทางการแพทย์เฉพาะทางที่ครอบคลุมและใกล้เคียงกับคำว่า “ศูนย์บริการจุดเดียวเบ็ดเสร็จ” มากกว่า "suburban practices" และ "GP superclinics" ของออสเตรเลียเสียอีก นอกจากนี้ยังเป็นสถานบริการที่มีการดำเนินงานคล้ายกับศูนย์สุขภาพชุมชนซึ่งถูกนิยามไว้ในกฏหมายของรัฐวิคตอเรียในยุค 1970 อีกด้วย 

แม้ว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะเป็นโรงพยาบาลของรัฐ แต่ประเทศนอร์เวย์และสวีเดนก็มีโรงพยาบาลเอกชนเปิดให้บริการด้วยเหมือนกัน แต่โรงพยาบาลทุกแห่งทั้งของรัฐและเอกชนนั้นจะร่วมกันให้บริการด้านสาธารณสุขแก่คนไข้ทุกคนอย่างเท่าเทียม ซึ่งต่างจากระบบสาธารณสุขในออสเตรเลีย  

ชาวสวีดิช (Swedes) และชาวเดนส์ (Danes) ต้องควักกระเป๋าตนเองเพื่อร่วมจ่ายค่าบริการตรวจรักษาสุขภาพ ภาพประกอบโดย connel/Shutterstock 

ลักษณะเฉพาะที่น่าสนใจอีกด้านหนึ่งของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ก็คือการกระจายอำนาจ (subsidiarity) ซึ่งให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทำหน้าที่ตัดสินใจจัดบริการสาธารณสุขระดับพื้นที่ โดยในประเทศนอร์เวย์ได้กำหนดให้เทศบาล (municipality) กว่า 428 แห่งรับผิดชอบบริการสุขภาพทุกอย่างที่เป็นสาธารณสุขมูลฐาน ในขณะที่ระบบสาธารณสุขของประเทศสวีเดนจะมอบอำนาจให้แก่สภาเขต (county councils) ทั้ง 21 แห่งเป็นผู้ดำเนินงาน     

การจัดบริการสุขภาพของทั้งสองประเทศโดยเฉพาะสวีเดน ได้ถ่ายโอนจากรัฐบาลกลางมาสู่เขตตามกฎหมาย ซึ่งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระดับนี้จะมีบทบาทสำคัญในการเก็บภาษีและกำหนดงบประมาณด้านสาธารณสุข งบประมาณจากส่วนกลางจะถูกจัดสรรไปให้แต่ละภูมิภาคด้วยเกณฑ์เฉลี่ยต่ำสุดที่เพียงพอให้จัดบริการสาธารณสุขมูลฐานที่จำเป็นให้แก่ประชาชนได้ นอกจากนี้ยังมีอำนาจในการเจรจาต่อรองกับผู้ให้บริการ (รวมทั้งบริษัทยา) และพิจารณาอนุมัติยาอีกด้วย   

ในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน คนไข้ส่วนใหญ่ของทั้งสองประเทศนี้ต่างต้องควักกระเป๋าตนเองเพื่อร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยในสวีเดน ประชาชนจะถูกเรียกเก็บค่าบริการตรวจเยี่ยมในบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิครั้งละประมาณ 100-320 โครนสวีเดน (ประมาณ 15-50 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) แต่สำหรับคนที่มีรายได้น้อยจะได้รับการยกเว้นโดยจะเรียกเก็บเพียงปีละประมาณ 4,400 โครนสวีเดน (ประมาณ 700 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) สำหรับการบริการสุขภาพทุกด้านยกเว้นบริการทันตกรรม ส่วนประเทศนอร์เวย์ คนไข้จะต้องร่วมจ่ายในอัตราที่สูงกว่าเล็กน้อยในขณะที่ค่าความปลอดภัยในการรับบริการต่ำกว่า ซึ่งโดยสุทธิจะจ่ายที่ประมาณ 2,620 โครนนอร์เวย์ (ประมาณ 460 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) 

ตัวเลขเหล่านี้อาจจะดูสูงไปสำหรับออสเตรเลีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการอภิปรายทางการเมืองที่มุ่งเน้นไปที่ความเป็นไปได้ของการร่วมจ่ายค่าบริการครั้งละ 7 ดอลลาห์ออสเตรเลีย แต่อย่าลืมว่าทั้งสองประเทศเป็นประเทศเจริญแล้วที่มีการกระจายรายได้ที่เท่าเทียมกัน อีกทั้งยังมีความยุติธรรมในระบบจัดเก็บภาษีที่สูงมาก โดยแท้จริงแล้วค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องควักกระเป๋าจ่ายเองในทั้งสองประเทศนี้มีอัตราที่น้อยกว่าออสเตรเลียเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยนอร์เวย์จ่ายอยู่ที่ร้อยละ 15 ของจีดีพีส่วนสวีเดนจ่ายร้อยละ 17 ในขณะที่ออสเตรเลียจ่ายในอัตราร้อยละ 20 ของจีดีพี

ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างออสเตรเลียกับประเทศในกลุ่มนอร์ดิกเหล่านี้ก็คือ การที่รัฐบาลเป็นผู้กำหนดอัตราค่าบริการสาธารณสุขและกำหนดค่าใช้จ่ายที่ประชาชนจะต้องควักกระเป๋าจ่ายเอง ซึ่งจากการสำรวจเฉพาะการรักษาที่มีใบสั่งยาจากแพทย์ พบว่า มีความไม่เท่าเทียมกันในการจัดเก็บค่าใช้จ่ายในส่วนที่ประชาชนจะต้องจ่ายเอง

จากการสำรวจในปี 2013 พบว่า มีชาวนอร์เวย์ร้อยละ 10 % และชาวสวีเดนเพียงร้อยละ 6 เท่านั้นที่ได้รับรายงานว่าเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเนื่องจากสาเหตุด้านค่าใช้จ่าย ในขณะที่มีชาวออสเตรเลียกว่าร้อยละ 16 ถูกรายงานว่าเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเนื่องจากสาเหตุดังกล่าว นอกจากนี้การสำรวจยังรายงานด้วยว่า สัดส่วนของประชาชนที่ต้องควักกระเป๋าจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพเองมากกว่า 1,000 ดอลล่าห์สหรัฐขึ้นไป สำหรับประเทศออสเตรเลียพบมากถึงร้อยละ 25 เปรียบเทียบกับนอร์เวย์ซึ่งพบเพียงร้อยละ 17% และสวีเดนที่พบเพียงร้อยละ 2 เท่านั้น

ตัวเลขดังกล่าวแสดงให้เห็นบทเรียนที่เกิดจากการที่รัฐบาลพยายามผลักดันให้ประชาชนจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในระบบเมดิแคร์ โดยไม่สนใจประสิทธิภาพโดยรวมของระบบบริการสาธารณสุขและความเป็นธรรมในระบบการคลังด้านสุขภาพ อีกทั้งยังล้มเหลวในการสนับสนุนให้ชุมชนให้เข้ามามีส่วนร่วมในการจ่ายเงินอุดหนุนเข้าสู่ระบบสาธารณสุข

คุณลักษณะสำคัญของระบบสาธารณสุขในกลุ่มประเทศนอร์ดิก ก็คือการผสมผสาน “ระบบประกันสุขภาพแบบกองทุนเดียว” เข้ากับกลไกของตลาดที่มีโครงสร้างของการร่วมจ่ายที่เหมาะสมได้อย่างลงตัว โดยไม่มีระบบประกันสุขภาพเอกชนเข้ามาบิดเบือนกลไกตลาด

ทั้งนี้ พรรคร่วมรัฐบาลที่มาจากพรรคการเมืองฝ่ายกลาง-ขวาของสวีเดน ซึ่งได้รับการเลือกตั้งเมื่อปี 2010 ได้อนุญาตให้แต่ละบริษัทจัดหาประกันสุขภาพเอกชนเพื่อเป็นสวัสดิการพิเศษให้แก่ลูกจ้างได้ โดยมุ่งหวังสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาเป็นสำคัญ ปัจจุบันมีชาวสวีเดนประมาณร้อยละ 4 ที่ใช้ประกันสุขภาพเอกชนและมีส่วนร่วมจ่ายเบื้ยประกันในอัตราที่น้อยมาก เนื่องจากชาวสวีเดนมีระบบประกันสุขภาพที่ครอบคลุมในทุกช่วงวัยอยู่แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อใดที่สวีเดนเริ่มให้ประชาชนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพที่มากขึ้นเพื่อประโยชน์ในการเข้าถึงบริการที่ดีกว่า เมื่อนั้นสวีเดนจะได้รู้ซึ้งเช่นเดียวกันกับออสเตรเลียว่า การผลักดันให้ประชาชนส่วนหนึ่งได้รับบริการก่อนคนกลุ่มอื่นนั้น จะเป็นจุดเริ่มของการบิดเบือนต้นทุนในระบบสาธารณสุขซึ่งจะแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว

ในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน รัฐบาลกลางจะเป็นผู้กำหนดนโยบายในการให้บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน ภาพประกอบโดย Harald Groven/Flickr, CC BY-SA 

แม้ว่าอนาคตของโครงการดังกล่าวจะขึ้นอยู่กับผลของการเลือกตั้งครั้งล่าสุดของสวีเดน แต่จากผลการสำรวจความคิดของประชาชนได้ชี้ชัดว่า ชาวสวีเดนต่างไม่พอใจและปฏิเสธที่จะยอมรับนโยบายด้านสาธารณสุขและด้านการศึกษาของรัฐบาลที่ถูกครอบงำโดยพรรคสังคมประชาธิปไตย