สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า : บทเรียนจากสิงคโปร์

เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิดความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วยดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ตอนที่ 1 บทเรียนจากประเทศอังกฤษ

ตอนที่ 2 บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

และต่อไปนี้ เป็นตอนที่ 3 บทเรียนจากประเทศสิงคโปร์

การดำเนินงานของออสเตรเลียนั้นมุ่งเน้นไปที่อายุคาดเฉลี่ยของประชากร ในขณะที่สิงคโปร์มุ่งเน้นไปที่อัตราตายของทารก  ภาพประกอบโดย stockphoto mania/Shutterstock

เว็บไซต์ เดอะ คอนเวอร์เซชั่น : แม้จะเป็นประเทศที่มีประชากรเพียง 5.4 ล้านคน แต่ “สิงคโปร์” ก็เล็งเห็นอย่างชัดเจนว่าพวกเขาต้องการอะไรจากระบบสุขภาพบ้าง เริ่มจากในปี 1993 ที่รัฐบาลสิงคโปร์ได้เผยแพร่สมุดปกขาวเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพ ซึ่งแถลงการณ์ความยาว 60 หน้ากระดาษนี้ได้ระบุไว้อย่างชัดเจนถึงนโยบายแห่งชาติด้านสาธารณสุข รวมถึงวิสัยทัศน์และปรัชญานำทาง ตรงกันข้ามกับประเทศออสเตรเลียซึ่งไม่เคยมีแถลงการณ์ด้านสุขภาพใดๆ ที่แสดงความชัดเจนว่า รัฐและประชาชนในประเทศต้องการอะไรจากระบบสุขภาพบ้าง  

สิงคโปร์ใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขในสัดส่วนที่น้อยกว่าออสเตรเลียถึงเกือบครึ่งหนึ่ง คือใช้ราวร้อยละ 4.7 ของจีดีพี ในขณะที่ออสเตรเลียใช้ประมาณร้อยละ 9.1 แต่ปรากฏว่าผลลัพธ์ของการดำเนินงานด้านสาธารณสุขที่ได้กลับคล้ายคลึงกันทั้งในด้านอายุคาดเฉลี่ยของประชากรรวมถึงงานอนามัยแม่และเด็ก ทั้งนี้มีการตั้งข้อสังเกตที่ระบุว่า การดำเนินงานของออสเตรเลียนั้นมุ่งเน้นไปที่อายุคาดเฉลี่ยของประชากร ในขณะที่สิงคโปร์มุ่งเน้นไปที่อัตราตายของทารก

และก็เป็นไปอย่างที่ทุกคนคาดคิด ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนใหญ่ไปตกอยู่กับกลุ่มคนที่กำลังจ่ายน้อย ในออสเตรเลียค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพกว่าร้อยละ 68 มาจากการเงินงบประมาณส่วนกลาง ส่วนสิงคโปร์ใช้งบส่วนกลางเพียงร้อยละ 38 โดยส่วนที่เหลือประชาชนต้องควักกระเป๋าจ่ายเอง 

ประเด็นที่น่าสนใจก็คือ  ระบบสาธารณสุขของสิงคโปร์มีวิธีดำเนินงานอย่างไร แล้วเราจะเรียนรู้อะไรจากมันได้บ้าง   

ระบบประกันสุขภาพ

หัวใจสำคัญในการดำเนินงานตามนโยบายสาธารณสุขแห่งชาติของประเทศสิงคโปร์ก็คือ การสร้างระบบสุขภาพที่มีความสมดุลระหว่างความรับผิดชอบระดับบุคคลกับการกำกับดูแลของรัฐบาล (เป็นรัฐเดี่ยว - ไม่ใช่สหพันธรัฐเหมือนเช่นออสเตรเลีย) มีความโปร่งใส มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับกลไกตลาด มีความเป็นธรรม และสร้างทางเลือกในการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ประชาชนสามารถจ่ายได้

ในแถลงการณ์เกี่ยวกับการประกันสุขภาพ ไม่มีการปิดบังอำพรางอิทธิพลมืดที่อาจเกิดขึ้นในการให้บริการสาธารณสุข  อาทิ ปัญหาอุปสงค์เทียมต่อบริการสุขภาพที่ชักนำโดยแพทย์ผู้ให้บริการ ซึ่งอาจส่งผลให้กลไกตลาดล้มเหลวเนื่องจากผู้ให้บริการมีข้อมูลข่าวสารมากกว่าผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) จนสามารถเหนี่ยวนำให้ผู้รับบริการเกิดอุปสงค์ตามความเห็นของผู้ให้บริการได้, การควบคุมราคาค่าใช้จ่าย ความไม่เท่าเทียมกันในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขและความผิดพลาดทางการแพทย์ ทุกประเด็นปัญหาถูกนำออกมาตีแผ่ให้ทุกคนได้เห็น และไม่ว่าคุณจะเห็นด้วยหรือไม่ กฎกติกาก็ถูกกำหนดไว้แล้วอย่างชัดเจน

ดูเหมือนว่ารัฐบาลสิงคโปร์จะเปิดรับฟังกระแสวิพากษ์วิจารณ์ของสังคมที่มีต่อประเด็นเรื่องการเงินและระบบสาธารณสุขที่มาจากคนในทุกระดับ ซึ่งในออสเตรเลียเองก็มีความพยายามที่จะสร้างกระแสวิพากษ์วิจารณ์ในลักษณะนี้เช่นกัน  เพราะชาวออสเตรเลียจำนวนไม่น้อยก็เห็นว่าเรื่องนี้คือปัญหาใหญ่ที่สำคัญ แต่เพราะที่ผ่านมาไม่มีนโยบายด้านสาธารณสุขระดับชาติ จึงทำให้ไม่สามารถวัดผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงได้   

แน่นอนว่า ออสเตรเลียมีระบบเมดิแคร์ มีชุดสิทธิประโยชน์ด้านยา รวมทั้งมีระบบการคลังด้านสาธารณสุขและการส่งต่อคนไข้ที่ผสมผสานกันทั้งภาครัฐและเอกชน แต่ในขณะเดียวกันก็ไม่มีใครบอกได้ว่า ออสเตรเลียจะคาดหวังอะไรจากเมดิแคร์ได้อีก นอกจากคำสัญญาที่ว่าชาวออสเตรเลียทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานโดยที่ไม่ต้องสนใจว่าพวกเขาจะสามารถจ่ายค่ารักษาได้หรือไม่

วิถีทางของชาวสิงคโปร์

รัฐบาลสิงคโปร์ได้ผสมผสานแนวคิดที่ว่าการดูแลรักษาสุขภาพถือเป็นหน้าที่ส่วนบุคคลและรัฐบาลจะกำกับดูแลผ่านระบบการคลัง โดยรัฐฯจะจ่ายเงินอุดหนุนให้แก่การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ รวมถึงการให้บริการและเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาล พร้อมทั้งบังคับให้ประชาชนมีบัญชีเงินออมสำหรับจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีกด้วย 

รัฐบาลสิงคโปร์ได้จัดตั้ง Central Provident Fund Board (CPF) มากำกับดูแลการออมเพื่อเลี้ยงชีพภาคบังคับ เพื่อให้สมาชิกมีเงินออมมากเพียงพอสำหรับการใช้จ่ายในวัยเกษียณ โดยสมาชิกจะต้องมีการส่งเงินซึ่งหักจากเงินเดือนของตนเองบางส่วนและเงินที่นายจ้างจ่ายสมทบทุกเดือนเพื่อเข้าบัญชี 3 ประเภท ประกอบด้วย

1) Ordinary Account เป็นบัญชีเงินออมสำหรับการซื้อที่อยู่อาศัย ซื้อประกัน เงินออมเพื่อการลงทุน

ทั่วไปและการศึกษาของบุตร รวมถึงเงินออมร่วมจ่ายในบัญชีเกษียณอายุของบุพการี

2) Special Account เป็นบัญชีเงินออมเพื่อการเลี้ยงชีพวัยเกษียณ ใช้สำหรับเหตุฉุกเฉินและการลงทุนวัยเกษียณ

3) Medisave Account เป็นบัญชีเงินออมสำหรับค่ารักษาพยาบาลของตนเองและบุตร ซึ่งใช้เบิกจ่าย

สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นหลัก 

บัญชีเหล่านี้จัดให้มีขึ้นโดยรัฐบาลและได้รับผลตอบแทนที่มีความเสี่ยงต่ำ

บัญชีเงินออมเมดิเซฟ (Medisave)

เป็นโปรแกรมการออมเพื่อสุขภาพหรือการประกันสุขภาพภาคบังคับที่ถูกออกแบบมาเพื่อช่วยเหลือประชากรในประเทศในการชำระค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของรัฐและสถานบริการทางการแพทย์ที่เข้าร่วมโครงการเมดิเซฟมีฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงกับบัญชีเงินออมเพื่อสุขภาพของทุกคน ซึ่งหากมีเงินออมในบัญชีมากก็มีความสามารถที่จะชำระค่ารักษาพยาบาลได้มาก หากเป็นบัญชีเงินฝากทั่วไปเราสามารถที่จะถอนเมื่อไหร่ก็ได้ แต่ถ้าเป็นบัญชีเงินออมเมดิเซฟ การจะถอนเงินจากบัญชีสำหรับการรักษาพยาบาลแต่ละรายการ มีกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดและจะต้องดำเนินการถอนเงินผ่าน CPF Board ซึ่งเป็นผู้ดูแลบัญชี 

การเข้ารับการรักษาตัวภายในโรงพยาบาลในสิงคโปร์ ผู้ป่วยสามารถเลือกระดับห้องพักสำหรับการรักษาพยาบาลได้ตามระดับซึ่งแบ่งตามจำนวนเตียง เครื่องอำนวยความสะดวก และการให้บริการ โดยมีให้เลือกตั้งแต่ระดับ Class C (ต่ำที่สุด) จนถึงระดับ Class A (ดีที่สุด) ถ้าคนไข้ต้องการความสะดวกสบายเพิ่มเติมเช่นอยากได้เครื่องปรับอากาศหรือความเป็นส่วนตัว ก็สามารถเลือกห้องพักระดับ B1 และ A ได้   

ทั้งนี้ สำหรับการเข้ารับการรักษาตัวภายในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งจะได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล โดยรัฐจะจ่ายเงินช่วยเหลือให้ร้อยละ 65 ถึงร้อยละ 80 สำหรับการรักษาตัวในห้องพักระดับ Class C และจ่ายให้ร้อยละ 50 ถึงร้อยละ 65 สำหรับ Class B2 สำหรับส่วนต่างนั้นจะเรียกเก็บจากบัญชีเมดิเซฟของคนไข้แต่ละคน ส่วนคนไข้ที่อยากจะพักในห้องพักที่ระดับดีขึ้นแต่เงินในบัญชีไม่พอจ่าย ก็สามารถใช้เงินในบัญชีเมดิเซฟของสมาชิกในครอบครัวได้

ข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุขของสิงคโปร์  

สำหรับคนที่จำเป็นต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งต้องเสียค่าบริการจำนวนมาก ก็สามารถสมัครเข้าร่วมโปรแกรมที่เรียกว่า MediShield ซึ่งเป็นแบบประกันสุขภาพส่วนบุคคลสำหรับกรณีเจ็บป่วยร้ายแรง และถูกออกแบบมาเพื่อช่วยเหลือประชากรของสิงคโปร์ในการชำระค่าใช้จ่ายจำนวนมากที่เกิดจากการรักษาอาการเจ็บป่วยที่ร้ายแรง หรือกรณีที่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน

นอกจากนี้ยังมีสวัสดิการสำหรับประชากรทุกคนที่เรียกว่า Medifund (กองทุนสงเคราะห์เพื่อสุขภาพที่จัดตั้งโดยรัฐบาล  เพื่อช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลสำหรับชาวสิงคโปร์ที่มีรายได้น้อยและไม่สามารถชำระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลได้ แม้ว่าจะได้พยายามชำระผ่านบัญชี Medisave และโปรแกรม MediShield แล้วก็ตาม )

นอกจากนี้ สำหรับคนที่มีรายได้น้อย – ปานกลาง  รัฐบาลจะเข้ามาจ่ายเงินช่วยเหลือสำหรับการใช้บริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการระดับปฐมภูมิและโพลีคลินิก รวมถึงการเยี่ยมบ้านของแพทย์ทั่วไปและทันตแพทย์ (ที่ผ่านการรับรอง) นอกจากนี้บัญชีเงินออม เมดิเซฟ ยังสามารถใช้จ่ายเพื่อรับบริการตรวจคัดกรองโรคได้อีกด้วย

เมดิเซฟ จะเหมาะกับออสเตรเลียหรือไม่ ?

ในขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของชาวสิงคโปร์น้อยกว่าของชาวออสเตรเลียถึงเกือบครึ่ง แสดงให้เห็นถึงสัญญาณที่น่าเป็นห่วงเกี่ยวกับการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในสิงคโปร์ ตั้งแต่ปี 2000 – 2010 สิงคโปร์มีอัตราการขยายตัวของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อคนอยู่ที่ร้อยละ 8.1 เปรียบเทียบกับออสเตรเลียในช่วงเวลาเดียวกัน  มีอัตราการขยายตัวของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อคนเพียงร้อยละ 2.0 เท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะเป็นการดูแลรักษาที่ประชาชนสามารถจ่ายได้ แต่ยังไม่มีความชัดเจนว่า ชาวสิงคโปร์ทุกคนได้รับการดูแลที่เหมาะสมอย่างที่พวกเขาต้องการและทันท่วงทีหรือไม่ สำหรับการเรียกร้องระบบสุขภาพใหม่ในออสเตรเลีย  ผู้เขียนต้องการข้อมูลที่จำเป็นซึ่งขณะนี้ยังไม่มีใครกล่าวถึง เช่น ระยะเวลาที่คนไข้ต้องรอเพื่อเข้ารับการรักษา และความหลากหลายของสุขภาวะที่เป็นผลมาจากเศรษฐานะที่ต่างกัน ฯลฯ มากกว่าการกล่าวอ้างแค่คุณภาพของการดูแลรักษา   

แบบประกัน MediShield ของสิงคโปร์ ช่วยปกป้องชาวบ้านจากค่ารักษาพยาบาลที่สูงลิ่ว ภาพประกอบจากBurlingham/Shutterstock

ในออสเตรเลีย บัญชีเงินออมเพื่อเป็นค่ารักษาพยาบาลและแนวคิดเกี่ยวกับความรับผิดชอบส่วนบุคคลในการหาเงินทุนเพื่อดูแลสุขภาพ อาจจะไม่ได้รับการตอบสนองและล้มเหลวเช่นเดียวกันกับแนวคิดความรับผิดชอบร่วมกันของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ออสเตรเลียยังไม่เคยก้าวข้ามกฏเกณฑ์ต่างๆและไม่เคยปรับระบบเมดิแคร์ให้ไปถึงจุดนั้น แต่ในที่สุดเราจะทำ อย่างน้อยออสเตรเลียก็ต้องตอบให้ได้ว่าคนในประเทศคาดหวังอะไรจากเมดิแคร์ และทำอย่างไรให้ระบบสามารถมอบสิ่งที่คาดหวังนั้นให้แก่ประชาชนได้ และถึงเวลาแล้วที่ออสเตรเลียจะมีแถลงการณ์ด้านสาธารณสุขแห่งชาติเสียที    

Glenn Salkeld

เกี่ยวกับผู้เขียน :

เกลน ซาลเกลด์ (Glenn Salkeld) ศาสตราจารย์ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข จากวิทยาลัยการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยซิดนีย์