สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า บทเรียนจากอังกฤษและออสเตรเลีย

เว็บไซต์ เดอะ คอนเวอร์เซชั่น : เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิดความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วยดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ในขณะที่ประเทศออสเตรเลียและประเทศอังกฤษมีความคล้ายคลึงกันในด้านวัฒนธรรมและความเป็นอยู่ของคนในประเทศ แต่ทั้งสองประเทศนี้กลับมีวิธีจัดการกับความท้าทายในระบบการคลังของระบบบริการสุขภาพที่แตกต่างกันอย่างมาก

ระบบเมดิแคร์ ซึ่งเป็นระบบประกันสุขภาพของออสเตรเลีย จะให้ประชาชนที่มีความสามารถในการจ่ายมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยรัฐจ่ายให้ส่วนหนึ่งและประชาชนอาจมีประกันสุขภาพเอกชนสมทบในส่วนที่จะต้องจ่ายเพิ่ม ส่วนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของอังกฤษ (เอ็นเอชเอส) จะจัดสรรงบให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งหน่วยบริการแต่ละแห่งจะได้รับงบประมาณคงที่ตามจำนวนประชากรผู้มีสิทธิ โดยจะต้องให้บริการและรับผิดชอบคนไข้ทุกคนในเขตพื้นที่ตามที่รัฐกำหนด

ไม่มีระบบสุขภาพใดที่จะดีพร้อมสมบูรณ์แบบ แต่ละระบบสามารถแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกันได้ เพราะทุกระบบต่างก็มีเป้าหมายเดียวกัน คือการให้บริการที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และมีความเป็นธรรม

“ร่วมจ่ายค่าธรรมนียม” vs “เหมาจ่ายรายหัว”

การที่ระบบสุขภาพของออสเตรเลียมุ่งเน้นไปที่การให้ประชาชนร่วมจ่ายค่าบริการนั้นเป็นทั้งจุดแข็งและจุดอ่อน การที่ประชาชนต้องร่วมจ่ายค่าบริการทุกครั้งที่เข้าไปขอรับคำปรึกษาและใช้บริการด้านสุขภาพ ซึ่งเรียกเก็บตามชุดสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล ( Medical Benefit Schedule) สิ่งนี้จูงใจให้แพทย์ตรวจรักษามากขึ้น แต่มันก็นำไปสู่การให้บริการที่เกินความจำเป็น ส่วนมากคนไข้จะถูกนัดให้กลับไปพบแพทย์อีกหลายครั้งตามขั้นตอนในการรักษา เช่น ไปเพื่อเปลี่ยนใบสั่งยาใหม่ หรือไปรับผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ ฯลฯ ในประเด็นนี้ หากต้องการจะพัฒนาประสิทธิภาพในการให้บริการ ขั้นตอนดังกล่าวควรให้พยาบาลหรือเภสัชกรรับหน้าที่โทรศัพท์ไปแจ้งให้คนไข้รับทราบ

สำหรับระบบหลักประกันสุขภาพของอังกฤษซึ่งเน้นที่ระบบเหมาจ่ายรายหัวนั้น มีแนวทางในการดำเนินงานในทิศทางตรงข้ามกัน แพทย์ในหน่วยบริการปฐมภูมิจะได้รับการจัดสรรงบประมาณมาเพื่อจัดบริการให้แก่คนไข้ในเขตที่รับผิดชอบ   โดยปกติแล้วงบประมาณจำนวนนี้จะกำหนดขึ้นโดยประมาณจากความต้องการการบริการด้านสุขภาพของประชาชน ซึ่งหากหน่วยบริการปฐมภูมิทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพก็จะไม่ต้องส่งต่อคนไข้ไปรับบริการทางการแพทย์เพิ่มเติม

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าอังกฤษและออสเตรเลียจะมีความพยายามที่จะผสมผสานรูปแบบการให้บริการทั้งในระบบร่วมจ่ายค่าธรรมเนียมและระบบเหมาจ่ายรายหัวเข้าด้วยกัน แต่ทั้งสองระบบนี้ก็ยังมีจุดยืนที่ต่างกันมาก 

พีฟอร์พี : จ่ายค่าตอบแทนตามผลปฏิบัติงาน

ทางออกที่พอจะเป็นไปได้สำหรับปัญหานี้ก็คือการปฏิรูประบบโดยจ่ายค่าตอบแทนแพทย์ตามผลการปฏิบัติงาน ไม่ใช่จ่ายตามภาระงาน ซึ่งจากประสบการณ์ของประเทศอังกฤษพบว่าระบบนี้มีทั้งข้อดีและข้อด้อย ตัวชี้วัดเกณฑ์คุณภาพและผลงานบริการปฐมภูมิ (Quality and Outcome Framework: QOF) ได้ถูกนำมาเชื่อมโยงกับกลไกทางการเงินเพื่อการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ให้บริการปฐมภูมิทั่วประเทศ และภายใต้ระบบนี้ หน่วยบริการด้านศัลยกรรม ก็จะได้รับคะแนนสะสมตามระดับผลลัพธ์ของการให้บริการ ซึ่งรวมถึง การดูแลโรคเรื้อรัง แนวทางเวชปฏิบัติในองค์กร ความพึงพอใจของคนไข้ และแผนการจัดบริการเสริมด้านสุขภาพ เช่น การอนามัยแม่และเด็ก ฯลฯ โดยคะแนนเหล่านี้จะแปลงไปเป็นค่าตอบแทนสำหรับการผ่าตัด

แม้ว่าจะมีหลักฐานหลายด้านที่แสดงให้เห็นถึงความเหมาะสมของการใช้ระบบประกันสุขภาพดังกล่าวในประเทศอังกฤษ  แต่ในปีแรกของการดำเนินงาน  ค่าใช้จ่ายในการรักษาโดยเฉพาะการผ่าตัดมีสัดส่วนสูงกว่าที่คาดการณ์ไว้อย่างมาก    

ฉะนั้นแล้ว ยังควรที่จะนำแนวคิดดังกล่าวมาใช้ในประเทศออสเตรเลียหรือไม่ ? 

…เป็นคำถามที่ตอบได้ยาก เพราะคนไข้ที่ลงทะเบียนเข้ารับการผ่าตัดในประเทศอังกฤษ สามารถที่จะเชื่อมโยงผลลัพธ์ทางคลินิกกับการทำงานของหน่วยบริการได้ แต่ข้อมูลในระบบเมดิแคร์ของออสเตรเลียแสดงแค่ว่าคนไข้คนนี้ไปพบแพทย์คนไหน อย่างไรก็ตาม การถอดบทเรียนระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศอื่นเพื่อนำมาปรับใช้ อาจจะต้องมีการปรับพื้นฐานให้สอดคล้องกับโครงสร้างของระบบเดิมที่ใช้อยู่

ส่งเสริมสุขภาพดูแลคนไม่ให้ป่วย

กว่าทศวรรษที่ผ่านมา ระบบสุขภาพของอังกฤษได้ดำเนินงานตามนโยบายการบริการสุขภาพระดับพื้นที่ ซึ่งนำโดยแพทย์ทั่วไปในท้องถิ่นที่รวมตัวกันเป็นกลุ่มผู้ให้บริการปฐมภูมิ (ซีซีจีเอส) (Clinical Commissioning Groups : CCGs) ทำหน้าที่บริหารจัดการงบประมาณในการดูแลคนไข้ฉุกเฉิน การส่งต่อไปยังโรงพยาบาล บริการผดุงครรภ์และการคลอดบุตร บริการจิตเวชและสุขภาพจิตชุมชน เรียกว่า “ซีซีจีเอส” คือหน่วยงานหลักที่มีอำนาจตัดสินใจเรื่องงบประมาณสุขภาพระดับปฐมภูมิ โดยมีเป้าหมายในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับชุมชน คือทำให้คนไม่ป่วย ไม่ต้องไปโรงพยาบาล    

ในปี 2012 ตามกฎหมาย Health and Social Care Act รัฐบาลอังกฤษได้จัดสรรงบประมาณกว่า 65 พันล้านปอนด์ไปยังซีซีจีเอสที่จัดตั้งขึ้นใหม่จำนวน 211 แห่ง ซึ่งเป็นเงินประมาณร้อยละ 65 ของงบประมาณทั้งหมด (95 พันล้านปอนด์)ของระบบสุขภาพแห่งชาติ (เอ็นเอชเอส)

การรวมตัวกันของผู้ประกอบวิชาชีพในอังกฤษเป็นกลุ่มผู้ให้บริการปฐมภูมินั้น ในปัจจุบันก็ยังเดินหน้าพัฒนาอย่างต่อเนื่องและไม่ได้เน้นแค่ผลประโยชน์ตอบแทนเท่านั้น เพราะการออกแบบระบบคือประเด็นที่สำคัญกว่า การดำเนินงานในระดับท้องถิ่นที่ได้รับการสนับสนุนทั้งในด้านการส่งต่อและกลไกทางการเงินทำให้บุคลากรส่วนใหญ่ยอมสละเวลาอุทิศตนเพื่องานนี้ 

ในประเทศอังกฤษ หน่วยบริการด้านศัลยกรรมจะได้รับคะแนนสะสมและเงินสนับสนุนเพิ่มเติมเพื่อรักษาคนไข้ให้มีสุขภาพดี   

ออสเตรเลียกับระบบสุขภาพที่แตกแยก

ระบบบริการสุขภาพของออสเตรเลียได้รับการจัดสรรงบประมาณจากหลายหน่วยงาน ทั้งจากรัฐ (State) หรือเขตปกครองพิเศษ (Territory) และรัฐบาลกลางสหพันธรัฐ สำหรับการให้บริการระดับปฐมภูมิส่วนใหญ่ได้รับงบประมาณจากระบบเมดิแคร์ ในขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ได้รับงบประมาณจากรัฐและเขตปกครองพิเศษ

การจัดสรรงบประมาณในลักษณะนี้ส่อเค้าว่าจะเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการปฏิรูประบบสุขภาพของออสเตรเลีย เพราะมีความเป็นไปได้ที่ฝ่ายรัฐและฝ่ายสหพันธรัฐจะผลักภาระค่าใช้จ่ายไปให้อีกฝ่ายรับผิดชอบ เพื่อให้ง่ายต่อการส่งต่อคนไข้จากหน่วยบริการปฐมภูมิไปยังหน่วยบริการระดับทุติยภูมิ นอกจากนี้หน่วยบริการปฐมภูมิยังอาจจะขาดแรงจูงใจที่จะพัฒนางานด้านส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันไม่ให้ประชาชนเจ็บป่วย เพราะภาครัฐที่เข้ามาดูแลหน่วยบริการปฐมภูมินั้นอาจจะไม่สนับสนุนค่าตอบแทนเพิ่มเติมให้ เนื่องจากเห็นว่าเป็นการลงทุนพิเศษที่ไม่ได้ก่อให้เกิดรายได้เข้ารัฐที่เป็นตัวเงิน

พร้อมกันนี้ยังมีการคาดการณ์ด้วยว่าองค์กรระดับชุมชน เช่น เมดิแคร์ระดับท้องถิ่นจะได้รับงบประมาณในการดำเนินงานน้อยลง เนื่องจากจะมีหน่วยงานใหม่คือ เครือข่ายสาธารณสุขมูลฐาน (พีเอชเอ็นเอส) (Primary Health Networks  : PHNs) เข้ามาแทนที่ เพื่อส่งเสริมให้คณะกรรมาธิการท้องถิ่นมีอำนาจมากขึ้นและทำให้งบประมาณบางส่วนสามารถจัดสรรไปยังองค์กรส่วนท้องถิ่นได้โดยตรง 

อย่างไรก็ตาม มีข้อควรระวังที่ได้จากประวัติศาสตร์ของประเทศอังกฤษ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การสรรหาว่าจ้างบุคลากรที่มีคุณภาพต้องใช้เวลาและเงินลงทุนจำนวนมาก ในขณะเดียวกันก็ต้องมีผู้นำที่มีประสิทธิภาพและต้องมีทีมแพทย์ที่มีความตั้งใจจริงเข้ามาร่วมทำงาน    

ออกแบบระบบสุขภาพที่ดีกว่าเดิม

เช่นเดียวกันกับประเทศอื่นๆ ออสเตรเลียไม่สามารถจัดหางบประมาณมารองรับต้นทุนในการบริการด้านสุขภาพที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องได้ ออสเตรเลียจำเป็นที่จะต้องหาวิธีสร้างความเข้มแข็งให้แก่หน่วยบริการระดับปฐมภูมิเพี่อสร้างเสริมสุขภาพให้ประชาชนแข็งแรงและไม่เจ็บป่วย  

วิธีที่จะจ่ายค่าตอบแทนให้แก่แพทย์ที่ไม่มากหรือน้อยเกินไป กลายเป็นหัวข้อในการอภิปรายที่ยังไม่มีข้อสรุป การจัดสรรงบประมาณซึ่งมากพอที่จะทำให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี คือนโยบายที่รัฐบาลออสเตรเลียควรเร่งพิจารณาและจะต้องไม่ลืมประเมินผลกระทบเชิงลบจากนโยบายดังกล่าวด้วย

นอกจากนี้ รัฐบาลควรพิจารณาให้การสนับสนุนแพทย์ท้องถิ่นเพื่อให้เขาเหล่านั้นตัดสินใจทำงานเพื่อประโยชน์ของชุมชนต่อไป เนื่องจากออสเตรเลียมีโครงสร้างของระบบสุขภาพที่แตกต่างจากประเทศอื่นๆ การจะออกแบบระบบใหม่สำหรับชาวออสเตรเลียจึงเป็นสิ่งท้าทายที่ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ