ระบบการเงินการคลังที่เป็นธรรม เหมาะสมกับระบบหลักประกันสุขภาพไทย

ในอดีตก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภาระค่าใช้จ่ายของภาคครัวเรือนในด้านสาธารณสุขอยู่ในสัดส่วนที่สูงมากกว่าที่ภาครัฐใช้ในการสนับสนุนระบบบริการสาธารณสุข จนเป็นเหตุให้ภาคครัวเรือนต้องประสบกับภาวะล้มละลายจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เมื่อมีการจัดระบบหลักประกันสุขภาพ  ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนใหญ่ตกมาอยู่ในความรับผิดชอบของภาครัฐในสัดส่วนที่สูงขึ้นเรื่อยๆ จนหน่วยงานรัฐต่างๆ ที่เกี่ยวข้องตั้งคำถามกับความยั่งยืนของระบบโดยเฉพาะภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในระยะยาว จึงเป็นที่มาของข้อเสนอเรื่อง “การร่วมจ่าย” ซึ่งยังเป็นประเด็นข้อถกเถียงในสังคม ว่าแนวทางการบริหารจัดการการเงินการคลังแบบใดจึงจะเหมาะสมกับระบบหลักประกันสุขภาพไทย

ข้อเท็จจริงที่หลายคนอาจลืมไปว่า ประชาชนคนไทย ไม่ว่ารวยหรือจน ได้ “ร่วมจ่ายแล้ว” ผ่านระบบภาษี

การเกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งแต่ปี 2545 เป็นการปฏิรูประบบการเงินการคลังที่ใช้จ่ายในการดูแลรักษาของประเทศไทย จากเดิมประชาชนแต่ละคนใช้เงินจากกระเป๋าตนเอง ไปสู่การใช้ระบบการเงินการคลังแบบรวมหมู่ คือใช้เงินจากภาษีทั่วไป โดยรัฐทำหน้าที่บริหารจัดการให้หลักประกันสุขภาพกับประชาชนทุกคน ประกันว่าเมื่อเจ็บป่วยไปโรงพยาบาลทุกคนได้รับการรักษาโดยไม่ต้องกังวลต่อภาระค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้น การเงินการคลังแบบรวมหมู่จึงเป็นเครื่องมือที่สำคัญในการสร้างความเป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ำให้กับประชาชนที่มีฐานะแตกต่างกันในสังคมไทย

ภาษีมาจากทุกคนตามความสามารถในการจ่าย นั่นคือคนมีรายได้มากเสียภาษีมาก คนมีรายได้น้อยเสียภาษีน้อย และ ทุกคนที่บริโภคสินค้าใดใดก็ต้องจ่ายภาษีมูลค่าเพิ่มโดยอัตโนมัติ ร้อยละ 7 ของราคาสินค้านั้นๆ ทั้งนี้รัฐนำภาษีทั้งภาษีรายได้ และภาษีอื่นๆ มาจัดสรรเป็นค่าใช้จ่ายรายหัวในการสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ประชาชน นั่นคือ “ความเป็นธรรมในการร่วมจ่าย” เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาที่คุณภาพอย่างเสมอหน้า และเท่าเทียมกัน ไม่สร้างภาระและความกังวลใจต่อคนที่จะต้องไปรับบริการรักษาพยาบาล

เงินก้อนเดิม เพียงแต่เอามาจัดการใหม่ : หน่วยบริการยังคงได้รับเงินค่าใช้จ่ายในการให้บริการเหมือนเดิม

­­

จากแผนภาพจะเห็นว่า ก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็มีงบประมาณส่งตรงไปที่หน่วยบริการ โดยผ่านกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งก็เป็นผู้ให้บริการ และเป็นผู้บริหารงบประมาณในหน่วยเดียวกัน แต่ปัญหาขณะนั้นคือ (1) แม้จะมีการใช้งบประมาณผ่านภาษีแล้ว ประชาชนก็ยังต้องควักเงินจากกระเป๋าจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือต้องไปขอสงเคราะห์จากโรงพยาบาลที่ไปรักษา ขึ้นอยู่กับว่าจะได้รับความเมตตาหรือไม่ และ (2) การกระจายทรัพยากรไปยังหน่วยบริการต่างๆทั้งด้านบุคลากรสาธารณสุข งบประมาณในการให้บริการ ไม่สอดคล้องกับจำนวนประชากรที่อยู่ในพื้นที่จริงๆ จึงพบว่าหน่วยบริการในบางพื้นที่ได้รับจัดสรรทรัพยากรมาก แต่ดูแลประชากรน้อย มีบุคลากรสาธารณสุขจำนวนมาก มีหน่วยบริการจำนวนมากอยู่ในพื้นที่ ในขณะที่บางพื้นที่ๆมีประชากรมากกลับขาดแคลนทั้งบุคลากร ทั้งหน่วยบริการ ทำให้มีปัญหาในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น

ในขณะที่หลังมีระบบหลักประกันสุขภาพ ได้เกิดการปฏิรูปที่สำคัญคือ คือการปฏิรูปการบริหารจัดการงบประมาณ โดยแยกผู้ซื้อบริการ ออกจากผู้ให้บริการ มีการตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพขึ้นมา เพื่อทำหน้าที่รับงบประมาณจากรัฐมาซื้อบริการ จ่ายเงินให้หน่วยบริการแทนบทบาทเดิมของกระทรวงสาธารณสุข โดยที่มีหน่วยบริการทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการ

ภาระค่าใช้จ่ายสำหรับการจัดระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชน ไม่ได้มากอย่างที่คิด ไทยเอาอยู่

จากข้อมูล ปีงบประมาณ 2556 รัฐจัดสรรสำหรับงานด้านสาธารณสุข จำนวน 254,947.3 ล้านบาท[1] หรือร้อยละ 10.6 ของงบประมาณรายจ่ายทั้งหมด เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการจัดบริการสาธารณสุข ทั้งการวางแผน การบริหารการดำเนินงานโรงพยาบาล สถานพยาบาลต่างๆ การวิจัยเพื่อการพัฒนาด้านการสาธารณสุข และการให้ความรู้และบริการด้านสุขภาพอนามัย ในส่วนนี้เป็นงบประมาณสำหรับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับ 108,507 ล้านบาท[2] ไม่รวมเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ

สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทยต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ ก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเปรียบเทียบ กับภายหลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นเล็กน้อยอย่างไม่มีนัยยะสำคัญ คือจากร้อยละ 3.4 ใน พ.ศ. 2543 เป็นร้อยละ 3.9 ใน พ.ศ.2555[3] สรุปได้ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้เป็นการเพิ่มภาระของระบบเศรษฐกิจของประเทศมากนัก คือทำให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเพียงร้อยละ 0.5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ และข้อเสนอแนะขององค์การอนามัยโลกให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศอยู่ที่ ร้อยละ 6 ของจีดีพี ซึ่งไทยยังถือว่าต่ำกว่ามาตรฐานมาก

การคาดการณ์ความยั่งยืนทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพ  ของ ดร.ถาวร สกุลพานิชย์ พบว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศจะเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 3.8 ใน พ.ศ.2551 เป็นร้อยละ 4.8 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศในปี พ.ศ.2563 จากข้อมูลดังกล่าว เห็นได้ชัดว่าในช่วง 10 ปีข้างหน้า (พ.ศ.2554 – 2563) พบว่าระบบประกันสุขภาพแม้จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มแต่ยังไม่ได้เป็นภาระที่เพิ่มขึ้นมากนักสำหรับระบบเศรษฐกิจของประเทศ

ระบบการบริหารงบประมาณของระบบสวัสดิการสุขภาพแต่ละระบบ: ดูให้แน่ ว่าใครใช้ค่าใช้จ่ายมาก

จากตารางจะเห็นได้ว่า สัดส่วนการใช้งบประมาณด้านสุขภาพของประเทศมีความเหลื่อมล้ำอย่างเห็นได้ชัดเจน ดังนั้นการรัดเข็มขัดงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวของระบบหลักประกันสุขภาพ จึงไม่ใช่การแก้ปัญหาที่ถูกทาง

แช่แข็งงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ไม่ใช่ทางแก้ปัญหางบประมาณของประเทศ

กรอบงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2558 ที่คาดว่าจะได้รับ และผ่านการเห็นชอบของ คสช.ตามที่สำนักงบประมาณเสนอ งบประมาณเหมาจ่ายรายหัว 2,895.09 บาทต่อหัวประชากร และจะตัดงบประมาณกองทุนเฉพาะ ได้แก่ (1) งบประมาณบริการสุขภาพผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (2) งบบริการสุขภาพผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง รวมไปถึงตัด (3) งบสนับสนุนหน่วยบริการในพื้นที่ประชากรเบาบางออกด้วย

งบประมาณเหมาจ่ายรายหัว 2,895.09 บาทนั้นเป็นงบที่เท่าเดิมมาตั้งแต่ปี 2555 โดยลดงบเหมาจ่ายรายหัวลง 140 เพื่อนำงบประมาณไปช่วยแก้ปัญหาน้ำท่วม รัฐบาลต่อมาก็ยืนยันงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเท่าเดิม โดยปกติการคิดงบประมาณ ต้องคำนึงถึงประเด็นเหล่านี้ คือ (1) ต้นทุนเพิ่มตามเงินเฟ้อ 99.55 บาท (2) จากปริมาณบริการ 39 บาท (3) การปรับเงื่อนไขบริการ ส่งเสริมป้องกันโรค 26.46 บาท และ (4) ต้นทุนค่าแรงที่เพิ่มขึ้น 301 บาท

การคงงบเหมาจ่ายรายหัวเท่าเดิม ในขณะที่ต้นทุนคงที่สูงขึ้น ต้นทุนค่าแรงค่าตอบแทนข้าราชการที่เพิ่มขึ้นทุกปีตามกฎหมาย มีภาวะเงินเฟ้อเป็นปกติ นอกจากนี้อัตราการเกิดของไทยอยู่ที่ 12.66 ต่อประชากร 1,000 คน ตกราวปีละ 800,000 คน ซึ่งเด็กเกิดใหม่ส่วนใหญ่อยู่ในระบบนี้

งบสำหรับดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีเอดส์ ลดไปราว 130 ล้านบาท ไม่มีงบประมาณสำหรับงานป้องกันการติดเชื้อรายใหม่ ส่วนค่ารักษาพยาบาลขอให้รีดประสิทธิภาพ และไปต่อรองราคายาให้ถูกลง ทั้งที่นโยบายการรักษาผู้ติดเชื้อฯปีนี้ เป็นปีที่เริ่มรักษาทุกคนที่ติดเชื้อฯ ทุกคนไม่ว่าจะมีระดับ CD4 เท่าไรก็ตาม หากผู้ป่วยประสงค์จะรักษา

ในส่วนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังก็จัดสรรงบให้ผู้ป่วยรายใหม่ไว้เพียง 419 ราย ทั้งที่ผลการคาดประมาณผู้ป่วยรายใหม่ไว้กว่า 7,000 ราย ซึ่งแปลว่าหากปีนี้มีการพบผู้ป่วยไตวายเรื้อรังรายใหม่มากขึ้นตามที่คำนวณ ก็จะต้องแก้ปัญหากันเป็นรายๆไป หรืออาจจะต้องชะลอการรักษาผู้ป่วยรายใหม่

การไม่เพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวนั่นคือการแช่แข็งระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยอ้างว่าประเทศมีหนี้สาธารณะมาก นับเป็นเรื่องไม่ถูกต้องอย่างยิ่ง โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับสัดส่วนงบประมาณด้านสุขภาพต่อจีดีพีแล้ว เพิ่มขึ้นเพียงร้อยละ 0.4 เท่านั้นเมื่อเทียบกับก่อนการไม่มีหลักประกันสุขภาพ นอกจากนี้การอ้างว่าระบบหลักประกันสุขภาพใช้งบประมาณมาก จนเป็นข้อเสนอเรื่องของการร่วมจ่ายนั้น ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร

ผลของการร่วมจ่ายค่าบริการ จากบทเรียนในต่างประเทศ

ผลของการเรียกเก็บเงินร่วมจ่ายในหลายประเทศ ณ จุดบริการ ส่งผลให้อัตราการใช้บริการสุขภาพ “ลดลง” หรือพูดอีกนัยหนึ่งว่า คนเข้าถึงบริการลดลง ทั้งประเภทที่เป็น “บริการจำเป็น” และ “บริการไม่จำเป็น” 

อย่างไรก็ตามการลดการใช้บริการดังกล่าวย่อมมีผลไปลดส่วนของการใช้บริการที่จำเป็นเช่น บริการสร้างเสริมสุขภาพ เช่น การไปรับวัคซีนในเด็ก หรือการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก  รวมทั้งมีผลต่อการตัดสินใจเข้าใจบริการของผู้มีรายได้น้อย เช่น การตัดสินใจเข้าใช้บริการทันตกรรมจะลดลงมากเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้มีรายได้มากกว่า  หรือในกรณีเด็กในครอบครัวยากจนจะเข้าใช้บริการจำเป็นน้อยกว่าถึงร้อยละ 56 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการจ่ายร่วม[4]   หรือไปมีผลลดการใช้บริการที่จำเป็นโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีความเสี่ยงต่อโรคสูงมีโอกาสในการเสียชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ต้องจ่ายร่วม

ดังนั้นการเรียกเก็บเงินร่วมจ่ายในลักษณะต่างๆ จึงต้องให้ความระมัดระวังที่จะไม่ไปกระทบต่อการเข้าใช้บริการที่จำเป็นโดยเฉพาะในกลุ่มผู้มีรายได้น้อยและผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง รวมทั้งการเข้าใช้บริการที่สำคัญๆ เช่นการสร้างเสริมสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม ความพยายามในการสร้างระบบการเข้าใช้บริการของประชาชนให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ผ่านกระบวนการร่วมจ่ายที่ผู้บริโภคเป็นผู้รับภาระ  อาจไม่เกิดระบบที่พึงประสงค์ตามที่คาดหวัง  เนื่องจากประสิทธิภาพของระบบขึ้นกับปัจจัยอื่นๆที่อยู่นอกเหนือจากผู้บริโภค ดังนี้

ผู้ให้บริการเป็นคนกำหนดการให้บริการ  การร่วมจ่ายค่าบริการ ที่หน่วยบริการเป็นผู้เรียกเก็บเองและบริหารรายได้ดังกล่าวได้เอง อาจจะทำให้เกิดพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมของผู้ให้บริการ โดยเฉพาะในการเก็บร่วมจ่ายในลักษณะผู้ใช้บริการร่วมจ่ายเป็นสัดส่วนร้อยละของค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บ(Co-insurance) เช่น การจ่ายยาเกินความจำเป็นเพื่อให้รายได้มากขึ้น การตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องมือที่เกินความจำเป็น

จะเห็นได้ว่าในความเป็นจริงผู้ให้บริการเป็นผู้มีส่วนสำคัญในการตัดสินใจว่าจะให้บริการอย่างไร รวมทั้งระบบการจ่ายเงินให้หน่วยบริการ เป็นเหตุสำคัญที่ทำให้ค่าใช้จ่ายโดยรวมสูงขึ้น มาตรการการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ได้ผล จึงไม่ใช่มาตรการที่มาดำเนินการกับผู้บริโภค แต่ควรเป็นมาตรการที่ดำเนินการกับฝ่ายผู้ให้บริการเป็นหลัก

การเก็บค่ายามีผลต่อการเข้าถึงยา การใช้นโยบายเบิกคืนค่ายาภายหลัง เพื่อป้องกันการใช้ยาเกินความจำเป็น ทำให้ผู้ป่วยต้องสำรองจ่ายค่ายาล่วงหน้า มีผลทำให้การใช้ยาที่ไม่จำเป็นลดลงก็จริง ในขณะที่การใช้ยาจำเป็นก็ลดลงด้วยซึ่งส่งผลกระทบด้านลบต่อสุขภาพมากกว่า การขาดยาที่จำเป็นทำให้ป่วยมากขึ้น

นอกจากนี้การกำหนดเพดานการจ่ายร่วมค่ายา  โดยรัฐสนับสนุนส่วนที่เกินเพดาน ไม่ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านยาโดยรวมลดลง เพราะผู้ให้บริการอาจสั่งจ่ายยาอื่นที่ไม่จำเป็นเพิ่มขึ้นหรือเพิ่มจำนวนยาที่สั่งจ่ายเพิ่มขึ้น

ถึงจะรักษาพยาบาลฟรี แต่ก็มีค่าใช้จ่ายอื่นที่ประชาชนต้องออกเอง

ในประเทศกำลังพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในชนบท ค่าเดินทาง และค่าเสียโอกาสของการไปรับบริการที่สถานพยาบาลค่อนข้างสูง โอกาสที่จะเกิดการใช้บริการเกินความจำเป็นจึงมีความเป็นไปได้น้อย จากการทำวิจัยของประชากรใน กทม. พบว่ามีค่าเดินทาง ค่าอาหาร ค่าขาดรายได้ 181 บาทต่อวันในขณะที่รายได้เฉลี่ยอยู่ที่ 210 บาทต่อวัน[5] ไม่มีร่วมค่าเสียโอกาส ค่าเสียรายได้จากการทำงานอยู่ที่ราว 316 บาท               

การใช้วิธีการร่วมจ่ายเพื่อให้เกิดการใช้บริการตามขั้นตอน ต้องแก้ที่คุณภาพบริการและเร่งสร้างความเชื่อมั่น

สาเหตุที่ประชาชนไม่ใช้บริการที่สถานบริการปฐมภูมิก่อน เป็นเพราะไม่เชื่อมั่น และปัญหาของบริการปฐมภูมิเอง การใช้การร่วมจ่ายค่าบริการ เพื่อสนับสนุนให้เกิดการใช้บริการตามขั้นตอน เช่น การร่วมจ่ายตามระดับของหน่วยบริการ คือมีการใช้บริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิเมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป แทนที่จะใช้บริการในระดับสูงทันที ซึ่งจะทำให้ประสิทธิภาพของระบบสูงขึ้น มาตรการดังกล่าวอาจไม่ประสบความสำเร็จ เพราะสาเหตุสำคัญที่ประชาชนข้ามขั้นตอน เป็นเพราะปัญหาคุณภาพบริการที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ

ผลของนโยบายการร่วมจ่ายค่าบริการต่อประสิทธิภาพของระบบจะขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย มาตรการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของระบบจึงควรมุ่งเน้นมาตรการที่กระทำต่อผู้ให้บริการเป็นหลักประกอบกันไปด้วย แทนที่จะใช้นโยบายการร่วมจ่าย ซึ่งเป็นมาตรการซึ่งมุ่งเน้นการกระทำต่อผู้บริโภคโดยลำพัง

ข้อเสนอสำหรับการจัดการงบประมาณด้านสุขภาพที่เหมาะสม และการร่วมจ่าย[6]

1. เพิ่มรายได้

การร่วมจ่ายไม่ใช่คำตอบของระบบการคลังสุขภาพที่ยั่งยืน เนื่องจากหากใช้เป็นแหล่งงบประมาณหลักย่อมกระทบต่อผู้รับบริการโดยเฉพาะผู้มีรายได้น้อย  ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ต้องมีค่ารักษาสูง นั่นคือการสร้างความไม่เป็นธรรมต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น แหล่งรายได้หลักยังจำเป็นที่จะต้องมาจากระบบภาษีที่ทุกคนมีส่วนร่วมจ่าย  ดังนั้นการพัฒนาระบบภาษีให้มีความก้าวหน้าอย่างแท้จริง ทำให้ภาระภาษีสอดคล้องกับภาวะรายได้อย่างแท้จริง การนำภาษีเฉพาะ (Earmarked Tax) ที่นำไปใช้กับการสร้างการเข้าถึงบริการสุขภาพย่อมจะสร้างความเป็นธรรมต่อทุกกลุ่มและมีความยั่งยืนได้

แม้งบประมาณด้านสาธารณสุข จะไม่เป็นภาระด้านการเงินการคลังของประเทศมากนัก เมื่อเทียบกับการใช้จ่ายภาครัฐส่วนอื่นๆ แต่หลายฝ่ายต่างก็เป็นห่วงถึง “ความยั่งยืน” ของระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคต มาตรการการเพิ่มรายได้ จึงยังเป็นสิ่งจำเป็น

2. ลดรายจ่าย

2.1 ลดค่าใช้จ่ายด้านยา ในระบบประกันสุขภาพที่ยังมีความสูญเสีย           

เป็นที่ทราบกันทั่วไปว่ารายจ่ายด้านสุขภาพในระบบประกันสุขภาพทั้งสามระบบมีความแตกต่างกันมาก โดยเฉพาะในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ความต่างของค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ไม่ได้เกิดขึ้นมาจากความแตกต่างของปัจจัยทางสุขภาพ  แต่เกิดมาจากวิธีการจ่ายเงินที่ยังไม่มีประสิทธิภาพ โดยการจ่ายเงินตามที่หน่วยบริการเรียกเก็บ กรณีคนไข้นอก หรือการให้สิทธิประโยชน์ด้านยา  โดยให้มีการใช้นอกบัญชียาหลักที่ไม่มีความจำเป็น หรือมีการสั่งใช้ยาต้นแบบแทนที่การสั่งใช้ยาชื่อสามัญที่มีคุณภาพที่ผลิตภายในประเทศ  เหล่านี้คือแหล่งรายจ่ายที่ยังไม่สามารถควบคุมให้เกิดประสิทธิภาพได้ จนเป็นปัญหาของการใช้ยาฟุ่มเฟือยเกินจำเป็น ที่มีหลักฐานยืนยันจากการประเมินติดตามของกรมบัญชีกลางเอง  จนได้มีการประกาศมาตรการในการลดค่าใช้จ่ายด้านยาออกมาอย่างต่อเนื่อง หากมีการสนับสนุนจากนโยบายการเมืองอย่างชัดเจนและต่อเนื่อง  น่าจะเป็นการลดค่าใช้จ่ายได้อย่างดี

2.2 ลดค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพภาพรวม

สามระบบใหญ่ของประเทศไทย ต่างเป็นหน่วยงานของรัฐ หรืออยู่ภายใต้การกำกับของรัฐ ซึ่งทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชนเช่นเดียวกัน ระบบข้าราชการโดยกรมบัญชีกลาง ระบบประกันสังคมโดยสำนักงานประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดย สปสช. ซึ่งตามที่กล่าวไปแล้ว การมีหลายหน่วยงานที่มีหลักคิดและวิธีการปฏิบัติที่ต่างกัน เมื่อการบริหารจัดการต่างกัน ผลกระทบก็ตกถึงประชาชนที่ไม่เชี่ยวชาญเรื่องโรค เรื่องยา หมอว่าอย่างไรก็ว่าตามนั้น แต่ปัญหาใหญ่ไปตกอยู่ที่ภาระงบประมาณของประเทศ

เมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพที่หลากหลาย งบประมาณซ้ำซ้อนที่เลี่ยงไม่ได้คือบประมาณด้านการบริหารจัดการของกองทุนต่างๆ จากงานวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) หัวข้อ แนวทางการอภิบาลระบบประกันสุขภาพไทย” พบว่าหากมีการบริหารจัดการภายใต้หน่วยงานเดียว เฉพาะค่าบริหารจัดการก็จะประหยัดไปได้อย่างต่ำ 6 หมื่นล้านบาทต่อปี[7] ข้อเสนอจากงานวิจัยคือ ทางที่เป็นไปได้มากที่สุดและลดแรงต้านจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วย ระบบหลักประกันสุขภาพทุกระบบต้องบริหารจัดการภายใต้หน่วยงานเดียว

ลดความเหลื่อมล้ำ สร้างความเป็นธรรม ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว

ระบบประกันสุขภาพที่เกิดขึ้นจากเหตุและปัจจัยที่แตกต่างเป็นรากเหง้าของการสร้างปัญหาความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการที่จำเป็น  ทั้งๆที่หลักการด้านสุขภาพคือ “คนต้องได้รับบริการตามความจำเป็นทางสุขภาพ  ไม่ใช่ระดับของรายได้เป็นตัวกำหนดการให้บริการ”  หลักการดังกล่าวสอดคล้องกับข้อเสนอของภาคประชาชน ตลอดเส้นทางกว่า 10 ปีของการมีส่วนร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพว่า หากจะลดความเหลื่อมล้ำ สร้างความเป็นธรรมในระบบหลักประกันสุขภาพได้ ต้องมีมาตรฐานเดียว คือมีชุดสิทธิประโยชน์เดียวกัน ภายใต้การบริหารจัดการเดียวกันสำหรับทุกระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย

สำหรับคำถามว่า “ไม่ร่วมจ่ายได้ไหม ต้องปรับอะไร เพื่อให้ระบบยั่งยืน” คำตอบคือ “ได้” เพราะเมื่อดูจากตัวเลขงบประมาณรายจ่ายด้านสาธารณสุขแล้ว ประเทศไทยยังมีความสามารถในการจัดหลักประกันสุขภาพให้กับประชาชนทุกคนได้แบบไม่กระทบงบประมาณภาพรวม แต่ทั้งนี้ต้องเดินไปร่วมกับทุกคนใช้มาตรฐานเดียวในการรับบริการ รวมถึงการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพทุกระบบ ภายใต้หน่วยงานเดียว  แนวทางนี้จะสร้างความเป็นธรรมให้ทุกคนในระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ทั้งผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ รวมถึงประหยัดงบประมาณส่วนที่ใช้เกินความจำเป็น และส่วนที่ซ้ำซ้อนออกไป แล้วจะสามารถจัดการงบประมาณที่ประหยัดได้กับการพัฒนาคุณภาพการรักษา พัฒนาคุณภาพหน่วยบริการ และพัฒนาระบบสาธารณสุขไทยให้ยั่งยืนอย่างถูกทาง