หวั่นวิกฤติ NCDs ทำคนไทยเหลื่อมล้ำสุขภาพมากขึ้นอีก

หมอจรัสเตือน NCDs อาจนำไทยสู่วิกฤติด้านสุขภาพ ขยายช่องว่างความไม่เสมอภาคและเหลื่อมล้ำมากไปอีก เหตุเป็นโรคที่ต้องรักษาดูแลตลอดชีวิต ค่าใช้จ่ายสูง แต่ระบบบริการสุขภาพไทยไม่เพียงพอ ถ้าประชาชนป่วยโรคนี้มากขึ้น จะทำให้เข้าไม่ถึงบริการ เกิดความถดถอยครั้งใหญ่ ชี้ต้องปรับทัศนคติ ค่าใช้จ่ายสุขภาพไม่ใช่ภาระ แต่คือการลงทุนเพื่อประชาชนสุขภาพดี ด้านดร.อัมมารเผยยุทธศาสตร์ NCDs ต้องเน้นป้องกันปฐมภูมิ แต่ไทยมีปัญหาปฐมภูมิในเขตเมือง ในพื้นที่ชนบทสธ.ทำได้ดี แต่กลับละเลยในเขตเมือง ทั้งที่ไทยจะเข้าสู่สังคมเมืองมากขึ้น

นพ.จรัส สุวรรณเวลา

นพ.จรัส สุวรรณเวลา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวในเวทีเสวนาเรื่อง ความพร้อมและข้อเสนอต่อสังคมไทยในการรับมือกับวิกฤติ NCDs ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประชุมวิชาการ NCD Forum 2014 ผนึก บูรณาการ สานพลัง ลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง ว่า โรคไม่ติดต่อเรื้อรังมีหลากหลาย และมีความซับซ้อนมากมาย มีรายงานของ OECD (องค์กรความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา) ว่าประเทศที่รายได้ต่ำจะมีประชากรเป็นโรค NCDs 20% ประเทศที่มีรายได้สูงมีประชากรป่วยเป็นโรค NCDs 70% ส่วนประเทศที่มีระดับรายได้ปานกลางอย่างไทย 50% อาจกล่าวได้ว่า นี่เป็นสภาพการณ์ของโลกที่มีโรคตามรายได้ ซึ่ง NCD ก็คือโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตวาย โรคไขมันอุดตันเส้นเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ และโรคมะเร็ง เป็นต้น สาเหตุของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มาจากพันธุกรรม พฤติกรรม และสิ่งแวดล้อม โดยกลุ่มโรคเหล่านี้มีความสัมพันธ์กัน ถ้าไม่สามารถคุมเบาหวาน และความดันโลหิตสูงได้ ก็จะนำไปสู่ โรคอื่น ไม่วาจะเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โรคหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น

“ดังนั้นจึงเกิดสิ่งที่เรียกว่า การป้องกันระดับทุติยภูมิในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง คือ ต้องควบคุมเพื่อไม่ให้ลุกลามไปสู่โรคอื่นๆตามมา เพราะรักษายาก มีค่าใช้จ่ายสูง เช่นเดียวกับโรคมะเร็ง ถ้าคัดกรองพบในระยะแรกสามารถรักษาให้หายได้ แต่เนื่องจากระยะนี้เป็นระยะที่ไม่แสดงอาการ จึงค้นพบยาก เมื่อเป็นมากแล้ว จะรักษายาก” นพ.จรัส กล่าว  

นพ.จรัส กล่าวต่อว่า ทั้งหมดจะเห็นว่า NCDs เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องดูแลตลอดชีวิต เป็นภาระอย่างมากต่อระบบบริการสุขภาพ ภาระค่าจ่ายสูง ขณะที่ประเทศไทยเองยังมีสถานการณ์ระบบสุขภาพที่ไม่เพียงพอต่อประชากร เราจึงมีวิกฤติทั้งในด้านระบบบริการที่มีไม่พอ และยังมีค่าใช้จ่ายมากอีก เมื่อบวกกับสถานการณ์ที่มีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นมาก ขณะที่ระบบบริการก็มีไม่เพียงพอ การเข้าถึงบริการของประชาชนจะถดถอย นำไปสู่วิกฤติยิ่งยวด คือความไม่เสมอภาค ความเหลื่อมล้ำ ทั้งในด้านเศรษฐานะ ด้านภูมิศาสตร์ ระบบอุปถัมภ์ เท่ากับว่าความด้อยประสิทธิภาพของระบบทำให้ความเหลื่อมล้ำรุนแรงมากยิ่งขึ้น ถ้าวงการสุขภาพไม่ตระหนักถึงความเหลื่อมล้ำตรงนี้ จะไม่สามารถแก้ได้

“กล่าวโดยสรุปคือ ขณะนี้ในสถานการณ์ที่ไทยมีจำนวนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ และจากสถานการณ์ระบบสุขภาพ จึงทำให้เรากำลังเผชิญวิกฤติใน 2 ด้าน คือ การบริการที่ไม่เพียงพอ และภาระค่าใช้จ่าย ทั้งในระดับบุคคลที่อาจเกิดจากการเจ็บป่วยแบบล้างผลาญ (catastrophic illness) และของประเทศชาติจากค่าบริการทางการแพทย์และเทคโนโลยี โดยสุดท้ายส่งผลให้เกิด ความไม่เสมอภาคและความเหลื่อมล้ำทางด้านสุขภาพ (health inequity) ตามมา อันเนื่องมาจากความไม่เสมอภาคของระบบในสภาวะ high demands และ high costs ทำให้เข้าไม่ถึงบริการที่มีคุณภาพ”

สำหรับมาตรการรับมือกับวิกฤติ NCDs นั้น นพ.จรัส กล่าวว่า ต้องเริ่มจาก

1.การปรับทัศนคติว่า การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังนั้นคือการเปลี่ยนจากสิ่งที่คิดว่าที่เป็นภาระมาเป็นการลงทุนกับทรัพยากรมนุษย์ให้มีสุขภาพดี ซึ่งนั่นหมายถึงความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจและสังคม ตรงนี้บทบาทของรัฐจะถูกบังคับและกำกับด้วยสิทธิของประชาชน เป็นสิทธิการมีสุขภาพดีของประชาชน  

2.การจัดให้มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal health coverage) ซึ่งประเทศไทยมีอยู่แล้ว แต่ต้องทำให้ทั้ง 3 ระบบมีความเท่าเทียมกัน และส่งเสริมให้เกิดการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขมูลฐาน (primary health care) บริหารการเงินงบประมาณ การพัฒนายกระดับสมรรถนะรพ.ชุมชน ตอนนี้ถือว่า รพ.ชุมชนของไทยถดถอยอย่างรุนแรง การที่เราผ่าไส้ติ่งไม่ได้ และส่งต่อ ทำให้เกิดไส้ติ่งแตก ซึ่งรักษายากไปอีก นี่แสดงว่าเป็นปัญหาที่เกิดจากระบบของเราเอง ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ไม่ควรจะเกิดขึ้น หากเราวางระบบให้เหมาะสม รวมถึงการที่รพ.ชุมชนไม่ผ่าคลอด ก็ทำให้เกิดเด็กตัวเขียวมากขึ้น ต่อไปเด็กจะประสบปัญหาด้านพัฒนาการมากขึ้น นี่เป็นวิกฤตยิ่งยวดที่ต้องแก้ไข ขณะเดียวกันความไม่ลงรอยระหว่างรพ.ชุมชน และรพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป ถือเป็นสาเหตุสำคัญของวิกฤติ เราวางระบบให้ทะเลาะกัน ให้แย่งเงิน ระบบการส่งต่อก็มีปัญหา รพ.ทั่วไปก็ไม่สามารถรับได้หมด เรื่องเร่งด่วนตอนนี้คือต้องตัดสาเหตุของความแตกแยกระหว่างรพ.ได้ ต้องปรับวิธีคิดและระเบียบกฎเกณฑ์ต่างๆ

3.ปรับจุดเน้นของการบริการ ที่ผ่านมาเราเน้นรักษาโรค ต้องปรับยุทธศาสตร์ ภาครัฐต้องออกนโยบายหรือมาตรการในการป้องกันมากขึ้น และการป้องกันทุติยภูมิ เป็นการทำงาน การบริการเชิงรุกบนฐานประชากร มากกว่าการตั้งรับผู้ป่วยที่โรงพยาบาล เพราะเมื่อผู้ป่วยมาถึงมือหมอ นั่นหมายถึงยากที่จะเยียวยา การต้องกลับไปทำป้องกัน ซึ่งตรงนี้ไทยมีความพร้อม เพราะเรามีระบบสาธารณสุขมูลฐานที่เข้มแข็ง ส่วนระบบสุขภาพส่วนปลาย ระบบการเงินหลักประกันสุขภาพหากมีเงินไม่พอ ระบบใหญ่ต้องเข้าไปรองรับด้วยจึงจะเกิดความเสมอภาค

4.การใช้หลัก P 4 Medicine ได้แก่ Predictive การนำเทคโนโลยีและนวัตกรรมต่างๆ เข้ามาช่วยในการประเมินความเสี่ยง การคาดการณ์การเกิดโรค และการคาดการณ์ผลการรักษาที่ได้ผล Preventive การป้องกันปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ Personalize การรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละคน และ Participatory การส่งต่อข้อมูลการแพทย์การรักษา

5.เพิ่มการศึกษาวิจัยเพื่อการลดค่าใช้จ่ายในการรักษา ทำอย่างไรจะลดค่าใช้จ่ายการรักษาได้ ทั่วโลกพูดเรื่องนี้ แต่ของไทยกลัวที่จะอภิปรายเรื่องนี้ เครื่องมือในการควบคุมค่าใช่จ่ายและคุณภาพมีอะไรบ้าง เช่น เทคโนโลยี อุปกรณ์ ยา วิธีการรักษาที่คุ้มค่า ระบบบัญชียาหลักแห่งชาติ ระบบรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ระบบการจ่ายด้วย DRG หรือระบบ Clinical Practice ต่างๆ

ดร.อัมมาร สยามวาลา

ดร.อัมมาร สยามวาลา สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย กล่าวว่า ปัญหาที่แท้จริงของ NCDs คือต้องเริ่มที่การป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นตั้งแต่แรก แต่เป็นเรื่องพฤติกรรมยากมากที่จะแก้ไข เพราะเราอยู่ในระบบที่ทุกคนมีเสรีภาพที่จะทำอะไรก็ได้ รวมถึงเสรีภาพในการทำลายสุขภาพตัวเอง เช่น การสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ ทั้งที่รู้กันว่ามีโทษแต่เราก็ยังไม่ตระหนักถึงโทษเหล่านั้น และเช่นกัน เมื่ออยู่ในระบบที่มีเสรีภาพ การห้ามสูบบุหรี่ก็ทำไม่ได้เต็มที่ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และคำนึงถึงผลกระทบที่จะเกิดขึ้น

ดร.อัมมาร กล่าวต่อว่า ดังนั้น ความท้าทายของภาครัฐในการจัดการโรคไม่ติดต่อ คือ การจัดการกับพฤติกรรมของประชาชน ในหลายประเทศประสบปัญหาแอลกอฮอล์และเคยมีการห้ามไม่ให้จำหน่าย แต่ก็ทำให้เกิดการซื้อขายสุราใต้ดินขึ้นมา ทางออกสุดท้ายที่รัฐพยายามใช้ คือ เก็บภาษี อยากสูบก็สูบไป รัฐจะเก็บภาษี แต่ก็เกิดปัญหาขึ้นมาหลายอย่าง ส่วนด้านการเปลี่ยนทัศนคติของสังคมนั้น ถือว่าไทยค่อนข้างประสบความสำเร็จในด้านนี้ ขณะนี้การสูบบุหรี่ในที่สาธารณะถือว่าเป็นการล่วงละเมิดสิทธิของผู้อื่น ซึ่งถือว่ามีพลังมากกว่ามาตรการอื่นๆ แม้แต่มารการทางกฎหมาย เพราะเป็นเรื่องจิตสำนึกที่ส่งผลต่อทั้งบุคคลและสังคม

ส่วนด้านการจัดสรรเงินสำหรับรักษานั้น ดร.อัมมารระบุว่า ตอนนี้รัฐก็กลัวว่าเงินจะไม่พอ ซึ่งเป็นเรื่องแปลกที่กลัวในเรื่องของสุขภาพประชาชน แต่ไม่กลัวในเรื่องรายจ่ายๆอื่นๆที่คุ้มค่าน้อยกว่าด้านนี้มาก และความกลัวอันนี้ก็จะมาลงที่ 30 บาท ที่กลายเป็นจำเลยทุกครั้ง ทั้งที่ 30 บาทนั้นมีการใช้จ่ายเงินที่เขียมที่สุด จนนอาจเรียกได้ว่า อาจไม่เพียงพอกับบริการของประชาชน เพราะเขียมเกินไป และองค์กรที่เกี่ยวข้อง คือ กระทรวงสธ. และสปสช. ก็ไม่ได้ใช้เงินลงทุนขยายบริการให้สอดคล้องกับความต้องการ

“ขณะนี้ยุทธศาสตร์สำคัญของการจัดการกับโรค NCDs คือการป้องกันในระดับปฐมภูมิที่ทุกคนบอกว่าจำเป็น แต่สภาพการณ์ที่เห็นคือ กระทรวงสธ.ทำบริการปฐมภูมิในพื้นที่ที่ไม่ใช่ในเขตเมืองได้ดี แต่กลับปล่อยปละละเลยในเขตเมือง ขณะที่สังคมไทยจะเป็นสังคมเมืองมากขึ้น เมื่อครั้งที่ผมเป็นบอร์ดสปสช.มีคนเรียกร้องจัดสรรเงินบริการปฐมภูมิให้ให้หน่วยบริการมากขึ้น ในพื้นที่ชนบทตรงนี้ไม่มีปัญหา แต่ในเมืองไม่รู้จะจัดสรรให้ใคร พอให้ในรพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป ก็นำไปเปิดเป็นสาขาของรพ.ห่างจากรพ. 200 เมตร ซึ่งนี้ไม่น่าใช่บริการปฐมภูมิ ตรงนี้สะท้อนให้เห็นว่า รพ.ในไทยยังหวงผู้ป่วย ทำให้คนไทยติดนิสัยไม่ไปใช้บริการปฐมภูมิ แต่ตรงไปหารพ.ขนาดใหญ่เลย ซึ่งไม่น่าใช่ทิศทางที่ถูกต้องของระบบสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพ ในประเด็นนี้ผมเห็นว่าสิทธิประกันสังคมทำให้คนไทยติดนิสัยไม่ไปใช้บริการปฐมภูมิ ซึ่งมาจากการออกแบบระบบของประกันสังคมเอง” ดร.อัมมารกล่าว

ทั้งนี้ การประชุมวิชาการ NCD Forum 2014 “ผนึก บูรณาการ สานพลัง ลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง” จัดขึ้นระหว่างวันที่ 14-15 ส.ค.57 ณ อิมแพคฟอรัม เมืองทองธานี จ.นนทบุรี โดย กระทรวงสธ. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.)สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน(สพช.) และ Thai NCD net