การร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพทางเลือกสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพไทย

ขณะนี้สังคมไทยโดยเฉพาะในแวดวงสุขภาพกำลังมีความเห็นแตกต่างกัน ในเรื่องระบบการร่วมจ่ายเงินค่าบริการสุขภาพ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในฐานะผู้ร่วมรับผิดชอบพัฒนาและบริหารระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ต้น ขอเสนอข้อเท็จจริงและทางเลือกสำหรับประเทศไทย เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของ "ทุนทางปัญญา" สำหรับสังคมไทย ในการตัดสินใจเลือกดำเนินการในเรื่องนี้ ดังนี้

1.สังคมไทยยังมีความเหลื่อมล้ำสูงมาก

คนไทยร้อยละ 20 ที่มีรายได้ต่ำสุด มีส่วนแบ่งของรายได้รวมกันเพียงร้อยละ 4.6 ของรายได้รวมของคนไทยทั้งหมด แต่ที่มีรายได้สูงสุดร้อยละ 20 มีรายได้รวมกันเกินครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 54.4) ของรายได้คนไทยทั้งหมดรวมกัน (คิดเป็นความเหลื่อมล้ำกันถึง 11.8 เท่า) คนไทยเพียงร้อยละสิบ ครอบครองที่ดินถึงร้อยละ 80

ถ้ามีระบบ "การร่วมจ่าย" ในระบบหลักประกันสุขภาพ ผู้ที่เดือดร้อนที่สุด ก็คือคนระดับล่างที่สุดซึ่งมีจำนวนมากกว่าสิบล้านคน

คณะกรรมการปฏิรูป ที่นำโดยอดีตนายกฯอานันท์ ปันยารชุน และคณะกรรมการสมัชชาปฏิรูป ที่นำโดย ศ.นพ.ประเวศ วะสี จึงตั้งเป้าหมายการปฏิรูปประเทศไทยไว้ว่า การปฏิรูปประเทศไทย ต้องมุ่ง "สร้างความเป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ำ" ส่วนในประเทศพัฒนาแล้ว ความเหลื่อมล้ำมีไม่สูงมาก (ต่ำกว่า 4 เท่า) ดังนั้น แม้กลุ่มคนที่มีรายได้ต่ำที่สุดในสังคม ก็ยังสามารถร่วมจ่ายได้ โดยไม่เกิดปัญหาทางเศรษฐกิจกับครอบครัว

2.คนไทยใช้บริการสุขภาพเกินความจำเป็นหรือไม่

หลักฐานเชิงประจักษ์ทั้งหมดเท่าที่มี ยังไม่พบว่าคนไทย ใช้บริการสุขภาพเกินกว่าที่จำเป็น ตรงกันข้ามอาจน้อยกว่า ที่ควรจะเป็นด้วยซ้ำ ข้อมูลจากการสำรวจโดยสำนักงานสถิติแห่งชาติ ต่อเนื่องกันทุก 2 ปี พบว่าคนไทยใช้บริการสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกโดยเฉลี่ย 3.4 ครั้ง ต่อคนต่อปี ซึ่งแม้จะเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับก่อนที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อปี พ.ศ.2545 แต่หากเทียบกับประเทศพัฒนาแล้ว คนไทยยังใช้บริการสุขภาพน้อยกว่าหลายเท่า เช่น คนญี่ปุ่นและเกาหลีใช้บริการสุขภาพเฉลี่ย 12-13 ครั้งต่อคนต่อปี

ที่เป็นเช่นนี้อาจมีหลายสาเหตุ เช่น แม้จะไม่ต้องจ่ายค่าบริการสุขภาพ แต่คนไทยที่มีรายได้น้อยซึ่งส่วนใหญ่เป็นแรงงานนอกระบบ ก็มีภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปใช้บริการและการสูญเสียรายได้จากการหยุดงาน ซึ่งเป็นภาระที่ไม่น้อย ผนวกกับระบบการสนับสนุนงบประมาณด้วยการ "เหมาจ่ายรายหัว" สำหรับผู้ป่วยนอก และการจ่ายเหมาะด้วนระบบ "DRG" สำหรับผู้ป่วยใน เป็นปัจจัยควบคุม/กำกับไม่ให้เกิดการใช้และการให้บริการเกินความจำเป็น

3.การร่วมจ่ายค่าบริการสุขภาพ ทำไปเพื่ออะไร และได้ผลหรือไม่

โดยทั่วไป การร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพ กระทำไปเพื่อหวังผลสองประการ ประการแรก คือหวังลดการใช้บริการสุขภาพที่ไม่จำเป็น และประการที่สองเพื่อความยั่งยืนทางการคลังภาครัฐในระยะยาวโดยลดภาระค่าใช้จ่ายในระบบ หลักประกันสุขภาพ ซึ่งปัจจุบันภาครัฐรับภาระค่าใช้จ่ายครอบคลุมทุกคน (ความยั่งยืนทางการคลังนี้ จะคำนึงถึงภาระค่าใช้จ่ายที่ต้องไม่เกินกำลังที่คนรุ่นหลังจะแบกรับ หรืออีกนัยหนึ่งคือไม่กระทบ ต่อการลงทุนและการบริโภคของคนรุ่นหลังจนทำให้สวัสดิการของคนรุ่นหลังด้อยลง)

แล้วที่ดำเนินการในประเทศอื่นๆ ได้ผลหรือไม่ ?

หลักฐานเชิงประจักษ์จากระบบหลักประกันสุขภาพทั่วโลกพบว่า การร่วมจ่ายไม่ได้มีผลต่อการลดการใช้บริการสุขภาพในหมู่คนมีรายได้เพียงพอที่จะจ่าย แต่จะลดการใช้บริการสุขภาพในหมู่คนรายได้ต่ำ ซึ่งปกติจะไปใช้บริการน้อยกว่าที่ควรจะเป็นอยู่แล้ว เพราะการไปใช้บริการต้องมีภาระในการเดินทาง และทำให้เสียรายได้ ทำให้คนที่มีรายได้ต่ำไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นและเกิดภาวะ "ล้มละลายจากการร่วมจ่ายในการ รับบริการสุขภาพ"

ตัวอย่างเช่น ระบบหลักประกันสุขภาพของญี่ปุ่น กำหนดอัตราการร่วมจ่าย จำแนกตามกลุ่มอายุร้อยละ 10-30 โดย กลุ่มอายุต่ำกว่า 6 ปี ร่วมจ่ายร้อยละ 20 กลุ่มอายุ 7-69 ปี ร่วมจ่ายร้อยละ 30 กลุ่มอายุ 70-74 ปี ร่วมจ่ายร้อยละ 20 และกลุ่มอายุ 75 ปี ขึ้นไป ร่วมจ่ายร้อยละ 10 ทั้งนี้ ไม่เกินจำนวนเงินที่กำหนด ซึ่งจะเห็นว่าคนส่วนใหญ่จะจ่ายร้อยละ 30 ถึงแม้ต้องร่วมจ่ายพอสมควร  แต่คนญี่ปุ่นก็ยังไปใช้บริการสุขภาพมากกว่าคนไทยเกือบสี่เท่า

ไม่มีหลักฐานใดๆ ที่จะชี้ว่าคนญี่ปุ่นมีปัญหาสุขภาพมากกว่าคนไทยจึงต้องไปใช้บริการสุขภาพมากกว่า มีแต่หลักฐานว่าคนญี่ปุ่นสุขภาพดีกว่า และอายุยืนกว่าคนไทย นอกจากนี้ระบบการจ่ายเงินของระบบหลักประกันสุขภาพญี่ปุ่น ใช้ระบบการจ่ายตามรายการบริการ ซึ่งกระตุ้นการใช้บริการ

แน่นอนว่า ระบบการร่วมจ่าย ช่วยลดภาระทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพ เพราะทำให้มีรายได้เพิ่มขึ้น และลดภาระของภาครัฐลงไป

ประเทศไทยขณะนี้ใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดประมาณร้อยละ 5-6 ของผลผลิตมวลรวมของประเทศ เมื่อเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตัวเลขนี้จะเป็นร้อยละ 9-12 นับว่าของไทยยังไม่สูง (ญี่ปุ่นจ่ายร้อยละ 9 และสหรัฐจ่ายด้านสุขภาพถึงร้อยละ 18 ของรายได้ประชาชาติทั้งหมด!!) เนื่องจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รัฐไทยจึงลงทุนด้านสุขภาพถึงประมาณร้อยละ 13-14 ของงบประมาณแผ่นดินในแต่ละปี (เฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใช้จ่ายประมาณร้อยละ 5-6 ของงบประมาณแผ่นดินในแต่ละปี) เมื่อเทียบกับประเทศอื่น ซึ่งโดยทั่วไปมีรายจ่ายภาครัฐ เพื่อสุขภาพต่ำกว่าร้อยละ 10 จึงถือว่ารัฐไทยมีการลงทุนด้านสุขภาพสูงถึงสูงมาก สะท้อนถึงการให้ความสำคัญอย่างสูงกับเรื่องสุขภาพ

หากเปรียบเทียบกับประเทศอื่น นับได้ว่าคนไทยยังจ่ายเพื่อสุขภาพไม่สูงมากนัก เพราะค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่รับภาระโดยรัฐ ดังนั้น แนวคิดในเรื่องการร่วมจ่ายจึงมีเหตุผลในเชิงความยั่งยืนทางการคลังของรัฐในระยะยาว โดยการลดภาระรายจ่ายของรัฐ มากกว่าการป้องกันการใช้บริการเกินความจำเป็น

4.ประเทศไทยมีระบบการร่วมจ่ายหรือไม่ และผลเป็นอย่างไร

ระบบบริการสุขภาพของไทยมีระบบการร่วมจ่ายมานานแล้ว ตั้งแต่เริ่มต้นการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของประเทศ ก่อนระบบหลักประกันสุขภาพ คนไทยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล แม้ไปใช้บริการสุขภาพภาครัฐ แม้จะเป็นการจ่ายเท่าที่จะจ่ายได้ ก็ยังเป็นภาระอย่างสูงสำหรับคนมีรายได้ต่ำ แต่ภายหลังระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเริ่มในผู้มีรายได้น้อย ตั้งแต่ปี พ.ศ.2518 ในรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช จนถึงการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในปี พ.ศ.2545 ในรัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ก็ยังคงมีการร่วมจ่ายในหลายรูปแบบ (บางคนอาจไม่เรียกว่าการร่วมจ่าย แต่ก็คือภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนไทย) เช่น

4.1 ร่วมจ่ายเนื่องจากการใช้บริการเกินสิทธิที่ตนมี เช่น การจ่ายค่าห้องพิเศษเกินกว่าที่จะเบิกได้ (ค่าห้องพิเศษใน รพ.ของรัฐ สูงกว่าที่ข้าราชการจะเบิกได้ ตั้งแต่ 0-5 เท่า) การจ่ายค่าบริการในคลินิกพิเศษใน รพ.รัฐ และการร่วมจ่ายค่ายานอกบัญชียาหลักหรือยาที่ไม่อยู่ในมาตรฐานการรักษาพยาบาล

4.2 ร่วมจ่ายเนื่องจากไม่เลือกใช้สถานบริการที่ตนเลือก เช่น ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยนอกในระบบบัตรทอง ในกทม.และเมืองใหญ่ เลือกที่จะไปรักษาที่โรงพยาบาลนอกสังกัด หรือที่คลินิกหรือ รพ.เอกชน และออกค่าใช้จ่ายเอง แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในจะลดลงเหลือราวร้อยละ 20

4.3 การร่วมจ่ายเมื่อไปใช้บริการในระบบบัตรทอง ซึ่งก็คือการจ่ายครั้งละ 30 บาท เมื่อไปใช้บริการสุขภาพในสถานพยาบาลที่กำหนด ระบบการร่วมจ่ายนี้ยกเลิกไปในสมัยรัฐบาล คมช.ด้วยเหตุที่ว่า "ไม่คุ้มกับค่าใช้จ่ายในการเก็บเงิน" และ "เป็นภาระกับคนจนที่ไม่มีบัตรยกเว้น" แต่กลับมาอีกครั้งในรัฐบาลยิ่งลักษณ์ ชินวัตร โดยมีการยกเว้นการจ่ายถึงกว่า 20 ประเภท และยังเป็นไปโดยความสมัครใจด้วย จึงไม่ได้มีเก็บเงินร่วมจ่ายอย่างจริงจัง และได้รายได้เพิ่มน้อยมาก

ผลของระบบการร่วมจ่ายทุกประเภท ได้ช่วยลดภาระค่าใช้จ่าย ภาครัฐระดับหนึ่ง (หากทุกคนในระบบบัตรทอง ใช้บริการตามสิทธิทั้งหมด งบประมาณต่อหัวจะต้องเพิ่มอีกพอสมควร) และช่วยเพิ่มรายได้ให้แก่สถานพยาบาลภาครัฐระดับหนึ่ง แต่ไม่มีตัวเลขที่ชัดเจน

ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าระบบการร่วมจ่ายดังกล่าว ลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็นลงแต่อย่างใด ตามที่กล่าวแล้วว่าคนไทยใช้บริการต่ำกว่าประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอื่นๆ มาก

ทั้งนี้ เป็นที่น่าสังเกตว่าระบบการร่วมจ่ายในปัจจุบัน เป็นไปตามระบบสมัครใจทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเป็นการเลือกใช้บริการคลินิกพิเศษ ห้องพิเศษ หรือการใช้บริการจากสถานพยาบาลนอกสังกัด รวมทั้งการร่วมจ่าย 30 บาทด้วย

5.แล้วประเทศไทยมีทางเลือกอย่างไรในเรื่องการร่วมจ่าย

5.1 หลักการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพปัจจุบัน หากจะมีการพัฒนาระบบการร่วมจ่ายควรจะมีหลักการบางประการ เช่น

1) ยกเว้นการร่วมจ่ายในบริการสุขภาพที่จำเป็นและเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวม โดยเฉพาะบริการสุขภาพที่เป็นไปเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค รวมทั้งบริการสุขภาพที่หากไม่ใช้แล้วจะเกิดผลกระทบต่อสังคมในวงกว้าง เช่น การฉีดวัคซีนป้องกันโรค การรักษาโรคติดต่อ

2) มีมาตรการที่ได้ผลในการป้องกันมิให้ผู้มีรายได้น้อยได้รับผลกระทบ ซึ่งอาจดำเนินการโดยมีการยกเว้นการร่วมจ่ายให้แก่ผู้มีรายได้น้อย แต่จากประสบการณ์การออกบัตร ผู้มีรายได้น้อยของไทย ที่ดำเนินการมา 25 ปี ตั้งแต่ พ.ศ.2524-2549 พบว่าคนจนจำนวนมากไม่ได้บัตร แต่มีคนไม่จนจำนวนมากได้บัตร (จากการสำรวจทั่วประเทศสามครั้ง บางครั้งตัวเลขเกือบร้อยละ 50) วิธีการพยายามแยกแยะคนจนจากคนไม่จน (หรือคนอยากจน) จึงเป็นไปได้ยากในทางปฏิบัติ มีต้นทุนสูง และประสิทธิภาพต่ำ

3) มุ่งเน้นการเพิ่มรายได้เข้าสู่ระบบบริการและลดภาระภาครัฐ โดยเป็นรายได้เฉพาะจากผู้ที่มีศักยภาพจะจ่ายได้ ไม่มุ่งเน้นการลดการใช้บริการเป็นหลัก

5.2 ทางเลือกภายใต้บริบทของไทย

จากสามหลักการดังกล่าว อาจมีทางเลือกได้อย่างน้อย 3 ทาง

ทางเลือกที่ 1  คงระบบเดิมไว้ คือร่วมจ่ายตามความสมัครใจ ตามที่ทำอยู่แล้วในขณะนี้ ดังกล่าวในข้อ 4

ทางเลือกที่ 2  สร้างระบบการร่วมจ่ายใหม่เพิ่มเติมจากที่มีอยู่เดิม โดยเป็นไปตามหลักการในข้อ 5.1 โดยเฉพาะคือระบบที่เป็นการร่วมจ่ายโดยสมัครใจ ไม่มีการบังคับ โดยเน้นผู้มีรายได้สูงตามที่เขาตัดสินใจเลือกใช้บริการ แต่ให้ร่วมจ่ายเพิ่มเติมจากระบบที่มีอยู่ในปัจจุบัน เช่น หากมีการเลือกใช้บริการคลินิกพิเศษ และห้องพิเศษ (ซึ่งแสดงว่าตนเองมีรายได้พอที่จะจ่าย) ไม่ว่าจะใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม หรือบัตรทอง ให้มีการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่ายาตามที่มีสิทธิด้วย ทั้งนี้ อาจปรับใช้ระบบของประเทศสิงคโปร์ คือมีห้องพิเศษหลายระดับ และร่วมจ่ายในระดับต่างๆ กัน (ระบบปัจจุบันแม้จะถือบัตรทอง แต่มีรายได้สูง และใช้บริการคลินิกพิเศษ หรือห้องพิเศษ ก็จ่ายเพียงแค่ค่าบริการคลินิกพิเศษ และค่าห้องค่าอาหารในห้องพิเศษเท่านั้น ไม่ต้องเสียค่าบริการตามที่ตนเองมีสิทธิ)

หลายท่านอาจไม่ทราบว่า คนที่เป็นนายจ้างและเจ้าของกิจการ ซึ่งมีฐานะดี ตามกฎหมายไม่อยู่ในระบบประกันสังคม จึงเป็นสมาชิกบัตรทอง โดยปริยาย และเมื่อเลือกใช้บริการคลินิกพิเศษหรือห้องพิเศษในสถานพยาบาลของรัฐ จะไม่ต้องจ่ายค่าบริการสุขภาพและค่ายาที่ตนเองมีสทธิจะจ่ายเฉพาะค่าบริการพิเศษ และค่ายานอกสิทธิ เท่านั้น ทั้งที่คนเหล่านี้มีศักยภาพที่จะจ่ายและน่าจะยินดีที่จะจ่ายด้วย

หลายท่านเกรงว่าระบบนี้จะทำให้เกิด "ระบบชนชั้น" ในการรับบริการสุขภาพ ซึ่งอันที่จริงระบบนี้ก็คือระบบเดิมที่มีอยู่แล้ว เพียงแต่เก็บเงินจากคนมีศักยภาพที่จะจ่ายเพิ่มขึ้นจากที่เขาจ่ายอยู่แล้วเท่านั้น จึงไม่ได้สร้างระบบชนชั้นใหม่ขึ้นในการรับบริการสุขภาพ มากไปกว่าที่เป็นอยู่แล้วในปัจจุบัน แต่ทำให้เกิดความเป็นธรรมมากขึ้น เพราะหากตัดสินใจเลือกใช้บริการพิเศษก็ต้องจ่ายเพิ่มเอาเอง

แต่ไม่ว่าระบบการร่วมจ่ายจะเป็นอย่างไร ควรจะต้องมีเพดานสูงสุดที่ไม่ให้ร่วมจ่ายเกินกว่านั้น เพื่อไม่ให้เป็นภาระเกินไป

ทางเลือกที่ 3  สร้างระบบการบังคับการร่วมจ่าย เช่น ให้ร่วมจ่ายร้อยละ 10-30 ทุกครั้งที่รับบริการสุขภาพ โดยให้มีเพดานสูงสุดแบบข้อ 2 คือเอาระบบของญี่ปุ่นและประเทศพัฒนาแล้วบางประเทศมาปรับใช้ ทั้งนี้ ให้มีระบบการจ่ายต่างกัน ตามเกณฑ์ที่ทำง่ายและชัดเจน เช่น ตามเกณฑ์อายุหรือตามประโยชน์ที่ทำให้แก่ประเทศ เช่น ทหารผ่านศึก อสม. ผู้สูงอายุ และเด็ก เป็นต้น โดยไม่ใช้เกณฑ์รายได้ ซึ่งในทางปฏิบัติทำได้ยากและมีปัญหา และอาจจะเกิดผลกระทบกับคนที่มีรายได้ต่ำแต่ไม่มีบัตรยกเว้น ซึ่งเป็นคนจำนวนมาก (อาจส่วนมาก) ของประเทศ ระบบนี้อาจไม่สอดคล้องกับบริบทของประเทศไทย ที่ยังมีความเหลื่อมล้ำสูง

ท้ายที่สุด ไม่ว่าจะดำเนินการในทางเลือกใด ที่สำคัญที่สุดก็คือ เมื่อตัดสินใจแล้ว ต้องมีระบบการติดตามประเมินผลการดำเนินการ เช่น ผลกระทบต่อผู้มีรายได้ต่ำ และการลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของรัฐ เป็นต้น

สังคมไทยมีพัฒนาการมามากพอสมควร ทั้งทางเศรษฐกิจ และสังคม ระบบการอภิบาล ที่ถือเอาหน่วยงานของรัฐเป็นหลัก ไม่สอดคล้องกับบริบทในปัจจุบัน ระบบการตัดสินใจบนพื้นฐานข้อมูลเชิงประจักษ์ และมีส่วนร่วมจากฝ่ายต่างๆ อย่างสมานฉันท์ จึงเป็นระบบที่จำเป็นต้องพิจารณา และพัฒนามากขึ้นภายใต้บริบทใหญ่ของการ "ปฏิรูปประเทศไทย" ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ดำเนินการมากว่าสิบปี และประสบความสำเร็จดีพอสมควร จนเป็นที่ยอมรับไปทั่วโลก ประชาชนพึงพอใจกว่าร้อยละ 90 และผู้ให้บริการก็เริ่มมีความพึงพอใจมากขึ้นถึงกว่าร้อยละ 70 และภาระค่าใช้จ่ายก็อยู่ในเกณฑ์ที่รัฐสามารถรับได้

ที่สำคัญที่สุดคือ เป็นตัวอย่างสำคัญของระบบการอภิบาลที่อยู่บนพื้นฐานทางปัญญา อาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ และการตัดสินใจอย่างมีส่วนร่วมจากทุกฝ่ายที่นั่งเป็นกรรมการในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เรื่องการร่วมจ่ายภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ และการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ จึงเป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งของการปฏิรูปประเทศไทย ทั้งในเชิงหลักการ ระบบกลไก กระบวนการ และเนื้อหาสาระ ที่คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) น่าจะได้ศึกษาและนำไปปรับใช้กับการปฏิรูปในระบบอื่นๆ

ผู้เขียน : นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ