เกษียร เตชะพีระ : ทำความเข้าใจฐานคิดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ศ.ดร.เกษียร เตชะพีระ คณะรัฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เขียนเกี่ยวกับประเด็นการร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคใน facebook และใน blog และอภิปรายเกี่ยวกับข้อถกเถียงในประเด็นที่ว่า ควรให้เฉพาะคนจนหรือคนยากไร้เท่านั้นหรือไม่ที่ควรได้รับสิทธิ์นี้ หรือใช้บริการฟรีจากสิทธิรักษาพยาบาล 30 บาทนี้ ส่วนนอกเหนือจากนี้ต้องร่วมจ่าย สำนักข่าว Health Focus เห็นว่ามีประเด็นน่าสนใจ จึงขอนำมาเผยแพร่ต่อ

ศ.ดร.เกษียร เตชะพีระ

ฐานคิดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เรียกกันติดปากว่า “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” คือรัฐสวัสดิการ (the Welfare State) ที่เอาเข้าจริงเริ่มต้นโดยรัฐบาลอนุรักษนิยมเยอรมันสมัยนายกฯ ออตโต วอน บิสมาร์ค (รัฐบุรุษชาวปรัสเซียและเอกอัครมหาเสนาบดีของเยอรมนีระหว่างปี ค.ศ. 1871 - 90) ด้วยแผนงานประกันอุบัติเหตุอุตสาหกรรมในปี ค.ศ. 1871 (ราว พ.ศ. 2414 สมัยต้นรัชกาลที่ 5 แห่งกรุงรัตนโกสินทร์) (Ha-Joon Chang, Economics: The User’s Guide, p. 60) โดยมีเป้าหมายเพื่อตัดไฟปฏิวัติแต่ต้นลมด้วยการปฏิรูป สร้างระบบสวัสดิการส่วนรวมของรัฐ เพื่อเป็นหลักประกันขั้นพื้นฐาน รองรับปรับปรุงชีวิตความเป็นอยู่ของชนชั้นกรรมกรยากไร้ไว้ ให้มีมาตรฐานที่ดีและมั่นคงตามสมควร ไม่ให้เอาใจออกห่างจากระบบทุนนิยมไปเข้ากับพวกสังคมนิยมและคอมมิวนิสต์

ในเวลาต่อมา ประสบการณ์จากภาวะเศรษฐกิจทุนนิยมตกต่ำทั่วโลกจากปี ค.ศ. 1929 - คริสต์ทศวรรษที่ 1930 ซึ่งก่อวิกฤตความเดือดร้อนขัดแย้งทางชนชั้นในสังคมและการเมืองอย่างร้ายแรงตามมาจนเกิดเป็นระบอบเผด็จการนาซีและฟาสซิสต์ขึ้นในหลายประเทศ ก็ทำให้ประเทศทุนนิยมประชาธิปไตยหลัก ๆ หันไปสร้างรัฐสวัสดิการในระดับต่าง ๆ กันบนพื้นฐานหลักการประนีประนอมปรองดองช่วยเหลือเกื้อกูลแบ่งเบาภาระระหว่างชนชั้นต่าง ๆ ในชาติ เพื่อรับมือป้องกันปัญหาดังกล่าว ไม่ว่าสหรัฐอเมริกาด้วยนโยบาย New Deal สมัยประธานาธิบดีแฟรงคลิน ดี. รูสเวลท์ (ค.ศ. 1933 - 45) ที่ประกอบไปด้วย “3 Rs": Relief, Recovery, and Reform (บรรเทาทุกข์, ฟื้นฟู, ปฏิรูป) หมายถึงบรรเทาทุกข์แก่คนตกงานและคนยากจน, ฟื้นฟูเศรษฐกิจกลับสู่ระดับปกติ, และปฏิรูประบบการเงินเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเศรษฐกิจตกต่ำซ้ำขึ้นอีก (http://en.wikipedia.org/wiki/New_deal)

หรืออังกฤษภายใต้รัฐบาลพรรคแรงงานของนายกรัฐมนตรีเคลเมนต์ อัตลีหลังสงครามโลกครั้งที่สอง (ค.ศ. 1945 - 51) รายงานการศึกษาเรื่องนี้ของ บารอน วิลเลียม เบเวอริดจ์ (ค.ศ. 1879 - 1963) นักเศรษฐศาสตร์หัวก้าวหน้า นักปฏิรูปสังคมและนักการเมืองพรรคเสรีนิยมที่ออกมาเมื่อปี ค.ศ. 1942 ได้บ่งชี้ “ยักษ์ 5 ตน” ที่ก่อความเดือดร้อนลำบากไม่มั่นคงแก่สังคมทุนนิยมอุตสาหกรรมอังกฤษเรื่อยมาได้แก่ ความขาดแคลน, โรคภัยไข้เจ็บ, ความไม่รู้, สภาพความเป็นอยู่ที่สกปรกเสื่อมโทรม และการว่างงาน (‘Five Giants’ of Want, Disease, Ignorance, Squalor and Idleness) นำไปสู่การออกแบบสถาบัน นโยบายและโครงการสวัสดิการต่างๆ ของรัฐเพื่อรองรับแก้ไขปัญหาเหล่านี้ เช่น เงินบำนาญคนชรา (pensions), เงินอุดหนุนช่วยเหลือแม่และเด็ก, ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service), การศึกษาฟรี, อาคารที่อยู่อาศัยของเทศบาลท้องถิ่น (council housing), สิทธิประโยชน์สำหรับคนตกงาน (unemployment benefits, the dole) เป็นต้น (Stephen D. Tansey, Politics: The Basics, “Democracy, the Welfare State and the Market”;http://www.theguardian.com/politics/2001/mar/14/past.education )

อาจสรุปบุคลิกลักษณะพื้นฐานของรัฐสวัสดิการได้ดังนี้ : -

รัฐสวัสดิการหมายถึงรัฐอุตสาหกรรมเสรีประชาธิปไตยสมัยใหม่ซึ่งรัฐได้เข้าแทรกแซงเพื่อ:

1) จัดหาบริการทางสังคมอย่างกว้างขวางมาให้ประชากรส่วนใหญ่

2) พยายามธำรงรักษาการมีงานทำเต็มที่ไว้

3) โอนอุตสาหกรรมหลักจำนวนหนึ่งมาเป็นของรัฐหรือกำกับควบคุมมัน ทว่าเศรษฐกิจส่วนใหญ่ยังคงอยู่ในมือวิสาหกิจเอกชน (Tansey, p.139)

ข้อเสนอให้ปรับแก้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะโรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์รับภาระการเงินหนักจนขาดทุน ด้วยการให้ผู้มีกำลังทรัพย์พอสมทบร่วมจ่าย 30 - 50% ของค่าบริการรักษาพยาบาลตอนป่วยนั้น (http://www.prachatai.com/journal/2014/07/54536) เข้าใจไขว้เขวและผิดฝาผิดตัว 2 ประการสำคัญด้วยกันดังที่อาจารย์อัมมาร สยามวาลาได้คัดค้านวิจารณ์ออกมา (http://www.manager.co.th/QOL/viewnews.aspx?NewsID=9570000080744) กล่าวคือ:

1) ข้อเสนอร่วมจ่ายค่าบริการฯ อาจทำให้หลงประเด็นไปได้ว่า “คนจนเป็นภาระ” ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ในที่สุดแล้วคงต้องให้รัฐและผู้มีกำลังทรัพย์พอ (ไม่จน) มาร่วมออกเงินสมทบเพื่ออุปถัมภ์ค้ำจุนแบกรับคนจนอย่างพวกเขาที่ไม่มีกำลังความสามารถจะจ่ายเองเอาไว้ แต่ “ภาระ” ที่แท้จริงคือ “งบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขที่รัฐบาลจัดสรรให้น้อยเกินไป ไม่พอเพียงต่อความจำเป็นที่มีอยู่และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ของพลเมืองไทยผู้ใช้บริการทุกระดับฐานะในโครงการ” ต่างหาก ทางแก้คือการทบทวน priorities ของการจัดสรรงบประมาณของรัฐเสียใหม่ ซึ่งเป็นเรื่องนโยบายการเมืองว่าจะถือค่าใช้จ่ายด้านไหนในหลาย ๆ ด้านของประเทศสำคัญกว่า และควรทุ่มงบประมาณให้อย่างเพียงพอ ไม่ว่า การแพทย์และสาธารณสุข, การศึกษา, การพัฒนาเศรษฐกิจ, ความมั่นคงและการป้องกันประเทศ ฯลฯ เรื่องนี้เป็นเรื่องที่ประชาชนพลเมืองในสังคมไทยต้องมาถกเถียงอภิปรายและตัดสินใจร่วมกัน กำหนดเป็นฉันทมติทางการเมืองเพื่อผลักดันให้ผู้กุมอำนาจรัฐบาลปรับแปลงแก้ไขสนองตอบต่อการจัด priorities ดังกล่าวนั้น

2) การตัดสินใจจัดสรรทรัพยากรส่วนรวม (allocation of public resources) เป็นเรื่องนโยบายสาธารณะ (public policy) กล่าวให้ถึงที่สุดผู้กำหนดนโยบายคือพลเมืองทั้งประเทศร่วมกันที่จะอภิปรายถกเถียงเพื่อนำไปสู่การสร้างฉันทมติตัดสินใจ ไม่ใช่อยู่ในขอบข่ายความรับผิดชอบตัดสินใจของบุคลากรหรือกลไกหน่วยงานของรัฐผู้มีหน้าที่ปฏิบัติตามนโยบาย แน่นอนบุคลากรและหน่วยงานย่อมสมควรรายงานปัญหาที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติอย่างรอบด้านรัดกุมตรงไปตรงมาและเสนอทางออกที่เป็นไปได้แก่ฝ่ายการเมืองผู้รับผิดชอบ แต่ก็ด้วยพื้นฐานความเข้าใจว่านี่เป็นปัญหานโยบาย ที่ฝ่ายการเมืองต้องตัดสินใจ ไม่ใช่เรื่องที่จะตัดสินใจหรือผลักดันโดยลำพังข้าราชการประจำผู้ปฏิบัติตามนโยบายเท่านั้น

ข้อเสนอทางเลือกแบบผู้รับบริการร่วมจ่ายตามกำลังทรัพย์นั้น มีปัญหาอยู่ 6 ประการ กล่าวคือ:

1) หากทำตาม มันจะเปลี่ยนธาตุแท้ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จาก [ส่วนหนึ่งของรัฐสวัสดิการที่พลเมืองไทยมีสิทธิเข้าถึงได้ถ้วนหน้าไม่เลือกฐานะรายได้] ไปเป็น —> [ระบบสังคม สงเคราะห์เฉพาะผู้มีรายได้น้อย ส่วนผู้มีรายได้ไม่น้อยก็จ่ายตามกำลังทรัพย์แทน] การเปลี่ยนธาตุแท้ของระบบจะส่งผลสืบเนื่องต่อไปคือ

2) มันจะไม่ใช่ [สิทธิในการเข้าถึงอย่างเสมอหน้าของพลเมืองไทย] ซึ่งขึ้นชื่อว่าสิทธิย่อมยกเลิกเพิกถอนไม่ได้ตราบที่ผู้นั้นเป็นพลเมืองประเทศนี้ ไปเป็น —> แค่ [การสงเคราะห์ที่ยกเลิกเพิกถอนแต่งแปลงเพิ่มลดระดับได้แล้วแต่นโยบายที่เปลี่ยนไป]

3) มันจะเปลี่ยนจาก [การแบกรับต้นทุนค่าใช้จ่ายร่วมกันของคนทั้งชาติโดยส่วนรวมผ่านงบประมาณที่เก็บจากภาษีอากร] ไปเป็น —> [ต่างคนต่างแยกย้ายกันจ่ายด้วยกำลังทรัพย์ของตนตามรายได้ที่ลดหลั่นเหลื่อมล้ำกัน]

4) การเดินเข้าไปรับสิทธิที่ตนพึงมีพึงได้ กับการเดินเข้าไปรับการสงเคราะห์เพราะตนเป็นคนยากไร้ ให้รสขมปร่าในใจต่างกัน แบบหลังจะทำลายศักดิ์ศรีและความภูมิใจส่วนบุคคลและความรู้สึกเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันและเป็นเจ้าของชาติร่วมกันลงไป สิ่งที่หายไปคือ ความเป็นชาติ (nationness), ความสมานฉันท์และภราดรภาพ (solidarity and fraternity), และความเป็นเจ้าของมันร่วมกันของคนทั้งชาติ (sense of common ownership) จะว่าไปแล้ว การปฏิรูปแบบร่วมจ่ายที่เสนอกันอยู่นี้แหละที่จะทำให้เกิดความรู้สึกชัดเจนเข้มข้นในหมู่คนร่วมจ่ายและคนจนที่ไม่ได้ร่วมจ่ายในทางปฏิบัติว่า “คนจนเป็นภาระ” จริง ๆ

5) ในแง่ข้อเท็จจริง การเจ็บป่วยโรคร้ายแรงที่มากับชีวิตสมัยใหม่ เช่น มะเร็ง, หัวใจ, เส้นเลือดในสมองแตก, เบาหวาน, โรคติดต่อร้ายแรงแปลกใหม่, อุบัติเหตุ, หายนภัยด้านสิ่งแวดล้อม ฯลฯ กลายเป็นความเสี่ยงที่มีลักษณะทั่วไปและมีอัตราเกิดสูงขึ้นเรื่อย ๆ ในสังคมเสี่ยงยุคโลกาภิวัตน์ (risk society http://en.wikipedia.org/wiki/Risk_society ) การเจ็บป่วยลักษณะนี้แต่ละครั้ง ไม่เฉพาะคนจนเท่านั้นที่เดือดร้อนรับไม่ไหวต้องสิ้นเนื้อประดาตัว แม้แต่คนชั้นกลางทั่วไปและคนชั้นกลางระดับล่างก็จะเผชิญค่าใช้จ่ายมหาศาลเรือนแสน ๆ จากการป่วยแบบนี้ที่อาจเรื้อรังยาวนาน ภาระทางการเงินที่เกิดขึ้นกับพวกเขาเรียกว่าถึงขั้นพังทลายทางการเงิน (financially catastrophic) ต้องจำนองรถราบ้านช่องกู้หนี้ยืมสินเพื่อมาเป็นค่ารักษาราคาเต็ม ความสำคัญของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค/หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในการให้หลักประกันพื้นฐานและผ่อนเบาภาระค่าใช้จ่ายของคนชั้นกลางจึงมิอาจดูเบาหรือประเมินต่ำไปได้

6) มันจะผลักระบบการแพทย์และสาธารณสุขไทยจากขอบข่ายเศรษฐกิจสวัสดิการแห่งภาครัฐเป็นหลัก ไปเป็น —> ค่อย ๆ เลื่อนไถลตามแนวทางเสรีนิยมใหม่ (Neolibealisation) ไปอยู่ใต้เศรษฐกิจตลาดทุนนิยมเอกชนที่ขึ้นกับตรรกะอุปสงค์กับอุปทานและไหลเทไปตามกำลังซื้อกำลังทรัพย์มากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างรวดเร็ว ทั้งในส่วนผู้รับ(ซื้อ)และผู้ให้(ขาย)บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข การลดทอนฐานะของภาครัฐ (ตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า/30 บาทรักษาทุกโรค) จากผู้เหมาซื้อกึ่งผูกขาดบริการรายใหญ่สุดในตลาด ไปเป็นเปิดตลาด “เสรี” จะนำไปสู่การลดทอนอำนาจต่อรองของผู้รับ(ซื้อ)บริการ เหลือเป็นแค่รายย่อย และเป็นไปตามกำลังซื้อกำลังทรัพย์ของแต่ละคน และการพุ่งขึ้นของราคาให้(ขาย)บริการในที่สุด

หมายเหตุ : เผยแพร่ครั้งแรกทางเฟซบุ๊ก 'Kasian Tejapira' เมื่อวันที่  20 ก.ค.2557

ที่มา : จาก blog วิสามัญสำนึก ของ ศ.ดร.เกษียร เตชะพีระ www.blogazine.in.th