ย้อนรอย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” พลิกโฉมระบบสุขภาพไทย

นับเป็นการพลิกประวัติศาสตร์ระบบการรักษาพยาบาลของระบบสุขภาพไทย หลังจากที่มีการเดินหน้า “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ปัจจุบันได้ก้าวเข้าสู่ปีที่ 12 ไม่เพียงแต่ช่วยให้คนทั้งประเทศเข้าถึงการรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่ยังเป็นการช่วยประชาชนส่วนหนึ่งไม่ให้เกิดภาวะล้มละลายจากภาระค่าใช้จ่ายในการรักษา ด้วยเหตุนี้จึงทำให้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการตอบรับจากประชาชนอย่างล้นหลาม แม้ว่าจะถูกตราว่าเป็น “นโยบายประชานิยม” ที่ส่งผลให้พรรคการเมืองที่ใช้ในการหาเสียงภายใต้สโลแกน “30 บาท รักษาทุกโรค” ได้รับคะแนนเลือกตั้งอย่างชนิดที่เรียกว่าถล่มทลายก็ตาม

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข

เมื่อมองย้อนกลับจุดเริ่มต้นของการจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อดีตผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เล่าว่า ได้เริ่มต้นมาจากแนวคิดของ “นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคนแรก” ที่ได้เห็นความทุกข์ยากของชาวบ้านในการเข้าถึงการรักษาในช่วงที่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชน โดยเฉพาะคนจนที่ไม่เงินจ่ายค่ารักษาพยาบาล จึงได้มีความพยายามผลักดัน โดยในช่วงก่อนนำเสนอเป็นนโยบายต่อพรรคการเมือง ได้มีการเริ่มทำงานวิจัยต่างๆ ตั้งแต่ปี 2533 เพื่อศึกษาความเป็นไปได้ และในระหว่างนั้นที่เป็นช่วงรัฐบาล นายชวน หลีกภัย ได้มีการยกร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่ง นพ.สงวน ได้เข้าไปร่วมอยู่ในคณะทำงานด้วย แต่เนื่องจากรัฐสภาในขณะนั้นยังไม่เห็นความสำคัญในเรื่องนี้ ซึ่งในที่สุดทำให้ร่างกฎหมายฉบับนี้ตกไป

แต่ด้วยความมุ่งมั่นของ นพ.สงวน จึงยังคงเดินหน้าทำการวิจัยความเป็นไปได้ในการจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป ซึ่งงานวิจัยแต่ละชิ้นนั้น เป็นงานวิจัยมุ่งเคลียร์ปัญหาและหาคำตอบโดยเฉพาะในเรื่องงบประมาณและวิธีดำเนินการที่ถือเป็นเรื่องสำคัญและมีคำถามมาก ซึ่งขณะนั้น นพ.สงวน มีประสบการณ์จากการร่วมทำระบบการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมอยู่แล้ว รวมถึงบัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาลสำหรับผู้มีรายได้น้อย หรือที่เรียกว่า บัตร สปร. นำมาสู่การจัดทำงบประมาณเหมาจ่ายและระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยดีอาร์จี

ทั้งนี้ นพ.สงวน พยายามทดลองโมเดลที่จำเป็นเพื่อให้ได้คำตอบ เพื่อที่จะใช้ในการผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งก่อนการเลือกตั้งปี 2544 จึงได้พิมพ์สมุดปกเหลืองขึ้นมาเล่มหนึ่ง เขียนสั้นๆ ถึงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทั้งหลักการความเป็นมาและโอกาสความเป็นไปได้ในการดำเนินการ โดยเฉพาะงบประมาณที่ใช้นั้นไม่มากเท่าไหร่ อยู่ที่ประมาณ 30,000 ล้านบาทในขณะนั้น เพื่อใช้เดินสายพูดคุยกับพรรคการเมือง

“คุณหมอสงวนได้เดินสายไปยังพรรคการเมืองหลักๆ ทั้งพรรคประชาธิปัตย์และพรรคไทยรักไทย เพื่อนำเสนอนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่พรรคประชาธิปัตย์ไม่รับนโยบายนี้ มีเพียงพรรคไทยรักไทย ซึ่งมี พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร เป็นหัวหน้าพรรคขณะนั้นตอบรับ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะในคณะทำงานการเมืองของ พ.ต.ท.ทักษิณ มีหมอที่สนิทกับคุณหมอสงวนทำงานอยู่ด้วย ทั้งนพ.พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดช และ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ทำให้มีช่องทางในการนำเสนอ ประกอบกับต้องยอมรับว่า พ.ต.ท.ทักษิณ เป็นคนกล้าทำนโยบายและมองเห็นอนาคต ทำให้ตอบรับเดินหน้านโยบายนี้ พร้อมจัดทำสโลแกนเพื่อใช้หาเสียงว่า “30 บาท รักษาทุกโรค” จนกลายเป็นสโลแกนที่ติดปากประชาชนมาถึงทุกวันนี้” นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าว

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าวว่า นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยความเป็นนโยบายประชานิยมที่ใช้หาเสียงในการเลือกตั้งเดือนมกราคม 2544 ประกอบกับในช่วงนั้นข้าราชการในกระทรวงสาธารณสุขบางส่วนเห็นด้วยกับการเปลี่ยนแปลง โดยขณะนั้นมี นพ.มงคล ณ สงขลา อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข ที่สนับสนุน เรียกว่ามีแรงผลักดันทั้งปัจจัยภายในและภายนอก ส่งผลให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและสำเร็จได้ในระยะเวลาอันสั้นด้วย ซึ่งเดือนเมษายน 2544 ได้เริ่มนำร่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน 6 จังหวัด ได้แก่ พะเยา นครสวรรค์ ปทุมธานี สมุทรสาคร ยโสธร และยะลา ต่อมาได้ในเดือนตุลาคม 2544 ได้เพิ่มเติมอีก 15 จังหวัด และขยายครอบคลุมทั่วประเทศในเวลาต่อมา

หลักการสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือการทำให้ประชาชนทั่วประเทศมีระบบรักษาพยาบาลรองรับและเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ โดยใช้แนวคิดการแยกผู้ซื้อและผู้ขายบริการรักษาพยาบาล นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าวว่า ด้วยเหตุนี้จึงมีการจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้น เพื่อนำหน้าที่เป็นผู้ถืองบประมาณ จัดซื้อบริการรักษาพยาบาลเพื่อให้ประชาชนทั่วประเทศในฐานะผู้มีสิทธิเข้าถึงการรักษา ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขปรับเป็นผู้จัดบริการรักษาพยาบาลเพื่อให้การรักษา ทั้งนี้ในช่วงแรกที่มีการจัดทำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วหน้านั้น โดยเฉพาะการเริ่มจัดตั้ง สปสช. ทางกระทรวงสาธารณสุขเอง ซึ่งเคยเป็นผู้ถือและบริหารงบประมาณสาธารณสุข ต่างกังวลว่าจะสูญเสียอำนาจการบริหาร เพราะงบประมาณต่างๆ ที่เคยจัดตั้งไว้ที่กระทรวงสาธารณสุข จะมาอยู่ที่ สปสช.แทน ทำให้ขณะนั้นมีการคัดค้าน แม้ว่าตาม พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะมีบทเฉพาะกาล 3 ปี ที่ให้โอนงบประมาณไปยังกระทรวงวสาธารณสุขก่อนจ่ายตรงไปยังสถานพยาบาลแล้วก็ตาม แต่พอใกล้ครบ 3 ปียังมีต่อต้าน แต่เนื่องจาก สปสช.ยืนยันในหลักการ เพราะกับแรงสนับสนุนจากฝ่ายการเมืองจึงทำให้เดินหน้าได้

นอกจากนี้การแยกระหว่างผู้ซื้อและผู้ขายบริการรักษาพยาบาล สิ่งสำคัญยังทำให้เกิดการตรวจสอบ เพราะหากกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ถืองบประมาณเองและยังเป็นผู้จัดบริการรักษาพยาบาลเอง กระทรวงสาธารณสุขอาจไม่เอื้อประโยชน์ให้กับประชาชนเท่าที่ควร แต่ในกรณีที่แยก สปสช.เป็นผู้ซื้อ สปสช.จะเป็นหน่วยงานที่ดูแลประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลให้กับประชาชนโดยตรง เมื่อประชาชนเกิดปัญหาจากการรับบริการขึ้นสามารถร้องเรียนมายัง สปสช.โดยตรง เพื่อให้ตรวจวสอบสถานพยาบาลได้ เรียกว่าทำให้เกิดการตรวจสอบที่ชัดเจน อีกทั้ง สปสช.ซึ่งมีหน้าที่จัดซื้อบริการรักษาพยาบาลให้ประชาชน จะมุ่งจัดซื้อบริการเพื่อให้ประชาชนเข้าถึง ไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลภาครัฐหรือเอกชน โดยมองประโยชน์การเข้าถึงของประชาชนเป็นหลัก แต่หากกระทรวงสาธารณสุขที่มีโรงพยาบาลอยู่ในสังกัดอยู่ทั่วประเทศเป็นผู้ดำเนินการอาจทำให้เกิดปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อนได้ เพราะในฐานะเจ้าของโรงพยาบาลและผู้ถืองบประมาณ จะมีความรู้สึกไม่อยากให้เงินออกนอกระบบตัวเอง เนื่องจากต้องบริหารโรงพยาบาลตัวเองให้อยู่รอดด้วย 

ส่วนงบประมาณในการดำเนินการนั้น นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าวว่า ในช่วงเริ่มต้นกำหนดอัตราเหมาจ่ายที่ 1,202.4 บาทต่อคนต่อปี และได้มีการปรับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงที่ผ่านมา โดยในปี 2557 อยู่ที่ 2,895 บาทต่อคนต่อปี ตามอัตราเงินเฟ้อและสิทธิประโยชน์ที่มีการปรับเพิ่ม โดยวิธีการจ่ายงบประมาณได้มีการปรับอย่างต่อเนื่องเช่นกัน ซึ่งในส่วนผู้ป่วยนอกจะเป็นการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ขณะที่ผู้ป่วยในจะใช้วิธีการจ่ายแบบดีอาร์จีหรือการจ่ายตามน้ำหนักและภาระโรค นอกจากนี้ยังมีการแยกบางโรคเพื่อจัดตั้งเป็นกองทุนรักษาพยาบาลต่างหาก อย่าง กองทุนเอดส์ กองทุนโรคไต เป็นต้น เพื่อให้การบริหารมีประสิทธิภาพมากขึ้น 

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ประเทศไทยเริ่มต้นและดำเนินการนี้ นับว่าเป็นนโยบายที่ประสบความสำเร็จในการพลิกโฉมการบริหารงบประมาณสาธารณสุขของประเทศ ส่งผลให้คนทั้งประเทศเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่ได้มาตรฐาน ไม่ต้องถูกจำกัดในเรื่องค่าใช้จ่ายเฉกเช่นอดีต ไม่เพียงแต่เป็นนโยบายที่ได้รับการตอบรับจากประชาชนในประเทศมากที่สุด แต่ยังเป็นนโยบายได้รับการยอมรับจากต่างประเทศ รวมถึงองค์การอนามัยโลกที่ยกย่องให้ไทยเป็นต้นแบบในการจัดระบบหลักประกันสุขภาพเพื่อให้คนในประเทศเข้าถึงด้วยการใช้งบประมาณไม่มากในการดำเนินการ ที่ผ่านมามีหลายประเทศที่นำไปปรับใช้และดำเนินการเพื่อช่วยให้ประชาชนในประเทศเข้าถึงการรักษาพยาบาลเช่นกัน