"เจ็บป่วยฉุกเฉิน ทั่วถึงทุกคน" เท่าเทียมหรือไม่เท่าเทียม ?

ขณะที่รัฐบาลพยายามโปรโมตว่าจะให้สิทธิด้านการรักษาพยาบาลอย่างเท่าเทียมกันมากขึ้น โดยเริ่มจากนโยบายให้ 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กรมบัญชีกลาง กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกองทุนประกันสังคม เพิ่มบริการผู้ป่วยฉุกเฉินเท่าเทียมกันทุกสิทธิ บนพื้นฐานแนวคิด "เจ็บป่วยฉุกเฉินรักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน" เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป

ทั้ง 3 กองทุนยังมีเป้าหมายจะขยายระบบบริการสุขภาพไปสู่โรคอื่น ๆ โดยล่าสุดมีการหารือถึงโรคเรื้อรังและโรคที่ต้องให้การรักษาอย่างต่อเนื่อง เช่น โรคไต และโรคเอดส์ ให้มีมาตรฐานเท่าเทียมกันด้วย

การผลักดันเพื่อนำไปสู่สิทธิการรักษาพยาบาลที่เท่าเทียมกันสำหรับประชาชนที่อยู่ภายใต้การดูแลของทั้ง 3 กองทุน ถือเป็นแนวคิดที่ดี หากแต่เรื่อง "ความเท่าเทียม" จำเป็นต้องพิจารณาในหลายแง่มุมด้วยกัน ขอหยิบยกเงื่อนไขของความเท่าเทียม 3 ประการ มาเพื่อพิจารณา

คือ 1.ประชาชนได้รับสิทธิประโยชน์ (Benefits) ที่เท่าเทียมกันทุกคน 2.การจ่ายเงินสมทบ (Contribution) มีความเท่าเทียมกันระหว่างประชาชนผู้มีรายได้เท่ากัน 3.การให้เงินอุดหนุนจากภาครัฐ (Subsidy) มีความเท่าเทียมกัน ระหว่างประชาชนผู้มีรายได้เท่ากัน

โดยหลัก หากพิจารณาเพียงในฝั่งของผลประโยชน์ แนวคิดนี้ย่อมมีข้อดีหลายประการ เช่น สามารถช่วยชีวิตคนจำนวนมากให้รอดพ้นจากการเสียชีวิตและเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บฉุกเฉิน ลดความซ้ำซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพิ่มความสะดวกด้วยมาตรฐานเดียวกันแก่ประชาชน

หากทำได้จริงก็ดูเหมือนจะสร้างความเท่าเทียมกันแก่ประชาชนทุกกลุ่ม

แต่หากพิจารณาการจ่ายเงินสมทบหรือการให้เงินอุดหนุนจากรัฐบาล คงต้องทบทวนกันดูอีกรอบว่า ทั้งหมดนี้เกิดความเท่าเทียมกันจริงหรือไม่

เพราะปัจจุบันประชาชนที่มีรายได้ระดับเดียวกัน แต่อยู่คนละระบบ (คนละกองทุนด้านการรักษาสุขภาพ) ไม่ได้จ่ายเงินสมทบเท่าเทียมกัน ยกตัวอย่าง ประชาชนสองกลุ่มที่มีรายได้ 15,000 บาทเท่ากัน กลุ่มแรกอยู่ในระบบประกันสังคม ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน แต่กลุ่มที่สองทำงานนอกระบบ ไม่ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ สภาพการณ์เช่นนี้ย่อมสะท้อนถึงความไม่เท่าเทียมกันระหว่างประชาชนสองกลุ่มที่มีรายได้เท่ากัน เข้าข่าย "ได้เท่าเทียมแต่ภาระไม่เท่าเทียม"

ในขณะที่ประชาชนอีกสองกลุ่มไม่ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนด้านการรักษาสุขภาพ แต่ประชาชนกว่า 9 ล้านคนที่อยู่ในระบบประกันสังคม รวมทั้งนายจ้างต้องแบ่งกันแบกรับภาระค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลกันเองในสัดส่วนรวมกันทั้งสองฝ่ายประมาณร้อยละ 67 ของเงินสมทบในกองทุนที่เรียกว่า "กองทุน 4-กรณี" (เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ และตาย)

ในระบบประกันสังคม ซึ่งในกรณีนี้จะเห็นได้ว่า รัฐบาลให้เงินสมทบแก่ประชาชนกลุ่มนี้เพียงร้อยละ 33 แต่ให้เงินสมทบประชาชนกลุ่มอื่น ๆ เต็มจำนวน ไม่ว่าจะด้วยปรัชญาอะไรก็ตาม แต่นั่นคือข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นอยู่และปฏิเสธมิได้

อาจมีผู้แย้งว่าในต่างประเทศ รัฐก็รับหน้าที่ดูแลประชาชนที่อยู่นอกระบบ ที่ด้อยโอกาสเช่นกันสำหรับกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนประชาชนที่ทำงานอยู่ในระบบ ก็จะต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมไป

ทั้งนี้คงต้องพิจารณากันใหม่ถึงความเหมาะสม ต่อสภาพโครงสร้างระบบเศรษฐกิจและโครงสร้างแรงงานที่แตกต่างกันระหว่างของต่างประเทศกับของไทยด้วย โดยขอยกประเด็นข้อคิดสองประการ

ประการแรก เนื่องจากประเทศไทยมีเศรษฐกิจนอกระบบในสัดส่วนค่อนข้างสูงกว่าร้อยละ 60 จึงทำให้ผู้ที่ทำงานนอกระบบไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ด้อยโอกาสหรือมีรายได้ต่ำกว่าผู้ที่อยู่ในระบบเสมอไป และเมื่อมีโอกาสได้รับบริการด้านสุขภาพฟรี (บัตรทอง) อยู่แล้ว จึงไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายเงินสมทบโดยสมัครใจให้แก่กองทุนประกันสังคม ตามมาตรา 39 ในระบบประกันสังคม ที่กองทุนประกันสังคมเปิดช่องทางไว้สำหรับผู้สมัครใจ

ประการที่สอง จำนวนประชาชนที่อยู่นอกระบบประกันสังคมและไม่ได้จ่ายภาษี ในประเทศพัฒนาแล้วเช่น สหรัฐอเมริกา มีอยู่ต่ำกว่าร้อยละ 40 ของจำนวนประชากรทั้งประเทศ แต่กรณีประเทศไทยมีอยู่เกินกว่าร้อยละ 70 ดังนั้นหากรัฐบาลเน้นเฉพาะด้านสิทธิประโยชน์อย่างเดียว โดยไม่คำนึงถึงด้านเงินสมทบ และการให้เงินอุดหนุนแล้ว ย่อมก่อให้เกิดความไม่เท่าเทียมมากยิ่งขึ้นระหว่างผู้มีรายได้เท่ากัน

นอกจากนี้ยังนำไปสู่ความไม่ยั่งยืนของมาตรการดังกล่าว ซึ่งท้ายที่สุดภาระเหล่านี้ย่อมตกไปอยู่ที่ประชาชนทุกคน ในรูปของการลดหรือตัดสวัสดิการในอนาคต (ดังเช่นกรณีสหภาพยุโรปในขณะนี้) และการเพิ่มการจัดเก็บภาษีในทุกรูปแบบ

กรณีตัวอย่างมีให้เห็นเมื่อปีที่ผ่านมาคือ รัฐบาลได้ตัดงบประมาณด้านต่าง ๆ เนื่องจากจะต้องนำเงินไปช่วยเหลือกรณี "เร่งด่วน" ในการฟื้นฟูเยียวยาผู้ประสบอุทกภัย ซึ่งหน่วยงานที่ถูกปรับลดมากที่สุดในกระทรวงแรงงาน คือ สำนักงานประกันสังคม ได้รับอนุมัติงบประมาณเพียงกว่า 1 หมื่นล้านบาท จากที่เสนอขอไปทั้งหมดกว่า 2 หมื่นล้านบาท ซึ่งยอดที่ถูกปรับลด คืองบฯในส่วนของเงินสมทบกองทุนประกันสังคมที่รัฐบาลต้องจ่ายเข้ากองทุนในสัดส่วนร้อยละ 2.75 เป็นเงิน 1 หมื่นล้านบาท จะนำไปใช้ชำระเงินค้างจ่ายเงินสมทบประกันสังคมได้เพียงช่วงไม่กี่เดือนก่อนหน้าเท่านั้น ทั้งนี้ รัฐบาลยังค้างจ่ายเงินสมทบประกันในช่วงสิ้นปี 2553 จนถึงปัจจุบัน เป็นเงินกว่าหมื่นล้านบาท

การที่รัฐบาลผัดจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อนำเงินไปใช้จ่ายในด้านอื่น ๆ โดยไม่ได้กล่าวถึงแผนการนำมาชดเชยความเสียหายแก่กระแสเงินในกองทุนที่ขาดหายไปอย่างเป็นรูปธรรม เป็นการเพิ่มปัญหาในเรื่องความยั่งยืนของกองทุนประกันสังคมในอนาคต

แม้อ้างว่าต้องดำเนินการในกิจกรรมที่ "เร่งด่วน" แต่การกระทำเช่นนี้ คือการแอบผลักภาระค่าใช้จ่ายภาครัฐโดยทางอ้อมให้แก่ประชาชนผู้จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ซึ่งยิ่งตอกย้ำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างกลุ่มประชาชนมากยิ่งขึ้นไปอีก เพราะในที่สุดแล้วจะต้องมีกลุ่มหนึ่งเป็นผู้แบกรับภาระค่าใช้จ่ายของภาครัฐ

เมื่อพิจารณาตามรูปการณ์แล้ว ด้วยสิทธิตามความชอบธรรมของผู้ประกันตน ในฐานะประชาชนกลุ่มหนึ่งควรจะได้รับการรักษาพยาบาลพื้นฐาน ที่รัฐจัดหาให้อย่างเท่าเทียมกัน ไม่ว่าจะในแง่ของสิทธิการได้รับผลประโยชน์ การจ่ายเงินสมทบ และการได้รับการอุดหนุนจากรัฐบาล

ลำดับต่อมาประชาชนในระบบประกันสังคมเป็นผู้เสียภาษีหากรายได้ถึงเกณฑ์ (เพราะทำงานในระบบ) และจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมด้วย ก็ควรได้รับสิทธิประโยชน์จากการทำงานที่เพิ่มขึ้นไปอีก หลังจากที่ใช้สิทธิประโยชน์พื้นฐานที่ประชาชนทุกคนได้รับฟรีจากรัฐแล้ว เพื่อเพิ่มแรงจูงใจให้คนทำงานและอยู่ในระบบ สุดท้าย จากการเป็นคนทำงานให้กับนายจ้าง ประชาชนที่อยู่ในระบบส่วนใหญ่จะได้รับการประกันสุขภาพจากนายจ้างด้วย ซึ่งควรสามารถนำสิทธิประโยชน์ดังกล่าวไปใช้ร่วมกับสิทธิประโยชน์ข้างต้นที่มีอยู่ได้ทั้งหมด

แต่เนื่องจากความไม่เท่าเทียมระหว่างกลุ่มประชาชน และเป็นปัญหาเชิงโครงสร้างสวัสดิการทั้งระบบของประเทศ การบริหารจัดการระบบประกันสังคม ควรจำแนกให้ชัดเจน ว่าเป็นสวัสดิการสำหรับคนทำงาน (Workfare for the Workers) โดยดูแลเฉพาะเรื่องกองทุนบำนาญ และกองทุนประกันการว่างงาน ซึ่งเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายก็ควรนำไปใส่ในกองทุนบำนาญ และกองทุนการว่างงานทั้งหมด ส่วนความคุ้มครองด้านสุขภาพ ครอบคลุมอยู่ในกองทุนเงินทดแทนสมทบโดยนายจ้างที่มีการบริหารจัดการได้ดีอยู่แล้ว

สำหรับเรื่องสวัสดิการพื้นฐานของประชาชนทุกคน (Welfare for the Citizens) ซึ่งรวมถึงประชาชนในระบบกองทุนประกันสังคมด้วย ควรจะแยกการบริหารจัดการต่างหาก ประชาชนแต่ละกลุ่มย่อมสามารถบริหารจัดการโดยหน่วยงานเดียว หรือหลายหน่วยงานได้ตามความเหมาะสม ดังรูปแบบนอร์ดิก (Nordic Welfare) หรือระบบสวัสดิการวิสาหกิจนิยม (Corporatist Welfare) ในประเทศเยอรมนี ที่อาจสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้เป็นบางส่วน

การเพิ่มสิทธิประโยชน์สวัสดิการสำหรับประชาชน เช่น แนวคิด "เจ็บป่วยฉุกเฉิน ทั่วถึงทุกคน" เป็นสิ่งที่ดี หากมีการบริหารจัดการที่เหมาะสมก็ช่วยชีวิตคนจำนวนมาก และเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการได้

ทั้งนี้ เมื่อรัฐบาลได้เริ่มเข้ามาดูแลสิทธิผลประโยชน์ที่เท่าเทียมกันแล้ว ก็ควรมองให้ครบไปถึงภาระของประชาชนให้เท่าเทียมกันด้วย โดยตระหนักถึงภาระทั้งทางตรงและทางอ้อมที่จะตกแก่ประชาชนทุก ๆ กลุ่ม จึงจะสามารถลดความขัดแย้งที่เกิดขึ้น และสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนทำงาน

ที่มา: นสพ.ประชาชาติธุรกิจฉบับวันที่ 4 - 6 มิ.ย. 2555( คอลัมน์เศรษฐธรรมศาสตร์ตลาดวิชา)