รายงานความคืบหน้าประกันสังคมประกาศปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์สุขภาพระบบประกันสังคม

ภายหลังจากมีการนำเสนอผลการวิจัยเรื่องเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลระหว่างระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง ตั้งแต่เดือนมกราคม 2554 เป็นต้นมา ทำให้เกิดกระแสสังคมที่เรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมต้องเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลในประเด็นที่ยังด้อยกว่าให้เท่าเทียมกับบัตรทอง ซึ่งเริ่มมีการพิจารณาหารือในเรื่องนี้ โดยเป็นมติของคณะกรรมการการแพทย์ก่อน จึงจะเสนอคณะกรรมการประกันสังคมเพื่อรับการอนุมัติปรับเพิ่มเป็นสิทธิประโยชน์ที่สามารถใช้ได้จริง ก่อนจะออกเป็นประกาศของคณะกรรมการการแพทย์เพื่อบังคับใช้อีกครั้ง ซึ่ง จนถึงเดือนเมษายน 2555 พบว่า สำนักงานประกันสังคมมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ 7 ประการ ซึ่งล้วนแต่เป็นสิทธิประโยชน์ที่ด้อยกว่าบัตรทองตามที่งานวิจัยได้ค้นพบ แต่ประกันสังคมต้องใช้เวลากว่า 1 ปี กว่าจะพัฒนาสิทธิประโยชน์ได้เท่ากับบัตรทอง และยังมีสิทธิประโยชน์หลายประการที่ยังด้อยกว่าบัตรทองอยู่เช่นกัน

ขณะที่มีการเปลี่ยนแปลงหนึ่งรายการที่น่าสนใจ คือ การเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้หน่วยบริการสาธารณสุขแต่เน้นเฉพาะกลุ่มโรคร้ายแรง จากเดิมที่ใช้ระบบเหมาจ่าย อย่างไรก็ตาม ซึ่งการเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินตามกลุ่มโรค หรือ DRG นั้น เป็นแนวทางที่ฝ่ายวิชาการและภาคประชาชนเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมปรับปรุงมานาน เพื่อแก้ปัญหาโรงพยาบาลไม่ยอมส่งต่อหรือปฏิเสธการรักษาผู้ประกันตน แต่การที่สำนักประกันสังคมประกาศอัตราจ่ายที่ น้ำหนักของโรค หรือ RW ละ 15,000 บาท ก็ถูกวิพากษ์วิจารณ์ถึงการเอื้อประโยชน์โรงพยาบาล โดยเฉพาะกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน เนื่องจากตั้งอัตราจ่ายสูงกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการโดยไม่จำเป็น  ทั้งที่สวัสดิการข้าราชการตั้งในอัตรา RW ละ 12,000 บาท เท่านั้น

ทั้งนี้ในรอบปีที่ผ่านมา(พฤษภาคม 2555) สามารถสรุปความคืบหน้าการเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมได้ดังนี้

• การเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์

มีผลบังคับใช้ 7 กรณี ดังนี้

1.เพิ่มค่ารักษามะเร็ง 7 ชนิด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 20 กรกฎาคม 2554[1]

2.เพิ่มสิทธิประโยชน์ทันตกรรมผ่าฟันคุดครั้งละ 300 บาท โดยให้รวมกับถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รวมแล้วไม่เกิน 2 ครั้ง หรือ 600 บาทต่อปี และใส่ฟันเทียมตามอัตราที่กำหนด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 31 สิงหาคม 2554[2]

3.ยกเลิกจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี เป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 31 สิงหาคม 2554[3]

4.สิทธิประโยชน์ไตขยายครอบคลุมผู้ป่วยไตวายก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 9 กันยายน 2554[4]

5.การรักษาโรคเรื้อรังจากไม่เกิน 180 วัน เป็นดูแลต่อเนื่องภายใน 1 ปี (มีผลบังคับใช้ได้วันที่ 1 ม.ค.2555)[5]

6.การจัดการเรื่องยาจำเป็นที่มีราคาแพง โดยลงนามเมื่อวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2555 ร่วมกับสปสช.และกรมบัญชีกลางในการจัดทำราคากลางยา

7.ความครอบคลุมยาต้านไวรัสเอชไอวี มีผลบังคับใช้ 1 มกราคม 2555[6]

• การปรับวิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยใน

สปส.ปรับรูปแบบการจ่ายค่ารักษาในกลุ่มโรคร้ายแรง โดยจะมีการคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งมีระดับตั้งแต่ 2-40 โดยเริ่มต้นระดับละ 15,000 บาท และสูงสุด 600,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ วงเงินค่ารักษาจะจ่ายเพิ่มขึ้นตามน้ำหนักความรุนแรงของโรคตามลำดับ ประกาศ วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2555 แต่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 1 มกราคม 2555[7]

หมายเหตุ: ดูรายละเอียดในเอกสารประกอบแนบท้าย