ข้อเสนอแนวทางพัฒนาสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคม

โดย ดร.นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข (มีนาคม 2554)

หมายเหตุ เป็นข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อเป็นแนวทางในการปรับปรุงสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมสำนักงานประกันสังคม (สปส.) จำนวน 9.4 ล้านคน ที่ทำเผยแพร่ในนสพ.โพสต์ทูเดย์ในเดือนมีนาคม 2554

ข้อเสนอแนวทางพัฒนาสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคม ตอนที่ 1

จากกรณีที่ ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวในประเทศที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่กลับได้สิทธิประโยชน์ด้อยกว่าคนไทยกลุ่มอื่นๆกว่า 55 ล้านคนที่ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล จนนำไปสู่การตั้งคณะกรรมการเพื่อปรับปรุงชุดสิทธิโยชน์ของระบบประกันสังคม ให้แล้วเสร็จในวันที่ 2 มีนาคม 2554 นั้น ดร.นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทองกับระบบประกันสังคม ที่ผู้มีสิทธิและผู้ประกันตนได้รับ ณ วันที่ 1 มกราคม 2554 ดังนี้

1. ขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นไม่จำเป็นต้องจ่ายเบี้ยประกัน ได้รับการคุ้มครองทันทีเมื่อลงทะเบียน ขณะที่ระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบในระยะเวลาที่กำหนด กรณีเจ็บป่วยต้องส่งเงินสมทบติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน กรณีคลอดบุตรต้องเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน จึงจะได้รับการคุ้มครองกรณี และหากขาดการจ่ายเงินสมทบเกิน 3 เดือนสิทธินั้นเป็นอันสิ้นสุด ซึ่งต่างจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่สิทธิจะสิ้นสุดก็ต่อเมื่อผู้มีสิทธินั้นได้รับการคุ้มครองจากสิทธิอื่นของรัฐแล้ว และระบบประกันสังคมยังเป็นระบบเดียวที่ผู้ประกันตน นายจ้างและรัฐบาล ร่วมจ่าย

2. สิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน สิทธิประโยชน์ที่ทั้งสองระบบมีความแตกต่างกันทั้งสิ้น 15 สิทธิประโยชน์ โดยที่ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมมากกว่า 14 รายการ ยกเว้น รากฟันเทียม ที่ระบบประกันสังคมมีมากกว่า ที่เพิ่งจะบรรจุในสิทธิประโยชน์ วันที่ 1 มกราคม 2554 และยังมีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรคที่แตกต่างกัน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี 207 รายการ ระบบประกันสังคม มีเพียง 81 รายการ

3. สิทธิประโยชน์ที่เหมือนกันแต่บริหารจัดการแตกต่างกัน มีจำนวน 25 รายการ โดยมี 10 รายการที่ทั้งสองระบบมีระบบบริหารจัดการเฉพาะ แต่แตกต่างกันในรายละเอียด มี 15 รายการ และยาที่มีปัญหาในการเข้าถึงอีก 15 รายการ ที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดการเฉพาะ ขณะที่ระบบประกันสังคมไม่มี มีเพียงรายการเดียว คือ ผ่าตัดสมอง ที่ระบบประกันสังคมมีการจัดการเฉพาะ แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มี แต่ใช้วิธีจ่ายเงินให้หน่วยบริการตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) 

และชี้ว่าโดยภาพรวมชุดสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมนั้นด้อยกว่ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงเกิดประเด็นคำถามที่ท้าท้ายต่อ ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน ผู้นำแรงงาน รัฐบาลและผู้มีส่วนเกี่ยวข้องว่า “ทำไมผู้ประกันตนเหล่านี้ ซึ่งเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวในประเทศที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล แล้วยังได้สิทธิประโยชน์และการดูแลให้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ด้อยกว่ากลุ่มคนที่ไม่ต้องจ่ายเงิน”

ดาวน์โหลดเอกสารฉบับเต็ม ได้ที่ด้างล่างของบทความนี้ !