เอกสารหลักการบริหารจัดการระบบสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน

เอกสารหลักการบริหารจัดการระบบสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน

1. ปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพของไทยแบ่งออกเป็น 4 ระบบ ได้แก่ 1) ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บริหารโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), 2) ระบบประกันสังคม ที่ประกอบด้วยกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน บริหารโดยสำนักงานประกันสังคม (สปส.), 3) สวัสดิการของข้าราชการและรัฐวิสาหกิจและบุคลากรของรัฐ บริหารโดย กรมบัญชีกลาง และ 4) ระบบอื่นๆ เช่น ทหารผ่านศึก ครูเอกชน บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ ส.ส.และส.ว. เป็นต้น ^{[1] [2]} รายละเอียดดังแสดงในแผนภาพที่ 1

แผนภาพที่ 1 ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ปี 2554

ที่มา: รายงานการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประจำปี 2553 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

2. ถึงแม้จะมีระบบหลักประกันสุขภาพครอบคลุมคนไทยทุกคน แต่ระบบหลักประกันสุขภาพยังมีความแตกต่างกัน เพราะมีแนวคิด ความเป็นมา และกฎหมายรองรับที่ต่างกัน และยังมีอำนาจในการกำหนดสิทธิประโยชน์ เงื่อนไขการใช้บริการ วิธีและอัตราการจ่าย ของตนเอง ^[3] ส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบต่างๆ ซึ่งสามารถเปรียบเทียบข้อมูลโดยเฉพาะด้านการเงินการคลังระหว่าง 3 กองทุนที่สำคัญ ^[4] ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ความแตกต่างของระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบหลัก ปี 2554

ปรับจาก กรุงเทพธุรกิจ (23 กันยายน 2552) ^[4]

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นว่าผู้ประกันตนเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายสมทบเพื่อเป็นค่าสุขภาพ ขณะที่ประชาชนในกลุ่มอื่นๆที่เหลือ รัฐบาลเป็นผู้ออกให้ โดยผ่านระบบภาษี ซึ่งมาจากประชาชนทุกคน

3. จากการเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับระบบประกันสังคมใน 3 ด้าน ณ วันที่ 1 มกราคม 2554 ^[2] ดังนี้

3.1 ขอบเขตและเงื่อนไขการคุ้มครอง ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการคุ้มครองทันทีเมื่อลงทะเบียน ขณะที่ระบบประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบในระยะเวลาที่กำหนด กรณีเจ็บป่วยต้องส่งเงินสมทบติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน กรณีคลอดบุตรต้องเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน หากขาดการจ่ายเงินสมทบเกิน 3 เดือนสิทธินั้นเป็นอันสิ้นสุด ขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่สิทธิจะสิ้นสุดก็ต่อเมื่อผู้มีสิทธินั้นได้รับการคุ้มครองจากสิทธิอื่นของรัฐแล้ว

3.2 สิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน ทั้งสองระบบมีความแตกต่างกันทั้งสิ้น 15 ประการ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมมากกว่า 14 รายการ ยกเว้นรากฟันเทียม และมีอุปกรณ์และอวัยวะเทียม ที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี 207 รายการระบบประกันสังคมมีเพียง 81 รายการ

3.3 สิทธิประโยชน์ที่เหมือนกันแต่บริหารจัดการแตกต่างกัน มีจำนวน 26 รายการ โดยมี 11 รายการที่ทั้งสองระบบมีระบบบริหารจัดการเฉพาะ แต่แตกต่างกันในรายละเอียดและยาที่มีปัญหาในการเข้าถึงอีก 15 รายการที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดการเฉพาะ ขณะที่ระบบประกันสังคมไม่มี

จากการเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ข้างต้นชี้ให้เห็นว่า สิทธิประโยชน์โดยรวมและการบริหารจัดการในด้านการรักษาพยาบาลของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นดีกว่าระบบประกันสังคม

4. จากการศึกษาแนวทางการการบริหารจัดการด้านสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน โดย พงศธร พอกเพิ่มดี และคณะ (2554) โดยการใช้เทคนิคเดลฟายประยุกต์ (Ethnographic Delphi Future Research, EDFR) จากผู้เชี่ยวชาญจำนวน 42 คน จาก 6 กลุ่ม ได้แก่ 1) กลุ่มผู้ให้บริการ (providers), 2) กลุ่มผู้ทรงคุณวุฒิ, 3) กลุ่มนักวิชาการ, 4) กลุ่มผู้บริหารกองทุน, 5) กลุ่มประกันสังคม และ 6) กลุ่มอื่นๆ พบว่า หากสปส.ยังต้องบริหารจัดการด้านสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน ต่อไปจะต้องดำเนินการดังนี้ ^[5]

1. กรอบแนวคิดการทำงาน จะต้องเปลี่ยนจากการให้ความสำคัญกับความมั่นคงของกองทุนมาเป็นเพื่อประโยชน์ของผู้ประกันตนเป็นสำคัญ เน้นคุณภาพการให้บริการควบคู่กับการเพิ่มประสิทธิภาพของการบริหารจัดการ ต้องร่วมวางระบบของระบบประกันสังคมควบคู่ไปกับระบบสาธารณสุขของประเทศ
2. รูปแบบขององค์กร สปส. ไม่ควรเป็นระบบราชการเช่นเดิม ถึงแม้จะมีหน่วยงานกลางที่มีกลไกต่างๆ มาสนับสนุนหรือทำหน้าที่ เช่น การจัดทำชุดสิทธิประโยชน์แทน การออกแบบวิธีจ่ายเงิน เพื่อให้การทำงานดีขึ้น โดย สปส.ต้องเป็นองค์กรมหาชนภายใต้การกำกับของสำนักนายกรัฐมนตรี ไม่ใช่กระทรวงแรงงาน
3. องค์ประกอบของคณะกรรมการประกันสังคม ต้องมีอิสระทางความคิด ไม่ถูกครอบงำด้วยอิทธิพลทางการเมือง หรือกลุ่มผลประโยชน์ ต้องมีองค์ประกอบอย่างน้อย 4 ฝ่าย คือ 1) รัฐบาล 2) นายจ้าง 3) ลูกจ้าง และ 4) ผู้ทรงคุณวุฒิ และต้องมีระบบและกลไกการสรรหาคณะกรรมการ ที่โปร่งใสและมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง ดำรงตำแหน่งได้ไม่เกิน 2 วาระ และไม่ควรกลับเข้ามาดำรงตำแหน่งอีก คณะกรรมการการแพทย์ควรมีตัวแทนของผู้ประกันตนร่วมด้วย และที่สำคัญเลขาธิการสปส. ต้องได้รับการแต่งตั้งจากคณะกรรมการประกันสังคม
4. สิทธิประโยชน์ ขอบเขตและเงื่อนไขการให้บริการ ควรเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ดีกว่าหรือเท่ากับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ขยายระยะเวลาการคุ้มครองผู้ประกันตนหลังเกษียณอายุเป็นจนกระทั่งเสียชีวิต เน้นงานเชิงรุก งานส่งเสริมสุขภาพ ควบคุม ป้องกันโรค และงานด้านอาชีวอนามัยให้มากขึ้น
5. หน่วยบริการคู่สัญญา เพิ่มหน่วยบริการคู่สัญญาภาคเอกชน ทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน ส่วนการออกแบบระบบบริการให้ผู้ประกันตน ไม่ต้องมีหน่วยบริการประจำ สามารถไปใช้บริการที่ใดก็ได้ ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นไม่สอดคล้องกันและไม่แน่ใจว่าจะเหมาะสมหรือไม่
6. สำนักงานประกันสังคม (การบริหารจัดการ) ต้องปรับการทำงานด้าน การพัฒนานโยบาย ให้รวดเร็ว ตอบสนองต่อผู้ประกันตนมากขึ้น เพิ่มบุคลากรที่มีความสามารถให้เพียงพอ เพิ่มระบบบริหารจัดการเฉพาะ เช่น โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ยาราคาแพง ปรับวิธีจัดสรรงบประมาณให้สอดคล้องกับความต้องการของผู้ประกันตนและหน่วยบริการ วางแผนงบประมาณและอัตราการจ่ายล่วงหน้าอย่างน้อย 1 ปี สนับสนุนหน่วยบริการในการพัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ทำวิจัยเพื่อสร้างองค์ความรู้ ประเมินผล จัดการความรู้ เพื่อนำไปสู่การบริหารจัดการที่ดีมีประสิทธิภาพ ที่สำคัญต้องโปร่งใส เปิดเผย ตรวจสอบได้
7. การมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ต้องเพิ่มการมีส่วนร่วมและทำงานร่วมกับภาคีเครือข่ายต่างๆ มากขึ้น ทั้งด้านวิชาการ บริหารจัดการ เพื่อจัดระบบให้ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ประกันตน และให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย รวมทั้งสหภาพแรงงานและองค์กรที่เป็นตัวแทนของผู้ประกันตน เข้ามามีบทบาทในการบริหารจัดการกองทุนเพิ่มมากขึ้น ทั้งด้านการนโยบาย ยุทธศาสตร์ การจัดสรรงบประมาณ ชุดสิทธิประโยชน์
8. การติดตาม ตรวจสอบ และประเมินผล ต้องมีการเปิดเผยข้อมูลการดำเนินงานต่อสาธารณชน และรายงานผลการดำเนินงานต่อคณะรัฐมนตรีและสภาผู้แทนราษฎร เป็นประจำทุกปี ให้บุคคลภายนอกสามารถเข้าถึงข้อมูล หรือมีการเผยแพร่ข้อมูลที่จำเป็นต่อสาธารณะ ส่งเสริมให้องค์กร ภาคีเครือข่าย สถาบันการศึกษา เข้ามาร่วมมีบทบาทในการวิเคราะห์ ประเมินผล มากขึ้น โดยเฉพาะการเข้าถึงบริการที่มีราคาแพง การประเมินผลโรงพยาบาลคู่สัญญาอย่างเป็นระบบ การประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการและผู้ให้บริการ และจัดเวทีรับฟังความคิดเห็น เป็นประจำทุกปี
9. การคุ้มครองผู้ประกันตน ควรจัดให้มีบริการตอบคำถาม รับเรื่องร้องเรียน ผ่านทางช่องทางต่างๆ ตลอด 24 ชั่วโมง มีศูนย์ประสานส่งต่อ และสำรองเตียงสำหรับผู้ป่วย ในกรณีที่มีการร้องเรียนควรมีคณะกรรมการที่มีความเป็นกลาง และแก้ไขปัญหาเรื่องร้องเรียนแล้วเสร็จภายใน 30 วัน จัดให้มีการประชาสัมพันธ์เชิงรุก เพื่อนำเสนอข้อมูลสู่สาธารณะและผู้ประกันตน ที่สำคัญต้องมีระบบชดเชยช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล (ม. 41)
10. ประเด็นอื่นๆ ควรมีการศึกษาและปรับปรุงกฎหมายประกันสังคม ให้เอื้อต่อการดำเนินงานในรูปแบบใหม่ที่ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ประกันตน และงานสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งขณะนี้ (ร่าง) พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับแก้ไข) กำลังอยู่ในชั้นการพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎร

จากประเด็นดังกล่าวข้างต้นสามารถมาเปรียบเทียบการดำเนินงานของทั้ง 2 หน่วยงาน ได้ดังตารางที่ 2 ดังนี้

ตารางที่ 2 การเปรียบเทียบแนวทางการบริหารจัดการด้านสุขภาพของสปส.และสปสช.

จากการเปรียบเทียบกับการบริหารจัดการระบบสุขภาพของสปส. และสปสช. ข้างต้นพบว่า การบริหารจัดการระบบสุขภาพโดยรวม ตามมุมมองของผู้ทรงคุณวุฒิ ที่ได้จาก EDFR ข้างต้นนั้น สปสช.มีระบบบริหารจัดการด้านสุขภาพที่ดีกว่าสปส. มีเพียงประเด็นเดียวคือ หน่วยบริการภาคเอกชน ที่สปส.ดีกว่าสปสช. ซึ่งจะเห็นได้ว่าหากสปส.นั้นจะบริหารจัดการระบบสุขภาพของผู้ประกันตนต่อไปนั้นจะมีประเด็นที่ต้องพัฒนาอีกมาก หากสปส. ต้องการดูแลผู้ประกันตนด้านการแพทย์ให้ดีกว่านี้ ^[5]

5. หน่วยบริการคู่สัญญา โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชน เป็นประเด็นสำคัญที่ผู้ประกันตนให้ความสนใจ เนื่องจากผู้ประกันตนส่วนใหญ่ทำงานต้องทำงานเต็มเวลา ไม่สามารถมารับบริการในเวลาราชการได้ จากการสำรวจข้อมูลหน่วยบริการของ สปสช.และสปส. ในปี 2554 มีรายละเอียดดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 การเปรียบเทียบหน่วยบริการคู่สัญญาหลักระหว่างสปสช.และสปส. ปี 2554

ที่มา: สปสช.และสปส. ข้อมูล ณ เดือน ตุลาคม 2554

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่า สปสช.มีหน่วยบริการคู่สัญญาภาครัฐมากกว่าสปส. โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลชุมชน และรพ.สต. ขณะที่สปส.ยังมีหน่วยบริการคู่สัญญาภาคเอกชนมากกว่า คือ 90 แห่ง ขณะที่สปสช.มีเพียง 44 แห่ง ส่วนเครือข่ายคลินิกเอกชนนั้น สปสช.มี 168 แห่ง ซึ่งเป็นคู่สัญญาหลัก เพราะสปสช.ต้องการส่งเสริมการบริการปฐมภูมิ ขณะที่สปส.ให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นหน่วยบริการคู่สัญญา แต่อนุญาตให้หน่วยบริการคู่สัญญาไปสร้างเครือข่ายระดับปฐมภูมิเอง ทำให้สปส.มีหน่วยบริการโดยเฉพาะเครือข่ายเอกชนมากกว่าสปสช.

6. ตั้งแต่มีเหตุการณ์การเรียกร้องความเป็นธรรมจากนักวิชาการ ผู้ประกันตน และองค์กรพัฒนาเอกชน ในช่วงที่ผ่านมา สปส.ได้เพิ่มสิทธิประโยชน์และปรับปรุงการบริหารจัดการ ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้

1. การเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ มีผลบังคับใช้ 7 กรณี ดังนี้ 1)เพิ่มค่ารักษามะเร็ง 7 ชนิด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 20 กรกฎาคม 2554, 2) เพิ่มสิทธิประโยชน์ทันตกรรมผ่าฟันคุดครั้งละ 300 บาท โดยให้รวมกับถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รวมแล้วไม่เกิน 2 ครั้ง หรือ 600 บาทต่อปี และใส่ฟันเทียมตามอัตราที่กำหนด มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 31 สิงหาคม 2554, 3) ยกเลิกจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี เป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 31 สิงหาคม 2554, 4) สิทธิประโยชน์ไตขยายครอบคลุมผู้ป่วยไตวายก่อนเข้าเป็นผู้ประกันตน, 5) การรักษาโรคเรื้อรังจากไม่เกิน 180 วัน เป็นดูแลต่อเนื่องภายใน 1 ปี มีผลบังคับใช้ได้วันที่ 1 1 มกราคม 2555, 6) การจัดการเรื่องยาจำเป็นที่มีราคาแพง โดยลงนามเมื่อวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2555 ร่วมกับสปสช.และกรมบัญชีกลางในการจัดทำราคากลางยา และ 7) ความครอบคลุมยาต้านไวรัสเอชไอวี มีผลบังคับใช้ 1 มกราคม 2555
2. การปรับวิธีจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยใน เมื่อวันที่ 9 มกราคม 2555 สปส.ได้ปรับวิธีการจ่ายเงินให้กับผู้ป่วยใน จากวิธีเหมาจ่ายรายหัวร่วมกับผู้ป่วยนอก มาเป็นแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostics Related Groups, DRGs) เพื่อแก้ปัญหาเรื่องคุณภาพบริการและการส่งต่อผู้ป่วย โดยจะมีการคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งมีระดับตั้งแต่ 2-40 โดยเริ่มต้นระดับละ 15,000 บาท และสูงสุด 600,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ วงเงินค่ารักษาจะจ่ายเพิ่มขึ้นตามน้ำหนักความรุนแรงของโรคตามลำดับ ประกาศ วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2555 แต่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 1 มกราคม 2555 ซึ่งจะส่งผลดีต่อคุณภาพการบริการของผู้ประกันตน ^[6]

7. สรุป จากข้อมูลข้างต้น สามารถสรุปได้ดังนี้

1. ปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพของไทยยังมีความเหลื่อมล้ำ ขาดความเป็นธรรม ผู้ประกันตน เป็นเพียงคนกลุ่มเดียวในประเทศที่ต้องจ่ายเงินค่าดูแลสุขภาพเอง ขณะที่ประชาชนที่เหลือรัฐบาลเป็นผู้จ่ายทั้งหมด โดยผ่านทางระบบภาษี
2. สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ เงื่อนไข และขอบเขตการให้บริการ โดยรวมที่ผู้ประกันตนได้รับนั้นด้อยกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3. ระบบการบริหารจัดการด้านสุขภาพของสปส. ตั้งแต่ กรอบแนวคิดการทำงาน รูปแบบของหน่วยการที่เป็นองค์กรในกำกับของรัฐ การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย และระบบสนับสนุนต่างๆ โดยรวมแล้วยังด้อยกว่าสปสช. ยกเว้นหน่วยบริการคู่สัญญาและเครือข่ายภาคเอกชนที่สปส.นั้นดีกว่า สปสช.
4. ตลอดระยะ 1 ปีที่ผ่านมานั้นพบว่า สปส.สามารถปรับปรุงสิทธิประโยชน์ได้เพียง 7 ประการ และปรับปรุงวิธีจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยใน ทำให้สิทธิประโยชน์และการบริหารจัดการด้านสุขภาพโดยรวมยังด้อยกว่ากาบริหารจัดการของ สปสช. ซึ่งสะท้อนให้เห็นศักยภาพการดำเนินงานของสปส. ที่ขาดบุคลากรและผู้เชี่ยวชาญในการพัฒนาระบบบริหารจัดการด้านการแพทย์ ซึ่งเป็นจุดอ่อนที่สำคัญของระบบประกันสังคม

เอกสารอ้างอิง

1. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, รายงานการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประจำปี 2553. 2554: กรุงเทพ.
2. พงศธร พอกเพิ่มดี, ขนิษฐา ภูสีมุงคุณ, และสุภาพร นิภานนท์, รายงานการจัดทำข้อเสนอทางเลือกและรูปแบบบริหารจัดการสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลของระบบประกันสังคมในอนาคต 2554. 2554: กรุงเทพฯ.
3. สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ และคณะ, การสาธารณสุขไทย 2551, นนทบุรี: โรงพิมพ์องค์การทหารผ่านศึก.
4. พงศธร พอกเพิ่มดี, รัฐมนตรี ส.ส. 50,000 ชาวบ้าน 2,000 ความไม่เป็นธรรมในระบบประกันสุขภาพของไทย, in กรุงเทพธุรกิจ. 2552, กรุงเทพธุรกิจ: กรุงเทพฯ. หน้า 11.
5. พงศธร พอกเพิ่มดี และคณะ, การศึกษาแนวทางการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพสำหรับผู้ประกันตน. 2555, สำนักงานปฏิรูป: นนทบุรี.
6. พงศธร พอกเพิ่มดี, สุภาพร นิภานนท์, และ ขนิษฐา ภูสีมุงคุณ, รายงานความก้าวหน้าการปรับสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ประกันตน. 2555, สำนักงานปฏิรูป: นนทบุรี.