การสาธารณสุขออสเตรเลีย ความท้าทายการปฏิรูปภายใต้ระบบที่แยกส่วน

N Engl J Med 2015 :  ระบบสาธารณสุขของออสเตรเลียประสบความสำเร็จอย่างสูงในแง่ของผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีด้วยการควบคุมต้นทุนที่สมเหตุสมผล ซึ่งชาวออสเตรเลียเป็นหนึ่งในผู้ที่มีอายุคาดเฉลี่ยยาวนานที่สุดและมีอายุคาดเฉลี่ยของการมีสุขภาพดีที่ยาวนาน ขณะที่ต้นทุนด้านสาธารณสุขเมื่อประเมินตามสัดส่วนจีดีพีแล้วก็ยังอยู่ในเกณฑ์เฉลี่ยของกลุ่มประเทศองค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา

นอกจากนี้การประกันสุขภาพถ้วนหน้า การประกันสุขภาพด้วยงบประมาณภาษีเงินได้ และระบบเมดิแคร์ของออสเตรเลียก็มั่นคงมาถึงสามทศวรรษผ่านการประสานระหว่างการคลังสาธารณะและเอกชน บริการระหว่างภาครัฐและภาคเอกชน  และการแบ่งขอบเขตความรับผิดชอบระหว่างรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่น โดยที่ยังคงมีความขัดแย้งระหว่างพรรคการเมืองใหญ่ในประเด็นบทบาทของรัฐบาลและการเดินหน้าระบบประกันสุขภาพแห่งชาติปัจจุบัน

ระบบเมดิแคร์ของออสเตรเลียก่อตั้งขึ้นเมื่อปี 2527 (ค.ศ.1984) หลังผ่านการเปลี่ยนแปลงอย่างสับสนอลหม่าน   ออสเตรเลียได้ลองผิดลองถูกกับการคลังสาธารณสุขมาแล้วหลายแนวทาง ได้แก่

การประกันสุขภาพส่วนบุคคลโดยรัฐเป็นผู้สมทบ (ก่อนปี 2517 หรือ ค.ศ.1974)

การประกันสุขภาพถ้วนหน้าแห่งชาติด้วยงบประมาณภาครัฐ (เมดิแบงค์ระหว่างปี 2517-2519 หรือ ค.ศ.1974-1976) 

การประกันสุขภาพส่วนบุคคลโดยรัฐเป็นผู้สมทบบางส่วน (2519-2527 หรือ ค.ศ.1976-1984)              

การประกันสุขภาพถ้วนหน้าแห่งชาติด้วยงบประมาณภาครัฐ (เมดิแคร์ระหว่างปี 2527-2539 หรือ ค.ศ.1984-1996)

การประกันสุขภาพถ้วนหน้าแห่งชาติด้วยงบประมาณภาครัฐร่วมกับการประกันสุขภาพส่วนบุคคลโดยรัฐสมทบบางส่วน (2539-2556 หรือ ค.ศ.1996-2013) 

การประกันสุขภาพถ้วนหน้าแห่งชาติด้วยงบประมาณภาครัฐร่วมกับประเมินเงินสมทบประกันสุขภาพส่วนบุคคล (2556 หรือ ค.ศ.2013 ถึงปัจจุบัน)    

อย่างไรก็ดีหลักการของการสมทบจากรัฐบาลสำหรับผู้ซื้อประกันส่วนบุคคลโดยควบคู่ไปกับแผนประกันสุขภาพแห่งชาติของออสเตรเลียก็ไม่เคยมีความชัดเจน ทำให้อาจมองได้ว่าระบบสาธารณสุขของออสเตรเลียนั้นเป็นการประนีประนอมระหว่าง “การแย่งชิงผลประโยชน์ซึ่งซ่อนไว้ในรูปความขัดแย้งกันของหลักการ” ตามที่มีผู้ให้นิยามไว้ 

การแย่งชิงผลประโยชน์ได้ส่งผลกระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างรัฐบาล โดย 6 รัฐและ 2 ดินแดน (หลังจากนี้จะเรียกรวมว่ารัฐท้องถิ่น) ต่างก็มีรัฐบาล รวมถึงความรับผิดชอบด้านสาธารณสุขและการสาธารณสุขของตนเอง การที่รัฐบาลกลางเป็นผู้มีอำนาจบริหารเงินภาษีทำให้รัฐท้องถิ่นจำเป็นต้องพึ่งการจัดสรรงบประมาณสำหรับการให้บริการ ซึ่งรัฐท้องถิ่นเป็นผู้บริหารโรงพยาบาลรัฐ (ซึ่งมีสัดส่วนผู้ป่วยราว 2 ใน 3 ของอัตราการนอนโรงพยาบาล และให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย) โดยงบประมาณที่ได้รับนั้นเป็นความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างรัฐบาลท้องถิ่นและรัฐบาลกลาง  

รัฐบาลกลางมีหน้าที่รับผิดชอบการจ่ายค่าตอบตอบแทนผ่านเมดิแคร์ (สำหรับบริการทางการแพทย์นอกโรงพยาบาลและบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชน) และสำหรับชุดสิทธิประโยชน์ด้านยาหรือ Pharmaceutical Benefits Scheme (ครอบคลุมยาที่สั่งจ่ายส่วนใหญ่) แต่การบริหารงบประมาณสำหรับบริการอื่นมักคาบเกี่ยวกันทั้งรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่น และเป็นผลให้ความรับผิดชอบกระจัดกระจายและทับซ้อนกัน

กระนั้นการพัฒนาระบบสาธารณสุขออสเตรเลียที่ผ่านมาส่งผลดีต่อประสิทธิภาพของระบบทั้งในแง่การเข้าถึง คุณภาพที่ดีขึ้น และต้นทุนที่สมเหตุสมผลผ่านนโยบายการการคลังภาครัฐซึ่งเน้นความคุ้มค่า (สำหรับเวชภัณฑ์ตั้งแต่ปี 2536 และหัตถการทางการแพทย์ตั้งแต่ปี 2541) การจัดสรรงบประมาณโรงพยาบาลรัฐตามกลุ่มโรค (นำมาใช้ครั้งแรกในรัฐวิกตอเรียเมื่อปี 2536) และยุทธศาสตร์แห่งชาติว่าด้วยการสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน ตรวจคัดกรองมะเร็ง และลดการบริโภคยาสูบ       

ซึ่งความสำเร็จดังกล่าวเกิดจากการตอบสนองต่อปัญหาหรือประสิทธิผลด้านสาธารณสุขเฉพาะเจาะจงแทนการมองในภาพรวม   

ที่มาภาพ www.theaustralian.com.au

อนึ่ง มีข้อมูลจากการศึกษาทบทวนล่าสุดสรุปว่า “การดำเนินงานในลักษณะต่างคนต่างทำสะท้อนถึงการขาดนโยบายอันจำเป็นสำหรับการขับเคลื่อนระบบสาธารณสุขให้สอดประสานกัน” และปัญหานี้จะส่งผลกระทบรุนแรงที่สุดต่อ “ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและซับซ้อน เช่น โรคเบาหวาน มะเร็ง และภาวะทางจิตซึ่งมักต้องย้ายสถานที่รักษาเป็นประจำ”

แพทย์ระดับปฐมภูมิ (แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป หรือแพทย์ทั่วไป) มีบทบาทสำคัญในฐานะต้นทางของระบบสาธารณสุขทั้งหมด เพราะต้องไม่ลืมว่าการรักษากับแพทย์เฉพาะทางจำเป็นต้องอาศัยการส่งต่อจากแพทย์ทั่วไป กว่าร้อยละ 80 ของค่าใช้จ่ายการปรึกษาแพทย์ทั่วไปในออสเตรเลียนั้นเรียกเก็บจากรัฐบาลโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย (เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า “ระบบ bulk billing”) ซึ่งส่วนใหญ่ครอบคลุมผู้ที่ได้รับสวัสดิการจากรัฐ เด็ก ผู้มีรายได้น้อย ตลอดจนประชาชนในเขตเมืองซึ่งไม่มีปัญหาขาดแคลนแพทย์ทั่วไป    

อย่างไรก็ดีพบว่า การประสานงานยังคงไม่มีประสิทธิภาพตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ ทั้งที่ได้กำหนดให้บริการปฐมภูมิมีบทบาทสำคัญในการประสานงานและบริหารการดูแลรักษา ทั้งนี้ก็เนื่องจากแพทย์ทั่วไปส่วนใหญ่ทำงานในภาคเอกชนและได้รับค่าตอบแทนในระบบที่คิดตามจำนวนการให้บริการ ระบบนี้จึงกลายเป็นการเน้นปริมาณที่มากที่สุดแทนที่จะเป็นความต่อเนื่องและการบูรนาการ และแม้ว่าการอุดหนุนจากรัฐบาลมีเป้าหมายเพื่อสนับสนุนการให้คำปรึกษาทางการแพทย์ทางไกล แต่บางบริการของบุคคลากรด้านแพทย์ที่เกี่ยวข้อง (เช่น กายภาพบำบัด จิตวิทยา ความผิดปกติด้านการพูด)  รวมถึงการประชุมสหวิชาชีพและบริการที่ได้รับการอุดหนุนจากรัฐ ก็ยังคงมีสัดส่วนที่น้อยเมื่อคิดจากจำนวนการบริการโดยรวมและรายได้ของผู้ให้บริการ จึงเป็นผลให้ชาวออสเตรเลียไม่ได้เชื่อมโยงผ่านระบบทะเบียนกับสถานพยาบาลหรือกลุ่มสถานพยาบาล

ระบบสาธารณสุขที่กระจัดกระจายอยู่นี้อาจปฏิรูปได้ด้วยความร่วมมือซึ่งกันและกัน หรือออกเป็นข้อบังคับโดยรัฐบาลกลางหรือรัฐบาลท้องถิ่น หลังจากต่อรองกันมาถึง 3 ปี รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นทุกรัฐของออสเตรเลียก็ร่วมลงนามในข้อตกลงปฏิรูปสาธารณสุขแห่งชาติ (National Health Reform Agreement) เมื่อปี 2554 

ข้อตกลงปฏิรูปได้กำหนดหลักการใหม่สำหรับการอุดหนุนงบประมาณจากรัฐบาลกลางต่อโรงพยาบาลรัฐตามกลุ่มโรคและรูปแบบการดูแลรักษา และจัดตั้งสำนักงานกำกับราคา (National Efficient Price) สำหรับแต่ละกลุ่มโรคโดยประเมินตามรายงานค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลรัฐจากทุกรัฐ จากเดิมที่สัดส่วนการอุดหนุนของรัฐบาลกลางขึ้นอยู่กับการต่อรองกับแต่ละรัฐซึ่งผลลัพธ์ก็มักเป็นไปตามอิทธิพลของการเมืองมากกว่าหลักฐานเชิงประจักษ์

ข้อตกลงปฏิรูปยังได้พยายามเสริมความแข็งแกร่งของบริการปฐมภูมิด้วยการจัดตั้งศูนย์เมดิแคร์ท้องถิ่น (Medicare Locals) รวม 61 แห่งเพื่อส่งเสริมการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง ระบุผู้ป่วยในชุมชนซึ่งได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสม (โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรัง) และอำนวยความสะดวกในการขนย้ายผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลและชุมชน

งบประมาณแบ่งออกเป็นงบหลักสำหรับนโยบายและการวางแผน และงบโครงการสำหรับมาตรการในด้านต่างๆ เช่น ปรับปรุงการดูแลรักษานอกเวลาทำการ และบริการด้านสุขภาพจิต แม้ว่า การจัดสรรงบลักษณะนี้มีส่วนช่วยขับเคลื่อนการปฏิบัติงานของศูนย์เมดิแคร์ท้องถิ่น แต่งบบริการปฐมภูมิก็ยังคงสนับสนุนการจ่ายค่าตอบแทนตามจำนวนผู้ป่วยโดยไม่ไหลเข้าสู่ตัวองค์กรใหม่ และเป็นผลให้การปรับปรุงการรักษาเชิงบูรณาการคืบหน้าไปได้น้อย       

ผู้บริหารระดับอาวุโสและผู้กำหนดนโยบายส่วนใหญ่เชื่อว่าการปฏิรูปดังกล่าวสะท้อนให้เห็นความคืบหน้าแล้วแม้ยังไม่ดีพอ งานเมดิแคร์ท้องถิ่นนั้นมีศักยภาพที่จะเติบโตไปถึงระดับที่ถืองบประมาณในฐานะผู้จัดซื้อบริการสาธารณสุขสำหรับประชาชนในพื้นที่ของตน อย่างไรก็ดีแม้ศูนย์เมดิแคร์ท้องถิ่นบางแห่งร่วมมือกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขของรัฐเพื่อหาทางปรับปรุงการดูแลรักษาเชิงบูรณาการ แต่จากการประเมินผลการรักษาเชิงบูรณาการสำหรับโรคเบาหวานก็ยังคงชี้ให้เห็นความท้าทายของการปรับปรุงเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้วยต้นทุนที่ต่ำลง ซึ่งตัวแบบที่นำมาศึกษาก็อาจไม่คุ้มค่าหากนำไปปฏิบัติในวงกว้าง

การเปลี่ยนรัฐบาลออสเตรเลียเมื่อปี 2556 นำไปสู่การยกเครื่องการปฏิรูปในหลายแง่มุม สำหรับบริการปฐมภูมินั้นรัฐบาลได้ยุบศูนย์เมดิแคร์ท้องถิ่นและแทนที่ด้วยเครือข่ายสาธารณสุขปฐมภูมิ (Primary Health Networks) รวม 31 หน่วยเมื่อวันที่ 1 กรกฎาคมที่ผ่านมา การเปิดรับองค์กรเข้ามาร่วมสร้างเครือข่ายที่ผ่านมาก็เปรียบเสมือนการเปิดรับองค์กร รวมถึงกองทุนประกันสุขภาพส่วนบุคคลเข้ามาเป็นผู้รับเหมางานบริการสาธารณสุข และแม้การก่อร่างในช่วงเปลี่ยนผ่านจะยังคงเต็มไปด้วยความท้าทายแต่เครือข่ายนี้ก็อาจพัฒนาขึ้นจนมีศักยภาพเป็นผู้จัดซื้อและมีบทบาทสำคัญต่อบริการเชิงบูรณาการในภายหน้า

รัฐบาลใหม่ยังรื้อข้อตกลงเดิมที่ซึ่งรัฐบาลกลางต้องเพิ่มการสมทบงบประมาณโรงพยาบาลท้องถิ่นตามต้นทุนด้านประสิทธิภาพที่สูงขึ้นและการเติบโตของตัวเลขผู้ใช้บริการ โดยนับจากเดือนกรกฎาคม 2560 เป็นต้นไปการสมทบจากรัฐบาลกลางจะประเมินตามการเติบโตของประชากรและตัวเลขเงินเฟ้อเท่านั้น

จุดนี้กลายเป็นโจทย์ข้อใหญ่ของรัฐบาลท้องถิ่นซึ่งรายได้จากภาษีไม่เพียงพอที่จะรับผิดชอบภาระค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลรัฐอันเป็นรายจ่ายหลักในแผนงบประมาณ นอกจากนี้ยังส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่องบประมาณในโครงการอื่นของรัฐบาลท้องถิ่น เช่น การศึกษาและการขนส่ง รวมถึงการพัฒนาโครงการด้านสาธารณสุขซึ่งอาจช่วยยกระดับการบูรนาการและประสานงานด้านสาธารณสุข

นอกจากนี้ข้อตกลงใหม่ร่วมกับภาคเภสัชกรรมค้าปลีกก็ยังส่งเสริมให้เภสัชกรมีบทบาทมากขึ้นในบริการปฐมภูมิ รวมถึงการดูแลรักษาโรคเรื้อรัง และแม้ยังไม่มีการประกาศออกมาแต่ข้อตกลงนี้ก็อาจเป็นอีกหนึ่งโอกาสที่สูญเสียไปสำหรับการปรับปรุงการประสานงานบริการปฐมภูมิ และอาจนำไปสู่บริการสาธารณสุขที่กระจัดกระจายยิ่งกว่าเดิม

สิ่งที่น่าวิตกคือ ขอบเขตการลดสัดส่วนรายจ่ายด้านการสาธารณสุขของรัฐบาลกลาง

เมื่อปี 2557 รัฐบาลกลางพยายามลดรายจ่ายเมดิแคร์ลงโดยให้ผู้ป่วยสมทบค่าใช้จ่ายสำหรับการพบแพทย์ทั่วไปก่อนจะยกเลิกในภายหลังเมื่อต้องเผชิญแรงต้านจากหลายฝ่าย ทว่าช่องทางการลดรายจ่ายอื่นก็ยังคงเปิดกว้าง เช่น การลดรายจ่ายค่ายา นับตั้งแต่ปี 2545 รัฐบาลกลางก็ทยอยออกรายงานพยากรณ์ตัวเลขรายจ่ายตลอด 40 ปีข้างหน้าหากนโยบายยังคงไม่เปลี่ยนแปลง ซึ่งแม้รายงานดังกล่าวชี้ให้เห็นตัวเลขรายจ่ายด้านสาธารณสุขที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ผลลัพธ์ก็เน้นไปที่งบประมาณของรัฐบาลกลางเป็นหลักโดยไม่ได้พิจารณาที่บริการสาธารณสุขทั้งระบบ   

หากการลดรายจ่ายของรัฐบาลกลางยังคงเป็นเป้าหมายหลักในแผนงานสาธารณสุขก็จะเป็นการกระตุ้นให้บริการสาธารณสุขยิ่งถลำไปในทางต่างคนต่างทำและเสียโอกาสพัฒนาระบบสาธารณสุขที่สอดคล้องและมีประสิทธิภาพ

กล้ามเนื้อหัวใจตาย

ชายวัย 55 ปี มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายค่อนข้างรุนแรง แต่ไม่มีโรคร้ายแรงอื่น

นายสมิธเกิดหัวใจวายระหว่างวันหยุดและได้รับการนำส่งยังโรงพยาบาลศูนย์ด้วยรถพยาบาล การเดินทางซึ่งใช้เวลา 1 ชั่วโมงใช้ทางเลี่ยงซึ่งไม่ผ่านโรงพยาบาลขนาดเล็กในเมืองที่เขาอาศัยอยู่ เขาได้รับการตรวจในแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลรัฐและได้รับการส่งต่อทางอากาศไปตรวจเพิ่มเติมยังโรงพยาบาลในเมืองหลัก การรักษาเบื้องต้นทั้งหมดที่โรงพยาบาลรัฐของเขาอยู่ในความคุ้มครองของเมดิแคร์แต่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลแนะนำให้เขาเลือกรักษากับโรงพยาบาลเอกชน (ภายใต้ประกันสุขภาพส่วนบุคคล) เพื่อที่เขาจะได้ย้ายไปยังโรงพยาบาลเอกชนซึ่งอยู่ติดกับโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ขนาดใหญ่โดยไม่ต้องรอเตียงในโรงพยาบาลรัฐเป็นเวลาหลายวัน

นายสมิธได้รับการตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจและใส่ขดลวดสองชิ้น เขาฟื้นตัวเป็นลำดับและออกจากโรงพยาบาลหลังจากรักษามาแล้ว 5 วัน ค่าใช้จ่ายในการรักษาของเขาเบิกจากกรมธรรม์ส่วนบุคคลและเมดิแคร์ เขาได้รับจ่ายยาสำหรับ 1 สัปดาห์และได้รับคำแนะนำให้พบแพทย์ปฐมภูมิและนัดหมายกับแพทย์โรคหัวใจที่เมืองบ้านเกิดซึ่งอยู่ในอีกรัฐหนึ่ง แต่โรงพยาบาลแทบไม่ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติม รวมถึงไม่ได้จัดเตรียมเรื่องการเดินทาง

เมื่อนายสมิธกลับถึงบ้าน (เดินทาง 2 วันด้วยรถยนต์) ก็เริ่มรู้สึกว่าอาการแย่ลง แต่เขาต้องรอถึง 3 วันจึงจะได้พบแพทย์ปฐมภูมิซึ่งเพิ่งได้รับจดหมายจากแพทย์หัวใจที่เป็นผู้ให้การรักษา ค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์ได้รับการสมทบจากรัฐบาลกลาง ซึ่งแม้ว่าร้อยละ 80 ของบริการเวชปฏิบัติทั่วไปให้บริการโดยไม่ต้องสมทบค่าใช้จ่าย แต่แพทย์ของนายสมิธก็เรียกเก็บค่าบริการ 30 ดอลลาร์ออสเตรเลียซึ่งไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพ เขาได้รับการส่งต่อแพทย์โรคหัวใจแต่ก็ไม่สามารถหาวันนัดได้ถึง 3 สัปดาห์จนต้องนัดเข้ารักษากับศูนย์ฟื้นฟูหัวใจด้วยตนเอง

นายสมิธได้รับการรักษาตามแนวปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษ์โดยที่ต้องย้ายจากเมืองในชนบทเพื่อมาตรวจเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจ       

อนึ่ง ออสเตรเลียเป็นประเทศขนาดใหญ่ซึ่งแนวทางการรักษาก็แตกต่างกันตามแต่ละภูมิภาค อีกทั้งการประสานงานการดูแลรักษาก็ยังไม่ดีพอจะสามารถย้ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาล และการรักษาเฉพาะทางในรัฐหนึ่งไปยังบริการปฐมภูมิและการรักษาเฉพาะทางในรัฐอื่นได้โดยไม่ติดขัด   

หลังจากที่ที่ออกจากโรงพยาบาลแล้วแพทย์ปฐมภูมิ ทีมฟื้นฟูหัวใจ และแพทย์เฉพาะทางล้วนยังคงมีส่วนร่วมในการรักษาต่อเนื่องของนายสมิธโดยที่ไม่มีฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเป็นแกนหลักของการรักษา

การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร

หญิงสุขภาพแข็งแรงวัย 23 ปีตั้งครรภ์เป็นครั้งแรก           

นางลิมพบแพทย์ทั่วไปเพื่อยืนยันการตั้งครรภ์และปรึกษาทางเลือกการดูแลระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด โดยนางลิมจะได้รับการตรวจและติดตามการตั้งครรภ์ตามมาตรฐานไม่ว่าเลือกเข้ารับบริการจากโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชน

กรณีนางลิมเลือกใช้บริการโรงพยาบาลรัฐก็จะอยู่ในความดูแลของคลินิกผดุงครรภ์ของโรงพยาบาลรัฐซึ่งมีห้องรับเด็ก   โดยมีเจ้าหน้าที่ประกอบด้วยผดุงครรภ์และนายทะเบียน (สูติแพทย์ฝึกอบรม) ภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งนางลิมอาจไม่พบเจ้าหน้าที่คนเดิมในการตรวจครรภ์แต่ละครั้ง ผดุงครรภ์ของโรงพยาบาลจะเป็นผู้ทำคลอดยกเว้นในกรณีที่มีความจำเป็นด้านการแพทย์อื่น นางลิมไม่ต้องสมทบค่าใช้จ่าย และแพทย์ทั่วไปของนางลิมอาจประสานการดูแลที่คลินิกผดุงครรภ์ร่วมกับแพทย์เฉพาะทาง

กรณีนางลิมเลือกใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนก็จะอยู่ในความดูแลของสูติแพทย์ โดยโรงพยาบาลจะเป็นผู้ดำเนินการตรวจอัลตราซาวด์และการตรวจทางพยาธิวิทยา และเนื่องจากการตรวจครรภ์ของโรงพยาบาลเอกชนมีค่าใช้จ่ายต่อครั้งระหว่าง 80-150 ดอลลาร์ออสเตรเลีย ขณะที่เมดิแคร์สมทบในอัตราที่ต่ำกว่ามาก (35.90 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) ก็ทำให้นางลิมต้องเสียค่าค่าใช้จ่ายสูงโดยไม่สามารถเบิกจากประกันสุขภาพส่วนบุคคล

ไม่ว่านางลิมเลือกรักษากับโรงพยาบาลใด เมดิแคร์ก็จะสมทบค่าธรรมเนียมทางการแพทย์ในอัตราตายตัว หากนางลิมมีประกันสุขภาพส่วนบุคคลก็จะช่วยสมทบค่าธรรมเนียมทางการแพทย์และค่าบริการโรงพยาบาลได้ส่วนหนึ่งตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ รวมถึงข้อตกลงระหว่างบริษัทประกันกับโรงพยาบาลและสูติแพทย์ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วค่าใช้จ่ายที่ต้องชำระเองอยู่ระหว่าง 2,000-10,000 ดอลลาร์ออสเตรเลีย

การเลือกใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนทำให้ให้นางลิมสามารถกำหนดตัวผู้ดูแลการตั้งครรภ์โดยให้สูติแพทย์เป็นผู้ทำคลอด อย่างไรก็ดีร้อยละ 42 ของการคลอดที่โรงพยาบาลเอกชน (ยังไม่ได้ปรับปัจจัยเสี่ยง) เป็นการคลอดด้วยวิธีผ่าตัดเทียบกับอัตราร้อยละ 29 ของการคลอดในโรงพยาบาลรัฐ โดยเชื่อกันว่าอัตราการคลอดธรรมชาติจะสูงกว่าหากคลอดในโรงพยาบาลรัฐและมีผดุงครรภ์เป็นผู้ทำคลอด

แม้ว่าสูติแพทย์และโรงพยาบาลเอกชนเป็นผู้ให้ข้อมูลดูแลการตั้งครรภ์ แต่นางลิมก็ต้องดูแลตัวเองหลังออกจากโรงพยาบาลแล้ว โดยอาจขอรับการดูแลติดตามจากแพทย์ทั่วไปหรือเข้าร่วมกิจกรรมแนะนำการเลี้ยงดูเด็กในชุมชน      ทั้งนี้ บริการให้ความช่วยเหลือที่บ้านมีเฉพาะในภาคเอกชน ขณะที่ยังคงไม่มีบริการเชิงบูรณาการสำหรับปัญหาต่างๆ เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมถึงปัญหาการกินและการนอนของทารก

ที่มา : The New England Journal of Medicine

N Engl J Med 2015; 373:493-497August 6, 2015DOI: 10.1056/NEJMp1410737