ออสเตรเลีย ฮึดสู้ความท้าทายการคลังประกันสุขภาพ

                

Asia Pacific Journal of Health Management 2015; 10: การบริหารจัดการระบบสาธารณสุขออสเตรเลียนั้นสำคัญสำหรับเราทุกคน ซึ่งแนวทางการบริหารจัดการจะส่งผลต่อประสิทธิผลของระบบในการดูแลให้ประชาชนมีสุขภาพดี มาตรการที่นำมาใช้ยังส่งผลต่อประสิทธิภาพทั้งในแง่การผลิตและกระจายการบริการ เครื่องมือนโยบายที่เลือกใช้จะเป็นตัวกำหนดความเท่าเทียมด้านผลประโยชน์ระหว่างผู้ที่มีฐานะแตกต่างกัน หลังจากการลองผิดลองถูกในช่วงคริสตทศวรรษที่ 70 (พ.ศ.2513) และ 80 (พ.ศ.2523) จนมาถึงปัจจุบันก็เป็นที่ยอมรับว่า ออสเตรเลียควรมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยรัฐบาลมีบทบาทสำคัญในการประกันการเข้าถึงบริการและความเท่าเทียมผ่านเงินทุนที่ได้จากการเก็บภาษี อันเป็นหลักการของแผนสิทธิประโยชน์เวชภัณฑ์ โครงการเมดิแคร์ และข้อตกลงสนับสนุนงบประมาณโรงพยาบาลรัฐ ซึ่งหลักการนี้อยู่ในบทนำของสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินแห่งชาติของออสเตรเลียในส่วนรายงานปัญหาบริการสาธารณสุข [1]

การตรวจสอบระบบสาธารณสุขสามารถชี้ให้เห็นจุดที่ควรซ่อมเสริม ซึ่งในการพิจารณาต้นทุนบริการสาธารณสุขนั้น ไม่อาจมองแต่งบประมาณขาดดุลเพียงอย่างเดียว ทว่าประเด็นงบประมาณขาดดุลดูจะเป็นปัญหาใหญ่ในรายงาน ‘Australia to 2050 : future challenges’ ของกระทรวงการคลัง [2] และรายงาน ‘Towards Responsible Government’ ของสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินแห่งชาติ [1]

สัดส่วนของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (จีดีพี) ที่ใช้ไปกับบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 8.6 ระหว่างปี 2545-2546 เป็นร้อยละ 9.7 ระหว่างปี 2555-2556 หรือสูงขึ้นประมาณร้อยละ 1.1 [3] แต่อันที่จริงแล้วในช่วงสิบปีดังกล่าวนั้น จีดีพีได้โตขึ้นถึงร้อยละ 34 และแม้ออสเตรเลียมีตัวเลขประชากรที่เพิ่มขึ้นมาก แต่จีดีพีต่อหัวของประชากรก็ยังคงสูงขึ้นประมาณร้อยละ 15 [4] ซึ่งสัดส่วนที่สูงขึ้นของจีดีพีที่ใช้ในบริการสาธารณสุขนั้น เทียบได้ประมาณ 1 ใน 5 ของจีดีพีต่อหัวที่เพิ่มขึ้นในช่วงเวลาดังกล่าว

และจากการวิเคราะห์พบว่า 3 ใน 4 ของจีดีพีร้อยละ 1 นั้นเป็นผลจากค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นของโรงพยาบาล (ร้อยละ 0.425) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลรัฐ บริการทางการแพทย์เอกชน (ร้อยละ 0.178) และค่ายา (0.129%) [3]

ขณะที่อัตราส่วนการสนับสนุนเงินทุนจากภาครัฐและเอกชนยังคงที่ที่ร้อยละ 68 และร้อยละ 32 โดยที่ตัวเลขของภาคเอกชนสูงขึ้นเล็กน้อย [3] และการมีส่วนร่วมของภาคเอกชนต่อรายจ่ายสาธารณสุขของออสเตรเลียประมาณ 1 ใน 3 ก็สูงกว่าค่าเฉลี่ย 1 ใน 4 (ร้อยละ 26) ในกลุ่มประเทศโออีซีดี [5] นอกจากนี้ในช่วง 10 ปีดังกล่าวพบว่า การคาดหมายคงชีพที่อายุ 65 ปี (ซึ่งบริการสาธารณสุขจะมีบทบาทสำคัญ) สูงขึ้นเฉลี่ยประมาณ 1.5 ปี หรือประมาณร้อยละ 7 [6]

การพิจารณาต้นทุนบริการสาธารณสุขในทางที่ดีควรมองในแง่ของความยั่งยืน โดยสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินให้ความเห็นไว้ว่า แผนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจไม่ยั่งยืนหากปราศจากการปฏิรูป [1] สัดส่วนของจีดีพีที่ใช้ในบริการสาธารณสุขได้เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 5.1 ระหว่างปี พ.ศ. 2503-2504 [7] เป็นร้อยละ 9.7 ระหว่างปี พ.ศ. 2555-2556 [3] ซึ่งการเพิ่มขึ้นร้อยละ 4.6 ดังกล่าวสะท้อนว่ามีการเพิ่มขึ้นไม่ถึงร้อยละ 1 ในแต่ละทศวรรษ  หากแนวโน้มยังคงเป็นเช่นนี้ก็อาจคาดหมายได้ว่า จีดีพีที่ใช้ไปกับบริการสาธารณสุขจะมีตัวเลขประมาณร้อยละ 14 ภายในปี พ.ศ. 2602/2603 เช่นนี้ถือว่ายั่งยืนแล้วหรือไม่  ซึ่งหากเทียบจากข้อมูลของโออีซีดีพบว่า สหรัฐอเมริกามีสัดส่วนจีดีพีบริการสาธารณสุขที่ร้อยละ 14 เมื่อปี 2545 และร้อยละ 16.9 ในปี 2555 ขณะที่เนเธอร์แลนด์มีตัวเลขร้อยละ 12.1 ในปี 2554 [3] และรัฐบาลสหรัฐฯ (ผ่านแผนงบประมาณทั่วไปและความมั่นคงทางสังคม) อุดหนุนรายจ่ายราวร้อยละ 49 ของบริการสาธารณสุขในปี 2011 [5] หรือคิดเป็นร้อยละ 9 ของจีดีพี

แม้กระทรวงการคลังออสเตรเลียคาดการณ์ว่าอัตราการเติบโตของจีดีพีอาจชะลอตัวลง แต่จีดีพีต่อหัวของออสเตรเลียก็ยังคงมีแนวโน้มจะโตขึ้นเป็นลำดับ [2] นี่จึงเป็นโอกาสพิจารณาว่าจะใช้รายได้ที่เพิ่มขึ้นไปกับเรื่องใด และสัดส่วนการใช้จ่ายด้านบริการสาธารณสุขที่สูงขึ้นนั้น ก็ไม่จำเป็นว่าจะส่งผลให้การจับจ่ายด้านสินค้าอุปโภคบริโภคอื่นหดตัวลง โดยรายงานทบทวนการใช้จ่ายเพื่อการอุปโภคบริโภคในออสเตรเลียระหว่างปี พ.ศ. 2545-2546 ถึง พ.ศ. 2555-2556 ชี้ว่า สัดส่วนรายจ่ายในบริการสาธารณสุขได้สูงขึ้นกว่าค่าเฉลี่ย แต่ก็มีทิศทางเดียวกับรายจ่ายด้านอื่น เช่น การนันทนาการและวัฒนธรรม เสื้อผ้าและรองเท้า การเดินทาง การสื่อสาร และการซื้อยานพาหนะ [4] เมื่อเป็นเช่นนี้แล้วจะมองว่าการจับจ่ายสินค้าอุปโภคบริโภคอื่นที่สูงขึ้นนั้น มีความสมเหตุสมผลกว่าบริการสาธารณสุขได้หรือ

เราอาจพิจารณารายจ่ายบริการสาธารณสุขจากมุมมองเศรษฐศาสตร์มหภาค โดยรายงานว่าด้วยเศรษฐศาสตร์มหภาคและสาธารณสุขของอนามัยโลกชี้ว่า ในทางเศรษฐศาสตร์นั้น การสาธารณสุขและการศึกษาถือเป็นเป้าหมายสำคัญของทุนมนุษย์ ดังที่ธีโอดอร์ ชูลส์ และแกรี เบคเกอร์ เจ้าของรางวัลโนเบลได้ชี้ว่าเป็นพื้นฐานผลิตภาพทางเศรษฐกิจของตัวบุคคล [8] จากทัศนะดังกล่าวจึงสามารถมองรายจ่ายบริการสุขภาพในฐานะการลงทุนในทุนมนุษย์ และเป็นหนึ่งในปัจจัยที่มีบทบาทสำคัญต่อผลิตภาพ [9] และมีส่วนอย่างยิ่งต่อการเติบโตทางเศรษฐกิจของออสเตรเลียในภายหน้า [2]

ออสเตรเลียกำลังเผชิญกับความท้าทายจากการขยายตัวของประชากรวัยชราซึ่งมีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ดังที่กระทรวงการคลังได้ระบุในแถลงการณ์เมื่อปี 2553 [2] และสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินได้จุดประเด็นขึ้นมาอีกครั้งเมื่อปี 2557 [1] โดยกระทรวงการคลังวิเคราะห์ว่า การชราภาพของประชากรจะส่งผลกระทบต่อผลิตภาพและชะลอการเติบโตของจีดีพีต่อหัว และในขณะเดียวกันก็จะมีผลกระทบสะท้อนมาถึงรายได้จากการจัดเก็บภาษีของรัฐบาลด้วย นอกจากนี้การชราภาพจะทำให้อัตราการใช้บริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายของรัฐสูงขึ้นซึ่งรายได้จากภาษีที่ลดลงและค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นจะเป็นแรงกดดันต่อสถานะการคลังและอาจนำไปสู่ตัวเลขขาดดุลที่สูงขึ้น โดยคาดการณ์ว่า การใช้จ่ายของรัฐในด้านบริการสาธารณสุขจะเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 4.0 ของจีดีพีในปี พ.ศ.2552-2553 เป็นร้อยละ 7.1 ในปี พ.ศ.2592-2593 [2] ซึ่งสอดคล้องกับตัวเลขของสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินที่คาดว่าจะเพิ่มขึ้นจากราวร้อยละ 4 ในปีพ.ศ. 2554-2555 เป็นร้อยละ 7 ในปี พ.ศ.2602-2603 [1]    และดูเหมือนว่าช่วงเวลาที่ต่างกัน 8 ปีในการคาดการณ์ดังกล่าวจะไม่มีผลต่อสัดส่วนการใช้จ่ายด้านการคลัง   ซึ่งอาจเป็นเพราะผลกระทบจากการชราภาพจะเห็นได้อย่างชัดเจนในปี พ.ศ.2592-2593

การสร้างตัวแบบจะช่วยให้คาดการณ์ตามสมมติฐานที่เลือกไว้มีน้ำหนักมากขึ้น ทั้งนี้ การวิเคราะห์จากแนวโน้มที่ผ่านมานั้น อาศัยข้อมูลจริงเพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ซึ่งอยู่เบื้องหลังการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น แต่ในการสร้างตัวแบบนั้นมักเริ่มต้นจากข้อมูลจริงและทดสอบด้วยสมมติฐานที่กำหนด ผลลัพธ์ที่ได้จึงเป็นผลที่สะท้อนมาจากตัวสมมติฐาน กระบวนการดังกล่าวทำให้เกิดคำถามว่าตัวเลขที่สูงขึ้นนั้นจะมีผลในระยะยาวหรือไม่ ตัวอย่างเช่น  เมื่อปี 2554 รัฐบาลสหรัฐฯ ใช้จ่ายราวร้อยละ 9 ของจีดีพีไปกับบริการสาธารณสุข ซึ่งมีส่วนต่างราวร้อยละ 2 จากตัวเลขร้อยละ 11 ของออสเตรเลียในอีก 50 ปีข้างหน้าตามที่สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินคาดการณ์ไว้

สมมติฐานในตัวแบบของกระทรวงการคลังซึ่งมองถึงผลิตภาพและรายได้ของรัฐที่ต่ำลงตั้งขึ้นบนฐานอัตราภาษีคงที่ ซึ่งเป็นที่น่าเสียดายว่ากระทรวงการคลังมองจากสถานการณ์เพียงด้านเดียว แม้ยังคงมีสถานการณ์อื่นที่อาจเป็นไปได้อีก อย่างไรก็ดีแม้ว่าสถานการณ์ดังกล่าวอาจเป็นจริงขึ้นมา แต่กระทรวงการคลังก็ย้ำว่าอาจรับมือได้ด้วยนวัตกรรมการปรับปรุงบริการสาธารณสุข ขณะเดียวกันก็ปรับการใช้จ่ายโดยเน้นในส่วนที่ได้ประโยชน์มากกว่า [2]

สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินชี้ว่า การปฏิรูปสาธารณสุขนั้นไม่มีคำตอบเบ็ดเสร็จและแนะนำว่า การเปิดตลาดเสรีภายใต้การควบคุมที่เหมาะสมจะส่งผลดีที่สุดต่อการยกระดับศักยภาพการแข่งขันและผลิตภาพของภาคการสาธารณสุข สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินยังได้พิจารณาอุปสงค์ของตลาดและแนะนำให้ส่งสัญญาณไปยังประชาชนถึงผลพวงจากการใช้ระบบสาธารณสุข ในลักษณะการสมทบค่าใช้จ่ายทั้งสำหรับบุคคลทั่วไปและผู้ถือบัตรสิทธิประโยชน์ [1] ในข้อนี้มาร์ติน เฟลด์สไตน์ กรรมการสภาที่ปรึกษาด้านเศรษฐกิจและเคยเป็นหัวหน้าที่ปรึกษาเศรษฐกิจในรัฐบาลพรรครีพับลิกันของสหรัฐฯ ชี้ว่า ความเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับพฤติกรรมทางเศรษฐกิจในด้านบริการสาธารณสุขมักเกิดขึ้นเสมอ เมื่อมีการหยิบประเด็นค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นมาพิจารณา ซึ่งตัวแบบพื้นฐานจากทฤษฎีเศรษฐศาสตร์ทั่วไปนั้นไม่สามารถนำมาใช้ได้ และการสรุปด้วย ‘สามัญสำนึก’ จากทฤษฎีดังกล่าวก็มักนำไปสู่ความผิดพลาด [10]     

คำเตือนของเฟลด์สไตน์ควรที่จะนำมาพิจารณาในประเด็นการสมทบค่าใช้จ่ายอันเป็นเครื่องมือนโยบายที่แสนจะเถรตรง โดยข้อมูลจากการศึกษาแรนด์ (RAND) ชี้ว่า การสมทบค่าใช้จ่ายทำให้การใช้บริการสาธารณสุขลดลง [11] ซึ่งไม่สอดคล้องกับเป้าหมายเพื่อลดการใช้บริการที่หย่อนประสิทธิผล และชี้ด้วยว่า การสมทบค่าใช้จ่ายลดการใช้บริการสาธารณสุขทั้งบริการที่ได้ประสิทธิผลดีและบริการที่หย่อนประสิทธิผล [11] นอกจากนี้รัฐบาลยังต้องพิจารณาด้วยว่าใครจะได้รับผลกระทบมากที่สุดหากการสมทบค่าใช้จ่ายทำให้การใช้บริการสาธารณสุขลดลง จึงเห็นได้ว่า การสมทบค่าใช้จ่ายมีแนวโน้มลดการใช้บริการสาธารณสุขในกลุ่มคนยากไร้หรือผู้มีรายได้น้อย [11] อีกทั้งยังเป็นเครื่องมือนโยบายที่ไม่เหมาะสมต่อการยกระดับประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และความเท่าเทียมของบริการสาธารณสุข

จากสถานการณ์สังคมผู้สูงอายุซึ่งส่งผลให้อัตราการใช้บริการสาธารณสุขถีบตัวขึ้น และความเชื่อว่าการเปิดเสรีจะส่งผลดีต่อการปรับปรุงผลิตภาพของบริการสาธารณสุข สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินได้เสนอแนวทางลดภาระการคลังด้วยการขยายการประกันสุขภาพส่วนบุคคลให้ครอบคลุมบริการพื้นฐานในโครงการเมดิแคร์ โดยมองว่าการแปรรูปเป็นเอกชนจะส่งเสริมประสิทธิภาพของงานบริการสาธารณสุข และมีแนวคิดจะขึ้นภาษีโครงการเมดิแคร์เป็นร้อยละ 3 และร้อยละ 3.5 ของรายได้สำหรับผู้มีรายได้สูงซึ่งเลือกที่จะยังคงอยู่ในโครงการเมดิแคร์แทนที่จะออกไปใช้บริการประกันสุขภาพส่วนบุคคล [1]

ในประเด็นนี้อเลน เอนโธเวน นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพสายอนุรักษ์นิยมของสหรัฐฯ ชี้ว่า ตลาดเสรีด้านประกันสุขภาพไม่ก่อให้เกิดความเท่าเทียมหรือประสิทธิภาพ [12] และสภาบริหารประกันสุขภาพส่วนบุคคลชี้ว่า ตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลในออสเตรเลียนั้น ครอบครองโดยผู้รับประกันรายใหญ่ไม่กี่เจ้า โดยที่รายใหญ่ 5 อันดับแรกมีส่วนแบ่งรวมกันถึงร้อยละ 82.3 [13] ซึ่งไม่ต่างจากการผูกขาดโดยผู้ประกอบการเพียงไม่กี่กลุ่มในมุมมองของนักเศรษฐศาสตร์ และการแข่งขันในระบบผูกขาดลักษณะนี้จะไม่ส่งเสริมประสิทธิภาพหรือรับใช้ผู้บริโภค           มีแนวโน้มว่าสถานการณ์ตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลในออสเตรเลียจะยังคงเป็นเช่นนี้ต่อไป อันเนื่องมาจากความจำเป็นในการรวมความเสี่ยงของลูกค้าจำนวนมาก รวมถึงจำนวนประชากรออสเตรเลียที่ค่อนข้างน้อยและอาศัยอยู่กระจัดกระจาย และหากพิจารณาในด้านประสิทธิภาพสัมพัทธ์ของธุรกิจประกันสุขภาพส่วนบุคคลจะเห็นได้ว่า มีค่าการบริหารจัดการราวร้อยละ 10 [13] ตัวเลขดังกล่าวสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายด้านการบริหารจัดการร้อยละ 5 ของโครงการเมดิแคร์ [14] ซึ่งมีจุดแข็งที่การเก็บรายได้เข้าโครงการด้วยระบบจัดเก็บภาษีเงินได้

คำแนะนำของสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินจะผลักดันให้ออสเตรเลียก้าวตามระบบการคลังสาธารณสุขของสหรัฐฯ ซึ่งประกันสุขภาพส่วนบุคคลให้ความคุ้มครองแก่ผู้ที่สามารถซื้อประกัน ขณะที่บริการสำหรับผู้มีรายได้น้อยได้รับการอุดหนุนการเงินจากรัฐบาลกลางและรัฐบาลระดับรัฐผ่านโครงการเมดิคเอด และผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปได้รับเงินอุดหนุนบริการจากรัฐบาลกลางผ่านโครงการเมดิแคร์ จากรูปแบบนี้ดูเหมือนว่าประสิทธิผลของระบบน่าจะไม่สอดคล้องกับอายุคาดหมายของออสเตรเลีย และประสิทธิภาพการบริการน่าจะมีข้อบกพร่องตามที่ระบบของสหรัฐฯ ให้บริการต่อหัวที่น้อยกว่าต่อสัดส่วนของจีดีพีที่ใช้ไป นอกจากนี้ภาระการคลังของรัฐบาลสหรัฐฯ และชาวอเมริกันนั้นสูงกว่าออสเตรเลียที่ประมาณสองเท่าของจีดีพีที่ใช้ไป [5]

งบประมาณขาดดุลเป็นผลจากความแตกต่างระหว่างรายรับและรายจ่าย โดยอาจเกิดได้ทั้งจากปัญหารายได้หรือรายจ่าย โดยในช่วงไม่กี่ 10 ปีที่ผ่านมา มีทั้งการลดอัตราภาษีเงินได้และภาษีเงินได้นิติบุคคล การลดภาษีประกันสุขภาพส่วนบุคคล และการงดเว้นภาษีสำหรับรายได้จากทุนสำรองเพื่อการเกษียณอายุโดยไม่มีข้อจำกัดด้านระดับของรายได้ ซึ่งความผันผวนทางรายได้จากภาษีได้ส่งผลกระทบต่อสถานภาพการคลัง ดังเช่นในปี 2525-2526 ซึ่งรายได้ของรัฐจากเงินภาษีมีสัดส่วนร้อยละ 30 ของจีดีพีแต่ลดลงเหลือร้อยละ 27 ในปี 2555-2556 [15-17] หากการคาดการณ์ของกระทรวงการคลังถูกต้องก็จะมีแนวทางการเพิ่มรายได้จากภาษีให้สอดคล้องกับรายจ่ายอยู่สองทางคือ เพิ่มการจัดเก็บภาษีทางอ้อม (เช่น ภาษีสินค้าและบริการ) หรือขึ้นอัตราภาษีเงินได้ตามคำแนะนำของสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน การใช้เครื่องมือภาษีเงินได้นั้นมีจุดเด่นที่รูปแบบการจัดเก็บภาษีแบบก้าวหน้าและเปิดช่องให้งดเว้นภาษีสำหรับผู้มีรายได้น้อยซึ่งจะช่วยส่งเสริมการเฉลี่ยภาระการคลังอย่างเป็นธรรม นอกจากนี้ยังมีต้นทุนการบริหารจัดการและธุรกรรมที่ต่ำกว่า ขณะที่การเก็บภาษีทางอ้อมนั้นมีข้อด้อยเช่นเดียวกับการสมทบค่าใช้จ่าย เนื่องจากมุ่งเก็บภาษีจากการบริโภคแทนการประเมินจากรายได้ และมักเป็นการสร้างภาระแก่ผู้มีรายได้น้อย

แม้จะไม่มียาวิเศษสำหรับทุกปัญหา แต่อย่างน้อยก็ยังมีหลายแนวทางที่สามารถยกระดับประสิทธิผลและประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขออสเตรเลีย โดยเน้นไปที่การปรับปรุงการบริหารจัดการแทนการใช้ยุทธศาสตร์โดยขาดการพิจารณาลักษณะทางเศรษฐกิจของระบบสาธารณสุข

ทรัพยากรบุคคลถือเป็นองค์ประกอบหลักของบริการสาธารณสุข ซึ่งแม้ข้อมูลจากโออีซีดีชี้ว่าค่าตอบแทนของแพทย์และพยาบาลในออสเตรเลียนั้นค่อนข้างสูงกว่ามาตรฐาน [5] แต่แนวทางการบริหารทรัพยากรบุคคลก็อาจก่อให้เกิดปัญหาความไม่พอใจและส่งผลให้บุคลากรบางส่วนออกจากระบบสาธารณสุข โดยเฉพาะบุคลากรสาขาพยาบาลศาสตร์ [18-20] อันเป็นสาขาอาชีพใหญ่ที่สุดในบริการสาธารณสุข รวมถึงบุคลากรสาขาอื่น [21]    แต่ถึงกระนั้นการปรับปรุงการบริหารทรัพยากรบุคคลก็สามารถนำไปสู่อัตราการรักษาบุคลากรที่สูงขึ้นและต้นทุนที่ต่ำลง [19] 

นอกจากนี้การสร้างวัฒนธรรมการเรียนรู้และการบริหารแบบมีส่วนร่วมก็สามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ขณะที่การจัดให้มีเครือข่ายสนับสนุนทางสังคมก็ส่งผลดีต่อการลดความเครียดจากการทำงาน [23,24]

การใช้บริการโรงพยาบาลและต้นทุนบริการเป็นประเด็นที่ควรให้ความสนใจ เนื่องจากการใช้บริการโรงพยาบาลมักสะท้อนประสิทธิผลของบริการในบริบทอื่นด้วย โดยสถาบันสาธารณสุขและสวัสดิการแห่งออสเตรเลียพบว่า ร้อยละ 9.3 ของการรับเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในระหว่างปี 2550-2551นั้น อาจหลีกเลี่ยงได้หากได้รับการดูแลนอกโรงพยาบาลที่เพียงพอและทันท่วงที [25] โดยที่หลายโรคก็สามารถให้การดูแลรักษาอย่างมีประสิทธิภาพนอกโรงพยาบาลด้วยต้นทุนที่ต่ำกว่า [26] ข้อมูลนี้จึงเป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่ชี้ให้เห็นความบกพร่องด้านการบริหารจัดการในองค์กรงานบริการและการจัดสรรทรัพยากร

เนื่องจากระบบสาธารณสุขประกอบขึ้นระหว่างงานบริการในสถาบันและนอกสถาบัน และระหว่างภาครัฐและเอกชน จึงทำให้เกิดปัญหาการประสานงานบริการดูแลรักษาในบริบทที่ต่างกัน อย่างไรก็ดีกลไกดังกล่าวอาจเป็นโอกาสสำหรับการเบี่ยงเบนต้นทุนระหว่างรัฐบาลท้องถิ่นและรัฐบาลกลางในออสเตรเลียซึ่งอุดหนุนบริการสาธารณสุขต่างกัน ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยการบริหารจัดการระหว่างผู้ให้บริการสาธารณสุขเพื่อที่จะยกระดับทั้งผลลัพธ์ด้านสุขภาพและประสิทธิภาพการบริการ [27]

การเพิ่มพูนความรู้และเทคโนโลยีเป็นโอกาสที่จะเปลี่ยนการบริการและรูปแบบการให้บริการ อย่างไรก็ดีข้อจำกัดด้านวิชาชีพและความชำนาญเฉพาะทางยังคงเป็นอุปสรรคต่อความยืดหยุ่นในการปฏิบัติหน้าที่ของบุคลากรสาธารณสุข รวมถึงการเพิ่มพูนทักษะข้ามสาขาซึ่งจะช่วยลดการส่งต่อผู้รับบริการทั้งในบริบทเดียวกันหรือต่างกัน    อย่างไรก็ดีการตรวจสอบรูปแบบการให้บริการภายใต้โครงสร้างปัจจุบันก็ยังคงช่วยให้สามารถระบุข้อบกพร่องด้านเวชปฏิบัติและการบริการที่จะกระทบต่อประสิทธิผลและประสิทธิภาพของบริการ และการแก้ไขปัญหาดังกล่าวก็จำเป็นต้องอาศัยการบริหารจัดการเชิงรุก [29]

การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างการบริหารจัดการอยู่เสมอภายใต้คำขวัญ ปฏิรูปสาธารณสุข ได้กลายเป็นอีกโฉมหน้าหนึ่งของบริการสาธารณสุขของออสเตรเลียไปแล้ว และการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวดำเนินต่อเนื่องมาแล้วระยะหนึ่ง [30] แล้วการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดนี้จะก่อให้เกิดประโยชน์ด้านสุขภาพและประสิทธิภาพอะไรบ้าง [31]      ทั้งนี้ ต้องไม่ลืมว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นอาศัยเวลาและมีต้นทุนค่าเสียโอกาส และมักไม่มีอะไรยืนยันได้ว่าการเปลี่ยนแปลงซึ่งมีต้นทุนสูงและทำซ้ำแล้วซ้ำอีกจะส่งผลดีต่อผลิตภาพหรือช่วยให้มีผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้น [32]

การทบทวนจากหลักฐานชี้ให้เห็นว่า การใช้บริการสาธารณสุขและรายจ่ายบริการสาธารณสุขในออสเตรเลียได้โตขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงอยู่ในกรอบจีดีพีต่อหัวที่สูงขึ้น และพบว่ามีหลายปัจจัยในระบบสาธารณสุขที่อาจมีบทบาทสำคัญต่อการยกระดับผลิตภาพและผลลัพธ์ของบริการสาธารณสุขซึ่งจำเป็นที่จะต้องอาศัยการบริหารจัดการเชิงรุกและเป้าหมายที่ชัดเจน  นอกจากนี้การบริหารจัดการที่รัดกุมน่าจะส่งผลดีต่อสถานภาพทางการคลังของรัฐบาลมากกว่าการดันทุรังไปกับมาตรการที่ไม่มีประโยชน์ในทางเศรษฐศาสตร์และการบริการของระบบสาธารณสุข

ที่มา : Asia Pacific Journal of Health Management 2015; 10: 1 “Strife with Fiscal Hygiene: are health costs out of control?”

ประวัติผู้เขียน โจ เอ็ม มาร์ตินส์ บรรณาธิการรับเชิญ

โจ เอ็ม มาร์ตินส์ ปัจจุบันดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการศูนย์นโยบายและการจัดการสาธารณสุข เขาสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีและบัณฑิตศึกษาในสาขาเศรษฐศาสตร์และธุรกิจ และผ่านประสบการณ์ในตำแหน่งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและผู้บริหารอาวุโสของรัฐบาลมณฑลออนแตริโอ ประเทศแคนาดา รัฐนิวเซาธ์เวลส์ ประเทศออสเตรเลีย และธนาคารโลก รวมถึงตำแหน่งที่ปรึกษาองค์การอนามัยโลกทั้งระดับภูมิภาคและระดับโลก  

โจเป็นกำลังสำคัญในการผลักดันโครงการสาธารณสุขชุมชนของรัฐนิวเซาธ์เวลส์ และการปรับปรุงการบริการของโรงพยาบาล โดยเขามีส่วนร่วมส่งเสริมคุณภาพการดูแลรักษาผ่านกระบวนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลซึ่งนำไปสู่การยกระดับคุณภาพของโรงพยาบาลในรัฐนิวเซาธ์เวลส์ นอกจากนี้ยังมีบทบาทให้ความรู้ด้านระบบการเงินสาธารณสุขทั้งในออสเตรเลียและกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา

เขาได้จัดตั้งโครงการฝึกอบรมด้านเศรษฐศาสตร์และคลังสาธารณสุขเป็นครั้งแรกในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก  รวมถึงเปลี่ยนแปลงมุมมองต่อการคลังสาธารณสุขของธนาคารโลก ตลอดจนเป็นเจ้าของผลงานวิชาการด้านการคลังสาธารณสุขของธนาคารโลก ที่มียอดดาวน์โหลดสูงสุดทั้งในฐานะบรรณาธิการร่วมและผู้นิพนธ์ร่วม ที่ผ่านมาโจยังรับหน้าที่บรรยายด้านนโยบายและการจัดการสาธารณสุขในมหาวิทยาลัยหลายแห่งทั้งในออสเตรเลีย  สหรัฐอเมริกา และประเทศกำลังพัฒนา โดยมีผลงานทั้งหนังสือและงานวิจัยในด้านสาธารณสุขอีกมากมาย

อ้างอิง :

1. National Commission of Audit. Towards Responsible Government.Canberra: Commonwealth of Australia; 2014.

2. Treasury. Australia to 2050: future challenges. Canberra:Commonwealth of Australia; 2010.

3. Australian Institute of Health and Welfare. Health expenditure Australia 2012-13. Canberra: 2014

4. Australian Bureau of Statistics. Australian System of National 2013-14. Cat. 5204.0. Time series spreadsheets. Canberra: ABS;2015. Available from: ww.abs.gov.au/AUSSTATS/abs@.nsf/

Productsby Catalogue/11095FFA28D4E52CA2572110002FF03?   

OpenDocument [Accessed 19 February 2015].

5. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD).Health at a Glance 2013 – OECD indicators. Paris: OECD; 2013.

6. Australian Bureau of Statistics. Deaths 2013. Canberra: ABS; 2014.33020DO0003_Deaths, Australia, 2013. Available from: www.ausstats/abs.gov.au [Accessed 15 February 2015].

7. Deeble JS. Health Expenditure in Australia 1960-61 to 1975-76.Canberra: Australian National University; 1978.

8. World Health Organization (WHO). Macroeconomics and health:investing in health for economic development. Geneva: WHO; 2001.

9. Bloom DE, Cunning D, Sevilla J. The effects of health on economic growth: theory and evidence. Cambridge MA: National Bureau of Economic Research; 2001.

10. Feldstein MS. The rising price of physicians’ services. The Review of Economics and Statistics. 1970;LII (2):121-133.

11. Lohr KN, Brook RH, Kamberg CJ, Goldberg GA, Leibowitz A, Keesey J, et al. Use of medical care in the Rand Health Insurance Experiment:diagnosis- and service-specific analyses in a Randomized Control Trial. Santa Monica CA: The RAND Corporation; 1986.

12. Enthoven AC. What Can Europeans learn from Americans? In Health care systems in transition- the search for efficiency. Paris:OECD; 1990.

13. Private Health Insurance Administration Council. The operations of private health insurers – Annual report 2012-13. Canberra: 2013.

14. Medicare Australia. Medicare Australia – Annual Report 2009-10.Canberra: 2010.

15. Australian Bureau of Statistics. Year Book Australia 1988. Canberra: ABS; 1988.

16. Australian Bureau of Statistics. Taxation Revenue, Australia, 2012-13. Canberra: ABS; 2014.

17. Australian Bureau of Statistics. Australian National Accounts:National Income, Expenditure and Product. Canberra: ABS; 2014.

18. Barrett L, Yates P. Oncology/haematology nurses: a study of job satisfaction, burnout, and intention to leave the specialty. Aust Health Rev. 2002;25(3): 109-121.

19. Rutherford A, Rissel C. A survey of workforce bullying in a health sector organisation. Aust Health Rev. 2004;28(1):65-72.

20 Cheung J. The decision process of leaving nursing. Aust Health Rev. 2004;28(3): 340-348.

21. McCormack D, Djurkovic N, Casimir G. The workplace bullying of healthcare trainees and its effects. APJHM. 2014;9(1):24-27.

22. Lilly A. Improving nursing recruitment and retention in a sub-acute health service. Aust Health Rev. 2002;25(6):95-99.

23. Joiner TA, Bartram T. How empowerment and social support affect  Australian nurses’ work stressors. Aust Health Rev. 2004;28(1):56-64.

24. Collette JE. Retention of nursing staff – a team-based approach. Aust Health Rev. 2004;28(3) 349-356.

25. Australian Institute of Health and Welfare. Australian hospital statistics 2007-08. Canberra: AIWH;2009.

26. Wilson SF, Shorten B, Marks RM. Costing the ambulatory episode; implications of total or partial substitution of hospital care. Aust Health Rev. 2005;29(3):360-365.

27. Wilson B, Rogowski D, Popplewell R. Integrated Services Pathways (ISP): a best practice model. Aust Health Rev. 2003;26(1):43-51.

28. Duckett SJ. Health workforce design for the 21st century. Aust Health Rev 2005;29(2):201-210.

29. Ben-Tovim DI, Dougherty ML, O’Connell TJ, McGrath KM. Patient journeys: the process of clinical redesign. Med J Aust 2008;28(6): S14-S17.

30. Foley M. Future arrangements for governance of NSW Health. NSW Government Report of the Director-General Health. 2011. Available www.health.nsw.gov.au/govreview [Accessed 19 January from 2015].

31. Braithwaite, J. Response to Podger’s model health system for Australia (Part 1 and Part 2). APJHM 2006;1(2):15-21.

32. Braithwaite J, Westbrook J, Iedema R. Restructuring as gratification. Journal of the Royal Society of Medicine. 2005;98(12):542-544.