นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (6) วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ และโครงการล้างไตทางช่องท้อง

การประหยัดเงินค่ายาเอดส์ได้ทันทีราว 1 พันล้นบาท โดยไม่ได้ลดคุณภาพและปริมาณยาที่คนไข้ควรได้รับเลย แต่ใช้วิธีปฏิรูประบบการจัดซื้อและจัดส่งยาเท่านั้น คำถามต่อไปคือเงิน 1 พันล้านบาทที่ประหยัดได้ ควรนำไปใช้ทำอะไร

คำตอบคือ นำไปใช้ให้เกิดประโยชน์กับประชาชน ให้เข้าถึงบริการที่พึงควร และสร้างความยั่งยืนให้แก่ระบบมากขึ้น

คำตอบที่เป็นรูปธรรม คือ นำไปใช้กับ 2 โครงการ ซึ่งมีการเตรียมการมาแล้ว ได้แก่ (1) ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่แก่ประชากรกลุ่มเสี่ยง (2) เริ่มโครงการล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งมีรายละเอียดโดยสังเขป ดังนี้

1. การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่แก่ประชากรกลุ่มเสี่ยง

การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เป็นการป้องกันโรค ข้อพิจารณาคือ วัคซีนมีความปลอดภัยหรือไม่ มีประสิทธิผลเพียงใด ราคาสูงต่ำแค่ไหน ควรฉีดให้แก่ประชากรกลุ่มใด คุ้มค่าหรือไม่

ก่อนหน้านั้น ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ (Thailand-US Collaboration Center) ซึ่งเป็นศูนย์ความร่วมมือทำงานวิจัยระหว่างรัฐบาลไทย กับศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งชาติของสหรัฐ (US-CDC : Centers for Disease Control and Prevention) ซึ่งเดิมเป็นศูนย์ความร่วมมือวิจัยโรคเอดส์ (HIV /AIDS Collaboration Center : HAC) และขยายเป็นการศึกษาวิจัยในขอบเขตกว้างขวางขึ้น ศูนย์แห่งนี้ได้ทำการศึกษาวิจัยวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ใน 2 จังหวัด คือ จังหวัดสระแก้ว และนครพนม วัคซีนนี้มีการศึกษาวิจัยว่าปลอดภัยและมีประสิทธิผลจนสามารถขึ้นทะเบียนจำหน่ายได้ทั่วไปแล้ว

การศึกษาใน 2 จังหวัดดังกล่าวเพื่อศึกษาผลในประชากรไทย ซึ่งจากข้อมูลการศึกษาดังกล่าว นักวิจัยของไทยได้ทำการศึกษาเพิ่มเติมหาความคุ้มค่าว่า ถ้าใช้ในประชากรกลุ่มต่างๆ จะมีความคุ้มค่ามากน้อยเพียงใด เช่น กลุ่มผู้สูงอายุ หญิงตั้งครรภ์ เด็ก ผู้มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน หัวใจ ความดันโลหิตสูง ที่ต้องทำการศึกษาเพราะประชากรกลุ่มต่างๆ มีอัตราป่วย และความรุนแรงจากโรคนี้ แตกต่างกัน

การศึกษาความคุ้มค่า จะดูว่า ถ้าฉีดวัคซีนให้แก่ประชากรแต่ละกลุ่มจะต้องลงทุนเท่าใด สามารถป้องกันการเกิดโรคจริงในชุมชนเท่าใด เทียบกับที่ไม่ฉีด เมื่อเจ็บป่วยจะต้องใช้เงินในการรักษาพยาบาลเท่าใด ซึ่งพบว่า ในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่างๆ หากไม่ได้รับวัคซีน จะมีความรุนแรงของโรคสูง มักต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล มีค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสูง เป็นภาระแก่โรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล และเพิ่มความแออัดในโรงพยาบาล ในด้านผู้ป่วยก็ต้องทุกข์ทรมาน เสียเวลาในการรักษาตัวและฟื้นฟูสภาพ อัตราการเสียชีวิตก็สูง และยังเป็นภาระแก่ญาติ ทั้งด้านการดูแล เยี่ยม ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และอื่นๆ การให้วัคซีนนี้ในประชากรกลุ่มเสี่ยงจึงมีความคุ้มค่าสูง

นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยแก้ปัญหาในระดับนโยบาย เนื่องจากก่อนหน้านั้นมีการระบาดของไข้หวัดนก และรัฐบาลมีนโยบายสร้างความมั่นคงเรื่องวัคซีน โดยการมอบให้องค์การเภสัชกรรมก่อสร้างโรงงานวัคซีนไข้หวัดใหญ่ / ไข้หวัดนก ระดับอุตสาหกรรม ให้มีศักยภาพในการผลิตวัคซีนขึ้นใช้ได้ในกรณีเกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลก สิ่งหนึ่งที่จำเป็นต้องทำคือ ต้องให้โรงงานสามารถผลิตวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่ใช้ป้องกันโรคตามฤดูกาลทุกปีจำหน่ายได้ แม้อาจไม่สามารถแข่งขันด้านราคากับบริษัทข้ามชาติได้ แต่ต้องกระทำ เพื่อว่า เมื่อมีการระบาดใหญ่ของไข้หวัดทั่วโลก (Pandemic Flu) โรงงานจะสามารถปรับเปลี่ยนไปผลิตวัคซีนป้องกันการระบาดใหญ่ทั่วโลกได้โดยรวดเร็ว เพื่อให้สามารถลดการสูญเสียชีวิตของประชาชนคนไทยลง เพราะในภาวะดังกล่าว มีโอกาสน้อยมากที่จะซื้อวัคซีนได้จากต่างประเทศ

ฉะนั้น การริเริ่มโครงการให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่แก่ประชากรกลุ่มเสี่ยง จะสอดรับกับแผนการสร้างโรงงานวัคซีน โดยในอนาคตจะลดหรือเลิกการนำเข้าวัคซีนนี้จากต่างประเทศลงได้ด้วย

ในที่สุด เงินราว 500 ล้านบาท จึงนำไปเพิ่มสิทธิประโยชน์ โดยการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้กับประชากรกลุ่มเสี่ยง โดยเชื่อมั่นว่าเป็นการลงทุนที่คุ้มค่า สามารถลดงบประมาณในส่วนที่จะไม่ต้องไปใช้รักษาประชากรกลุ่มนี้ เพราะประชาชนที่ได้รับวัคซีนจะป่วยด้วยโรคนี้น้อยลง

การลงทุนให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่แก่ประชากรกลุ่มเสี่ยงจึงเป็นการลงทุนที่คุ้มค่า เป็นสวัสดิการสังคมที่มีเหตุผล สมควรทำ และพึงกระทำ มิใช่ประชานิยมอย่างแน่นอน แม้มีภาระผูกพันงบประมาณในปีต่อๆ มา ก็เป็นการลงทุนที่สมควร โดยในปีต่อๆ มาได้ใช้งบประมาณจากในส่วนของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยตรง

2. การล้างไตทางช่องท้อง

ก่อนหน้านั้น รัฐบาล “ขิงแก่” ได้ตัดสินใจทางนโยบาย ให้การล้างไตแก่ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของคนไข้บัตรทอง โดยสิทธิดังกล่าวมิใช่สิทธิที่เพิ่มขึ้นมาใหม่ แต่เป็นสิทธิที่สวัสดิการข้าราชการและประกันสังคมให้อยู่แล้ว การใช้สิทธิ์นี้จึงเป็นเพียงการเปิดโอกาสให้ประชากรส่วนใหญ่ของประเทศมีสิทธิเท่ากับข้าราชการ และผู้ประกันตน

ทั้งนี้ในการพิจารณาเรื่องนี้ มีการศึกษาถึงค่าใช้จ่ายที่ต้องผูกพันระยะยาวอย่างชัดเจน ผ่านการพิจารณาอย่างเป็นขั้นตอน นั่นคือ

(1) การศึกษาความปลอดภัย ประสิทธิผล และความคุ้มค่า โดยทีมนักวิชาการ

(2) นำเข้าพิจารณาในคณะอนุกรรมการสิทธิประโยชน์ของ สปสช. เมื่อเห็นสมควรแล้วจึงเข้าสู่การพิจารณาขั้นที่ (3)

(3) นำเข้าพิจารณาในคณะอนุกรรมการการเงินการคลังดูภาระค่าใช้จ่าย ผลกระทบทั้งระยะสั้น และระยะยาว

(4) นำเข้าพิจารณาในคณะอนุกรรมการประสานยุทธศาสตร์ เพื่อให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องได้ร่วมพิจารณากลั่นกรอง

(5) นำเข้าพิจารณาในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

(6) นำเสนอคณะรัฐมนตรี

มีข้อสังเกตคือ ข้อกำหนดของระบบบัตรทองคำนึงถึงการประหยัดงบประมาณของประเทศอย่างเข้มงวด นั่นคือ มีการกำหนดอัตรา “ฟอกไต” ในสถานพยาบาล ที่ครั้งละ 1,500 บาท โดยกำหนดเงื่อนไขให้สถานพยาบาลที่เข้าร่วมต้องไม่เรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ป่วย เพราะพิจารณาแล้วว่า ราคาดังกล่าวเป็นราคาที่สถานพยาบาลมีกำไรพอสมควร ไม่ควรให้เป็นภาระแก่ประชาชนที่ต้องทุกข์ยากมากอยู่แล้ว หากยอมให้เก็บเพิ่มครั้งละ 500-1,000 บาท สัปดาห์หนึ่งต้องฟอกไต 2-3 ครั้ง เดือนละ 8-12 ครั้ง จะต้องเสียเงินเดือนละ 4,000-12,000 บาท ไหนจะค่ารถอีก ปีหนึ่งเป็นเงินขั้นต่ำสุด 48,000 บาท ถึง 144,000 บาท ครอบครัวที่ยากจนจะลำบากมาก

น่าสังเกตว่า สวัสดิการข้าราชการ ยอมให้เรียกเก็บได้ถึงครั้งละ 2,000 บาท สูงกว่าบัตรทองครั้งละ 500 บาท และประกันสังคมยอมให้เรียกเก็บจากผู้ประกันตนเพิ่มได้ครั้งละ 500 บาท โดยผู้แทนกระทรวงการคลัง สำนักงบประมาณและกระทรวงแรงงาน นั่งอยู่ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในฐานะกรรมการโดยตำแหน่ง แต่ไม่มีการเสนอให้ปรับลดอัตราที่สวัสดิการข้าราชการยอมให้เรียกเก็บ และประกันสังคมยอมให้เก็บเพิ่มเลย

ตรงกันข้าม กลับมีกรณีกรรมการสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเป็นกรรมการในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ออกหนังสือเวียนถึงสมาชิก มิให้เข้าร่วมโครงการกับ สปสช. โดยข้ออ้างคือ จะทำให้ “เสียราคา” กรณีดังกล่าวแสดงถึงปัญหา “ผลประโยชน์ทับซ้อน” (Conflict of Interest) อย่างชัดแจ้ง จึงมีการร้องเรียน และตั้งคณะกรรมการสอบสวนกรรมการทั้ง 2 คนนั้น และได้ข้อสรุปว่า มีความผิด แต่ก็ไม่มีการดำเนินการจนถึงที่สุด และกรรมการหนึ่งในสองคนนั้นก็ยังนั่งเป็นกรรมการทำหน้าที่ปกป้องผลประโยชน์ และบางครั้งยังบ่อนทำลายระบบบัตรทองเป็นครั้งคราว

โครงการล้างไตทางช่องท้อง (Peritonial Dialysis) เกิดขึ้นเพื่อประโยชน์ของประชาชนที่เดือดร้อน โดยมีการศึกษาเตรียมการอย่างรอบคอบ ทั้งจากนักวิชาการ ผู้บริหาร กรรมการ และเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ โดยดำเนินการอย่างเป็นขั้นตอน ได้แก่ 

(1) ศึกษาข้อดีของการล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งพบว่ามีข้อดีกว่าการล้างไตทางหลอดเลือด ได้แก่

ก. เป็นวิธีการรักษาที่ใกล้เคียงธรรมชาติ คือ ได้ล้างไตทุกวัน วันละ 4 รอบ เหมือนการปัสสาวะวันละ 4 ครั้ง เทียบกับการล้างไตทางหลอดเลือด ซึ่งล้างเพียงสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ทำให้ของเสียในร่างกายหมักหมมคั่งค้างในร่างกายอยู่ถึง 3-4 วัน ก่อนจะถึงกำหนดล้างแต่ละครั้ง 

ข. ประชาชนสามารถทำได้เองที่บ้าน ไม่ต้องเสียค่ารถและเสียเวลาไปทำที่โรงพยาบาล

ค. ลดการลงทุนในโรงพยาบาล ซึ่งเครื่องมือที่ใช้ล้วนต้องนำเข้าจากต่างประเทศ และลดความแออัดในโรงพยาบาลด้วย

อย่างไรก็ดี วิธีการรักษานี้ก็มีข้อจำกัด คือ บางรายล้างไม่ได้ เช่น มีแผ่นพังผืดในช่องท้อง และอาจมีปัญหาเรื่องการติดเชื้อ ซึ่งจะต้องมีวิธีป้องกันและแก้ไข ให้เกิดน้อยที่สุด

(2) ศึกษาความปลอดภัย และประสิทธิผลของการรักษา ซึ่งพบว่า หลายประเทศทั่วโลกดำเนินการแล้วได้ผลดี ทั้งในประเทศเจริญแล้วอย่างสิงคโปร์ และฮ่องกง และโดยเฉพาะคือในประเทศยากจนอย่างอินเดีย ที่ประชาชนจำนวนมากมีการศึกษาน้อย มีปัญหาเรื่องภาษาท้องถิ่นหลากหลาย และถนนหนทางส่วนมากที่ยังทุรกันดาร แต่อินเดียก็ทำได้ดี

(3) ศึกษาเรื่องค่าใช้จ่าย เปรียบเทียบกับการล้างไตทางหลอดเลือดในโรงพยาบาล

ในที่สุด โดยความร่วมมือของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และการประสานงานเป็นทีมอย่างดี ระหว่าง สปสช. กับ องค์การเภสัชกรรม สามารถเจรจาต่อรองเรื่องราคากับโรงงานผลิตน้ำยาล้างไตทางช่องท้องที่ต้องสั่งซื้อมาจากต่างประเทศแทบทั้งสิ้น ทำให้สามารถลดราคาน้ำยาจากถุงละประมาณ 120 บาท ลงเหลือเพียงถุงละ 95 บาท โดยให้จัดส่งถึงบ้านผู้ป่วยด้วย

การที่สามารถเจรจาลดราคาลงได้เช่นนั้น เพราะ (1) เราสามารถเสนอข้อมูลให้แต่ละบริษัท เชื่อมั่นได้ว่า เราจะเป็นลูกค้ารายใหญ่ จำนวนการใช้น้ำยาจะเพิ่มสูงขึ้นต่อเนื่องอย่างชัดเจน (2) เป็นการเจรจาอย่างโปร่งใสเพื่อประโยชน์ของประเทศชาติอย่างแท้จริง จึงเกิดการแข่งขัน “สู้ราคา” กันเต็มที่ ราคาที่ลดลงเป็นไปตามหลักการค้าของชาวจีนที่ว่า “ขายน้อยๆ กำไรมากๆ กำไรไม่มาก ขายมากๆ กำไรน้อยๆ กำไรไม่น้อย” 

น่ายินดีที่โครงการนี้ประสบความสำเร็จอย่างน่าพอใจ มีผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากโครงการนี้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ อัตราการติดเชื้อ หรือโรคแทรกซ้อนอื่นมีบ้าง แต่ก็ไม่สูงกว่าในประเทศเจริญแล้วทั่วไป และสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆ ไปได้ด้วยดี แม้จะมีเสียงโจมตีบ้างจากผู้เสียผลประโยชน์ แต่โครงการก็เดินหน้าไปได้ด้วยดี

นอกจากประชาชนจะได้รับความสะดวก และสามารถลดค่าใช้จ่ายในการเดินทางลงได้มาก เมื่อเกิดน้ำท่วมใหญ่เมื่อปี 2554 ผู้ป่วยที่ล้างไตทางหลอดเลือดในโรงพยาบาลจำนวนมากเผชิญวิกฤต เพราะโรงพยาบาลบางแห่งน้ำท่วมมากจนต้องปิดบริการ บริการล้างไตก็ปิดไปด้วย คนไข้จะไปขอล้างไตที่โรงพยาบาลอื่นส่วนใหญ่ก็เต็มหมด ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งติดน้ำท่วมเดินทางไม่ได้ ขณะที่ถ้าถึงรอบต้องล้างไตแล้วไม่ได้ล้าง ของเสียก็จะคั่งค้างเพิ่มขึ้น บางคนถึงกับเสียชีวิตไปก็มี แต่ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้อง แทบไม่ประสบปัญหาเหล่านี้เลย แม้น้ำท่วมรอบบ้าน ถ้ายังไม่ท่วมบ้าน ก็ยังแขวนถุงน้ำยาล้างไตข้างฝาบ้านล้างอยู่ที่บ้านได้ เมื่อน้ำท่วมจนต้องอพยพไปอยู่ตามสถานที่พักพิงต่างๆ เช่น บนศาลาวัด ก็เพียงตอกตะปูที่เสาหรือข้างฝา ล้างไตบนศาลาวัดนั้นเอง

เหมือนคนไข้ไตวายรายหนึ่งที่สิงคโปร์ มีอาชีพขับแท็กซี่ ถึงเวลาที่ต้องล้างไต ก็หาที่จอดรถ แขวนถุงน้ำยาล้างไตกับตะขอที่ขอบหลังคารถ ล้างไตด้วยตนเอง เสร็จ ขับรถต่อได้

โครงการล้างไตทางช่องท้องนี้ ไม่ได้เพิ่มงบประมาณรวมของโครงการล้างไตให้แก่ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย แต่ในการเริ่มโครงการปีแรก ต้องมีงบประมาณในการเตรียมระบบ และจัดซื้อน้ำยา จึงจำเป็นต้องมีงบประมาณก้อนหนึ่งมาใช้ ซึ่งเงิน 500 ล้านบาทที่ประหยัดได้จาก การโอนการจัดซื้อยาเอดส์มาให้ สปสช. บริหารเอง สามารถทำให้โครงการนี้เริ่มต้นได้ และทำต่อเนื่องมาจนทุกวันนี้

เรื่องดีๆ อย่างการประหยัดเงินได้พันล้านจากการจัดซื้อยาเอดส์ของ สปสช. รวมทั้งการนำเงินไปใช้ประโยชน์เรื่องวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และการล้างไตทางช่องท้องเช่นนี้ สตง. น่าจะตรวจพบและแสดงความชมเชยไว้ แทนการมุ่งจับผิดในเรื่องเล็กๆ น้อยๆ โดยบางกรณีเป็นการตีความกฎหมายผิดๆ ด้วย 

ติดตามต่อตอนที่ 7