‘หมอครอบครัว’ ถึงฝัน หรือ แป้ก ตอนที่ 7 จะสำเร็จได้ ต้องปรับระบบให้ชัด จัดโครงสร้างรองรับ

หนึ่งในนโยบายสำคัญของเจ้ากระทรวงสาธารณสุขคนปัจจุบันอย่าง ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รมว.สธ. และ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รมช.สธ.ที่เชื่อกันว่าอยู่ในยุคปฏิรูปคือ นโยบายทีมหมอครอบครัว ที่เริ่มเดินหน้ามาตั้งแต่ช่วงปลายปี 2557 แรกเริ่มเดิมทีมีความมุ่งมั่นที่จะให้ ทีมหมอครอบครัวนี้ เป็นนโยบายพลิกฟ้า คว่ำแผ่นดิน ระบบสาธารณสุขของไทย ถึงขั้นเกือบจะระบุกันแล้วว่า นี่เป็นจังหวะก้าวที่สองของการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย หลังจากเมื่อครั้งปฏิรูปยกที่หนึ่งไปแล้วเมื่อปี 2544 กับ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งก็คือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ทำให้คนไทยทุกคนมีประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า

ทั้งนี้ เมื่อพิจารณาตัวนโยบายหมอครอบครัวแล้ว ถือเป็นนโยบายที่ดี โดยนัยยะของมันคือการปฏิรูประบบสุขภาพด้วยการส่งเสริมสุขภาพแบบปฐมภูมิ และไทยก็มีอังกฤษ หนึ่งในประเทศต้นแบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นแม่แบบหมอครอบครัว

อย่างไรก็ตาม จากการเดินหน้ามา 6 เดือน สิ่งหนึ่งที่ต้องยอมรับกันคือ นอกจากประกาศผลสำเร็จเรื่องสร้างทีมหมอครอบครัวแล้ว ยังไม่เห็นทิศทางว่าจะพัฒนาไปอย่างไรต่อ สำหรับประชาชนในเขตเมือง ได้ประโยชน์อย่างไรจากทีมหมอครอบครัวยังมองไม่เห็น ขณะที่ประชาชนในพื้นที่ชนบท อาจจะงงๆ กับหมอครอบครัว และทีมเยี่ยมบ้าน และยังไม่แน่ใจว่าถึงที่สุดแล้วปฏิบัติตัวอย่างไร และเมื่อผนวกเข้ากับความไม่มีเสถียรภาพของการบริการงานในกระทรวงสาธารณสุข ที่แม้จะเด็ดหัวตัวพ่ออย่าง นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ.ไปนั่งตบยุงที่สำนักนายกรัฐมนตรี และเดินสายออกพบปะเครือข่ายในบางเวลาอยู่ขณะนี้แล้ว แต่คลื่นใต้น้ำก็ยังกระเพื่อมไม่หยุดหย่อน

จึงเกิดเป็นคำถามด้วยความห่วงใย ว่าเมื่อการรับรู้เรื่องนโยบายยังไม่ชัด ขณะที่ฝ่ายปฏิบัติการก็ยังไม่ยอมรับ บ้างถึงขั้นแข็งข้อ แม้จะมีบางพื้นที่ที่เข้มแข็งก่อนมีนโยบายนี้เป็นต้นแบบคอยขับเคลื่อน เช่น โมเดลลำสนธิ จ.ลพบุรี และโมเดลแก่งคอย จ.สระบุรี แต่ก็ไม่แน่ใจว่าจะเดินหน้าได้จนถึงขั้นปฏิรูประบบสุขภาพไทยยกที่สองได้ และแน่นอน ท่ามกลางความห่วงกังวลของนโยบายนี้ ประการสำคัญ คือ เมื่อเจ้ากระทรวงทั้ง 2 คนพ้นอำนาจไปแล้ว ทีมหมอครอบครัวจะยั่งยืนหรือไม่ หรือเงียบหายไปตามเจ้าของนโยบาย เฉกเช่นเดียวกับนโยบายสาธารณสุขอื่นๆ ที่ผ่านมา

จากข้อสังเกตต่างๆ เหล่านี้ สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำรายงานพิเศษหรือซีรีส์ตอน ปฏิรูปสุขภาพยกสองด้วย หมอครอบครัว จะไปถึงฝัน หรือ แป้ก !

ตอนที่ 1 ‘หมอครอบครัว’ เหล้าเก่าในขวดใหม่ พิสูจน์ฝีมือ รมต.สธ. ต่อยอดระบบปฐมภูมิ

ตอนที่ 2 หนุนหมอครอบครัว เชื่อเป็นพลังเดินหน้าปฐมภูมิ แต่หวั่นไม่ยั่งยืน

ตอนที่ 3 นโยบายหมอครอบครัว อืดเหมือนมวยไม่ยอมออกหมัด

ตอนที่ 4 หมออนามัยย้ำ อย่าเพิ่งหวังผล หลายพื้นที่ไม่พร้อมเหมือนต้นแบบ แนะเพิ่มคน-งบ

ตอนที่ 5 โมเดล ‘ลำสนธิ’ 10 ปี พลิกงานเยี่ยมบ้าน สู่การดูแลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง 

ตอนที่ 6 แนะทำหมอครอบครัวตามความพร้อมรายพื้นที่ จี้เดินหน้าเขตสุขภาพตอบโจทย์กว่า

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 7 หมอครอบครัวจะสำเร็จ ต้องปรับระบบให้ชัดเจน จัดโครงสร้างรองรับ

ถาม หมอครอบครัว หมายถึงแพทย์จริงๆ เหมือนต้นแบบที่อังกฤษ หรือ หมออนามัยที่ถูกแต่งตั้งเป็นหมอครอบครัว เหตุนโยบายปัจจุบันเหมือนมุ่งเน้นไปที่หมออนามัย หวั่นดำเนินนโยบายบิดเบือนระบบ แจงงานปฐมภูมิมี 2 ส่วน 1.ส่งเสริมป้องกันโรค งานของหมออนามัย 2.รักษาระดับปฐมภูมิ เป็นงานด้านการแพทย์ ต้องแยก 2 บทบาทนี้ให้ชัดเจน ไม่เช่นนั้นหมอครอบครัวจะเป็นแค่เยี่ยมบ้าน  ทั้งปัญหาของไทย ระบบไม่จูงใจให้แพทย์ทำงานปฐมภูมิ หน้าที่นี้จึงกลายเป็นหมออนามัย ถามไทยขาดแคลนแพทย์จริง หรืออยู่ผิดที่กันแน่ ซ้ำโครงสร้าง รพช. รพ.สต.บิดเบี้ยว ระบุ ฉุกเฉินควรเป็นแผนกใหญ่สุดใน รพช. ส่วน OPD ต้องเล็ก แยกให้ รพ.สต.ดูแล หากเกินศักยภาพจึงส่งต่อมา รพช. และทีมแพทย์ รพช.ต้องกระจายมารักษา OPD รพ.สต. ชี้จะสำเร็จได้ต้องปรับระบบให้ชัด ทำโครงสร้างรองรับ แต่ตอนนี้ยังเห็นแค่ประชาสัมพันธ์สร้างภาพ ระบุหากปล่อยทิศทางหมอครอบครัวเป็นแบบนี้ ไทยจะยังวนอยู่เรื่องเตียงเต็ม ผู้ป่วยล้น รพ.ต่อไป

สำนักข่าว Health Focus ได้มีโอกาสพูดคุยกับผู้บริหารท่านหนึ่งในระบบสุขภาพที่ไม่สะดวกในการเปิดเผยชื่อ ซึ่งได้สะท้อนมุมมองต่อนโยบาย “ทีมหมอครอบครัว” ได้อย่างน่าสนใจ จึงขอหยิบยกนำเสนอเผยแพร่ต่อสาธารณะ เพื่อเป็นอีกหนึ่งความเห็นที่อาจเป็นประโยชน์ต่อการดำเนินนโยบาย “ทีมหมอครอบครัว” ในขณะนี้ 

เริ่มต้นจากกุญแจสำคัญของ “ทีมหมอครอบครัว” ผู้บริหารท่านนี้ ได้ตั้งคำถามว่า “หมอครอบครัว” ควรเป็นแพทย์จริงๆ หรือเป็นหมออนามัยที่ถูกแต่งตั้งให้ทำหน้าที่เป็นหมอครอบครัว เพราะหากเป็นระบบบริการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ อดีตเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำลองมาจากประเทศอังกฤษ หมอครอบครัวก็หมายถึงแพทย์ แต่เท่าที่ติดตามนโยบายทีมหมอครอบครัวของรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขขณะนี้ กลับพบว่าเป็นการมุ่งเน้นไปที่หมออนามัยและนักวิชาการสาธารณสุข ในการทำหน้าที่หมอครอบครัว ทำให้กังวลว่าจะเป็นการดำเนินนโยบายที่บิดเบือนระบบได้ 

ก่อนอื่นต้องเข้าใจกันเกี่ยวกับระบบปฐมภูมิเสียก่อน ซึ่งงานด้านบริการสุขภาพภายใต้ระบบบบริการปฐมภูมินี้ ต้องแยกเป็น 2 ส่วน คือ 1.งานด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และ 2.งานด้านการรักษาในระดับปฐมภูมิ โดยในส่วนแรกนับเป็นงานของนักวิชาการสาธารณสุขหรือหมออนามัย แพทย์ไม่ต้องเป็นผู้ลงมือทำด้วยตนเอง แต่มอบให้หมออนามัยและนักวิชาการสาธารณสุขเป็นคนทำและคอยทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษาในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเท่านั้น ขณะที่งานในส่วนที่สองซึ่งเป็นงานด้านการแพทย์ ไม่ว่าจะปวดหัว ตัวร้อน เป็นไข้ หรือการเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ ตรงนี้เป็นหน้าที่ของแพทย์ต้องเป็นผู้ให้การรักษา ดังนั้นนโยบายนี้ หมอครอบครัวจึงต้องมุ่งไปยังแพทย์ ไม่ใช่หมออนามัยและนักวิชาการสาธารณสุข

ทั้งนี้หากบอกว่าปัญหาขาดแคลนแพทย์เป็นต้นเหตุทำให้กระทรวงสาธารณสุขต้องนำนักวิชาการสาธารณสุขและหมออนามัยมาทำหน้าที่หมอครอบครัวแทนนั้น ในประเด็นนี้คงต้องถามกลับว่าประเทศไทยขาดแคลนแพทย์จริงหรือไม่ หรือเพียงแค่ไปอยู่แบบผิดที่ทาง ซึ่งในโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) แผนกที่ใหญ่ที่สุดควรจะเป็นแผนกฉุกเฉิน ส่วนแผนกผู้ป่วยนอกควรเป็นแผนกเล็กๆ เท่านั้น เพราะในหลักการของการจัดระบบการรักษาพยาบาล จะต้องแยกการบริการผู้ป่วยนอกออกจาก รพ. โดยนำไปไว้ยังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ขณะที่แผนกผู้ป่วยนอก รพช.จะรับเฉพาะผู้ป่วยนอกที่เกินศักยภาพการบริการระดับปฐมภูมิของ รพ.สต.เท่านั้น ขณะเดียวกันแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วยนอกใน รพช.ส่วนหนึ่งต้องกระจายออกมารักษาผู้ป่วยนอกยัง รพ.สต. เพื่อทำหน้าที่ทีมหมอครอบครัว แต่ที่ผ่านมาระบบบ้านเราไม่ได้เป็นอย่างนั้น

หากบอกต่อว่าหมอครอบครัวต้องเป็น “แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว” ซึ่งมีจำนวนจำกัดและไม่เพียงพอ ประเด็นนี้ต้องบอกว่า เมื่อ 7 ปีที่แล้วได้มีการเปิดให้แพทย์ทั่วไปสามารถสมัครสอบในสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นแพทย์ที่เรียนสาขานี้โดยตรง ส่งผลให้มีแพทย์เข้าสอบจำนวนนับพันคน โดยร้อยละ 60-70 ของแพทย์ต่างได้รับการรับรองสาขาเวชศาสตร์ครอบครัวนี้ ขณะเดียวกันเมื่อสำรวจแพทย์ในระบบของกระทรวงสาธารณสุขพบว่า มีจำนวนไม่น้อยที่ถูกดึงออกจากภาคการรักษาไปทำงานบริหาร โดยกระจายตามกรมกองต่างๆ ประเด็นสำคัญจึงน่าจะอยู่ที่แพทย์ที่ไม่อยากทำงานบริการระบบปฐมภูมิมากกว่า ทั้งจากปัญหาแรงจูงใจและการยอมรับของสังคม เมื่อเปรียบเทียบกับการเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือแพทย์ในโรงพยาบาลใหญ่

เมื่อดูภาพรวมของแพทย์ในประเทศไทย เริ่มตั้งแต่โรงเรียนแพทย์จะเห็นได้ว่า ต่างมุ่งเน้นการสอนด้านการรักษา ทั้งที่หลังเรียนจบแล้วและต้องออกไปทำงานยัง รพช.เพื่อใช้ทุน ซึ่งต้องทำทั้งงานฟื้นฟูสมรรถภาพ ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ประกอบกับสังคมส่วนใหญ่ชื่นชมแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ทำให้แพทย์เรียนจบส่วนใหญ่ต่างมุ่งและเทไปด้านนี้ ประเด็นนี้ทีมหมอครอบครัวจึงไม่ใช่ปัญหาแพทย์ขาดแคลน เพียงแต่ทำอย่างไรให้แพทย์เหล่านี้เข้าสู่ระบบปฐมภูมิและอยู่ทำงานในระบบในระยะยาวได้

“หมอสมัครใจที่จะทำงานปฐมภูมิหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับแรงจูงใจ ทั้งค่าตอบแทนและการเพิ่มศักดิ์ศรีของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในสังคม ประกอบกับเราต้องทำให้หมอครอบครัวได้ทำหน้าที่หมอครอบครัวจริงๆ ไม่ใช่ปล่อยหมอครอบครัวต้องทำทั้งงานปฐมภูมิ แถมต้องอยู่เวรรักษาใน รพช.ด้วย ทำอย่างไรจึงจะแก้ไขในเรื่องนี้”

ขณะเดียวกันเมื่อดูโครงสร้างระบบบริการปฐมภูมิในบ้านเรา สาเหตุที่ทำให้การดำเนินนโยบายไม่สัมฤทธิ์ผลเช่นเดียวกับประเทศอังกฤษนั้น เป็นเพราะเรากำหนดให้ รพช.ทำหน้าที่เป็นเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ซ้ำยังให้บริการรักษาระดับปฐมภูมิทั้งที่ควรทำหน้าที่เพียงแค่การรักษาระดับทุติยภูมิเท่านั้น เป็นการทับซ้อนที่ไม่แยกขาดจากกัน สาเหตุมาจากข้อจำกัดในอดีตที่มีทางเลือกไม่มากและไม่มีการปรับเปลี่ยน ส่งผลให้ รพช.ยังรวมการรักษาปฐมภูมิและทุติยภูมิ เกิดการแย่งทรัพยากรใน รพ.และความแออัดของผู้ป่วย จึงมักได้ยินปัญหาเตียงเต็มหรือผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลเสมอ ต่างจากอังกฤษที่แยกขาดออกจากกัน ผู้ป่วยเดินเข้า รพ.เองนั้นเป็นเรื่องยากมาก ต้องผ่านการตรวจรักษาปฐมภูมิโดยหมอครอบครัวในการทำหน้าที่ผู้คัดกรองสุขภาพส่งต่อเท่านั้น

วันนี้กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องปรับ โดยให้ รพ.สต.เป็นฐานและเน้นไปยังแพทย์ให้เป็นผู้เดินระบบปฐมภูมิ พร้อมกันนี้ควรต้องแยกบทบาทหน้าที่ระหว่างงานรักษาปฐมภูมิโดยแพทย์ กับงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยหมออนามัยและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขให้ชัดเจน ซึ่งนอกจากจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการบริการในระดับปฐมภูมิแล้ว ยังเป็นการดูแลประชาชนโดยทีมหมอครอบครัวอย่างแท้จริง และเป็นไปได้ควรมีการเพิ่มศักยภาพการรักษาปฐมภูมิโดยนำเทคโนโลยีสื่อสารผ่านทางไกลมาใช้ในการตรวจรักษายัง รพ.สต. ที่ทำให้ผู้ป่วยพบแพทย์เฉพาะทางได้โดยไม่ต้องเดินทางไกลไปยัง รพ. ซึ่งเป็นอีกทางหนึ่งจะช่วยลดความแออัดผู้ป่วยใน รพ.ได้     

อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายหมอครอบครัวนี้ ความชัดเจนในการปรับระบบ การจัดทำโครงสร้างเพื่อรองรับให้เกิดบริการปฐมภูมิอย่างมีประสิทธิภาพยังไม่เห็น และมองว่านโยบายหมอครอบครัวที่ถูกหยิบยกขึ้นในวันนี้ จะเป็นไปเพื่อการสร้างภาพและสร้างผลงานให้กับรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขยุคนี้เท่านั้น โดยเน้นที่การเร่งประชาสัมพันธ์ผลงานมากกว่าการสร้างปรับโครงสร้างและเพิ่มประสิทธิภาพให้กับระบบ และหากยังปล่อยให้ทิศทางหมอครอบครัวยังคงดำเนินไปแบบนี้ ประเทศไทยก็จะยังคงพายเรือวนอยู่ในอ่างกับปัญหาเตียงเต็มและผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลอยู่ต่อไป

ตอนต่อไป ตอนที่ 8 แนะดึงคลินิกเอกชน อุดช่องว่างพื้นที่ กทม.