ปฏิรูปสุขภาพยกสองด้วย หมอครอบครัว ถึงฝัน หรือ แป้ก ตอนที่ 1 เหล้าเก่าในขวดใหม่ พิสูจน์ฝีมือ รมต.

หนึ่งในนโยบายสำคัญของเจ้ากระทรวงสาธารณสุขคนปัจจุบันอย่าง ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รมว.สธ. และ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รมช.สธ.ที่เชื่อกันว่าอยู่ในยุคปฏิรูปคือ นโยบายทีมหมอครอบครัว ที่เริ่มเดินหน้ามาตั้งแต่ช่วงปลายปี 2557 แรกเริ่มเดิมทีมีความมุ่งมั่นที่จะให้ ทีมหมอครอบครัวนี้ เป็นนโยบายพลิกฟ้า คว่ำแผ่นดิน ระบบสาธารณสุขของไทย ถึงขั้นเกือบจะระบุกันแล้วว่า นี่เป็นจังหวะก้าวที่สองของการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย หลังจากเมื่อครั้งปฏิรูปยกที่หนึ่งไปแล้วเมื่อปี 2544 กับ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งก็คือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ทำให้คนไทยทุกคนมีประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้า

ทั้งนี้ เมื่อพิจารณาตัวนโยบายหมอครอบครัวแล้ว ถือเป็นนโยบายที่ดี โดยนัยยะของมันคือการปฏิรูประบบสุขภาพด้วยการส่งเสริมสุขภาพแบบปฐมภูมิ และไทยก็มีอังกฤษ หนึ่งในประเทศต้นแบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นแม่แบบหมอครอบครัว

อย่างไรก็ตาม จากการเดินหน้ามา 6 เดือน สิ่งหนึ่งที่ต้องยอมรับกันคือ นอกจากประกาศผลสำเร็จเรื่องสร้างทีมหมอครอบครัวแล้ว ยังไม่เห็นทิศทางว่าจะพัฒนาไปอย่างไรต่อ สำหรับประชาชนในเขตเมือง ได้ประโยชน์อย่างไรจากทีมหมอครอบครัวยังมองไม่เห็น ขณะที่ประชาชนในพื้นที่ชนบท อาจจะงงๆ กับหมอครอบครัว และทีมเยี่ยมบ้าน และยังไม่แน่ใจว่าถึงที่สุดแล้วปฏิบัติตัวอย่างไร และเมื่อผนวกเข้ากับความไม่มีเสถียรภาพของการบริการงานในกระทรวงสาธารณสุข ที่แม้จะเด็ดหัวตัวพ่ออย่าง นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ.ไปนั่งตบยุงที่สำนักนายกรัฐมนตรี และเดินสายออกพบปะเครือข่ายในบางเวลาอยู่ขณะนี้แล้ว แต่คลื่นใต้น้ำก็ยังกระเพื่อมไม่หยุดหย่อน

จึงเกิดเป็นคำถามด้วยความห่วงใย ว่าเมื่อการรับรู้เรื่องนโยบายยังไม่ชัด ขณะที่ฝ่ายปฏิบัติการก็ยังไม่ยอมรับ บ้างถึงขั้นแข็งข้อ แม้จะมีบางพื้นที่ที่เข้มแข็งก่อนมีนโยบายนี้เป็นต้นแบบคอยขับเคลื่อน เช่น โมเดลลำสนธิ จ.ลพบุรี และโมเดลแก่งคอย จ.สระบุรี แต่ก็ไม่แน่ใจว่าจะเดินหน้าได้จนถึงขั้นปฏิรูประบบสุขภาพไทยยกที่สองได้ และแน่นอน ท่ามกลางความห่วงกังวลของนโยบายนี้ ประการสำคัญ คือ เมื่อเจ้ากระทรวงทั้ง 2 คนพ้นอำนาจไปแล้ว ทีมหมอครอบครัวจะยั่งยืนหรือไม่ หรือเงียบหายไปตามเจ้าของนโยบาย เฉกเช่นเดียวกับนโยบายสาธารณสุขอื่นๆ ที่ผ่านมา

จากข้อสังเกตต่างๆ เหล่านี้ สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำรายงานพิเศษหรือซีรีส์ตอน ปฏิรูปสุขภาพยกสองด้วย หมอครอบครัว จะไปถึงฝัน หรือ แป้ก !

สำหรับตอนที่ 1 เริ่มกันด้วย ‘หมอครอบครัว’ เหล้าเก่าในขวดใหม่ พิสูจน์ฝีมือ รมต.สธ. ต่อยอดระบบปฐมภูมิ

“เหล้าเก่าในขวดใหม่” เป็นสำนวนไทยซึ่งถูกหยิบยกเปรียบเปรยกับนโยบาย “ทีมหมอครอบครัว” ที่ถูกผลักดันขึ้นเพื่อสร้างเป็นผลงานเด่นกระทรวงสาธารณสุข ที่มี ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นเจ้ากระทรวง แต่นโยบายหมอครอบครัวนั้น อยู่ภายใต้การบริหารของ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รมช.สธ. แม้ว่าจะมีการประกาศความสำเร็จในการจัดตั้งทีมหมอครอบครัว 30,000 ทีมทั่วประเทศภายในระยะเวลาเพียง 6 เดือน แต่เป็นผลมาจากระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของประเทศไทยได้ถูกวางรากฐานและดำเนินมากว่า 10 ปีแล้ว ดังนั้นความท้าทายของการดำเนินนโยบายนี้ จึงไม่ใช่อยู่ที่การเริ่มต้นหรือความใหม่สดของนโยบาย แต่อยู่ที่การต่อยอดเพื่อทำให้ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเป็นระบบที่ดูแลประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืนยิ่งขึ้น 

พญ.สุพัตรา ศรีวณิชากร

พญ.สุพัตรา ศรีวณิชากร ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน(สพช.) กล่าวว่า ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิมีการดำเนินงานมากว่า 10 ปีมาแล้ว เป็นการเน้นที่โครงสร้างหน่วยบริการ แต่สำหรับนโยบายทีมหมอครอบครัวที่ดำเนินการอยู่นี้ เป็นการเน้นสร้างทีมสุขภาพ ที่ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข เป็นต้น และการสื่อสารทำความเข้าใจกับประชาชนถึงระบบบริการปฐมภูมิ แต่นโยบายนี้จะสำเร็จได้มองว่าต้องได้รับการสนับสนุนอย่างเป็นระบบ โดยขณะนี้ได้มีการจัดทำ “แผนยุทธศาสตร์ระบบปฐมภูมิ 10 ปี” เพื่อให้เกิดการแก้ไขปัญหาที่เป็นอุปสรรค และสนับสนุนการดำเนินงานระบบบริการระดับปฐมภูมิระยะยาว

เมื่อพูดถึงปัญหาสำคัญของการดำเนินนโยบายนี้ พญ.สุพัตรา มองว่า มี 3 เรื่องใหญ่ๆ ที่ต้องเร่งแก้ปัญหาก่อน คือ 1.ปัญหากำลังคนในระดับปฐมภูมิที่ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะที่โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เรื่องนี้เท่าที่ติดตามยังไม่มีนโยบายชัดเจนว่าจะแก้ปัญหาอย่างไร ขณะที่ภาระงานมีมาก ส่งผลให้เกิดการลาออกของบุคลากร ดังนั้นจึงต้องมีการสร้างความมั่นคงในวิชาชีพและแรงจูงใจเพื่อให้คนเหล่านี้อยู่และทำงานในระบบบริการปฐมภูมิ รวมถึงต้องมีแผนการกระจายบุคลากรที่เหมาะสม

สำหรับหลักเกณฑ์บุคลากรประจำหน่วยบริการปฐมภูมิ จำนวนเจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่อประชากรต้องอยู่ที่ 1 : 1,250 คน หรือเฉลี่ย ต้องมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 3.9 คนต่อ รพ.สต. หากเป็นไปได้ควรอยู่ที่ 4-5 คนต่อ รพ.สต.และในพื้นที่ใดหากมีประชากรถึง 10,000 คน ควรต้องมีแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร อย่างน้อยวิชาชีพละ 1 คน หรือในบางพื้นที่ซึ่งมีปัญหาขาดแคลนมากก็อาจให้มีจำนวน 1 : 15,000 คน และเมื่อดูในส่วนของแพทย์นั้น ปัจจุบันเรามีแพทย์ทำงานใน รพช. 3,000 คน ดังนั้นหากต้องดูแลประชากร 65 ล้านคน นั่นหมายความว่าจะต้องมีแพทย์ใน รพช. 6,500 คน

ขณะที่พยาบาลนั้นแม้ว่าปัญหาขาดแคลนในระบบปฐมภูมิจะดีขึ้น แต่ยังต้องการเพิ่มเติมในระบบอีกร้อยละ 20 ดังนั้นเมื่อดูภาพรวมบุคลากรทุกวิชาชีพในระบบบริการปฐมภูมิทั้งหมด เรายังต้องการกำลังคนเพิ่มเติมอีก 1 เท่าตัว ซึ่งจำนวนนี้เป็นการคำนวณภายใต้พื้นฐานสุขภาพเดิม ยังไม่รวมผู้สูงอายุและผู้ป่วยเรื้อรังติดเตียงที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้ความต้องการบุคลากรมีมากขึ้น ในที่นี้รวมถึงนักกายภาพบำบัด นักจิตวิทยา และนักสังคมสงเคราะห์ ดังนั้นจึงต้องมีการวางแผนบุคลากรที่ชัดเจน            

2.ความชัดเจนงบประมาณระบบบริการปฐมภูมิ เป็นประเด็นที่กำลังพิจารณาร่วมกับ สปสช. ขณะนี้งบประมาณที่ลงมายังระบบอยู่ในรูปแบบงบเหมาจ่ายต่อหัวประชากรและส่งตรงไปโรงพยาบาล แยกเป็นงบผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งอยู่ที่ 50-60 บาทต่อประชากร ถือเป็นเงินที่น้อยและไม่เพียงพอที่ดำเนินงาน ดังนั้นหากผู้บริหารโรงพยาบาลไม่สนใจก็จะไม่มีงบเพิ่มเติมลงไป จึงต้องมีการจัดสรรงบที่เพียงพอและชัดเจนลงไป

นอกจากนี้ การจัดสรรงบแบบนี้ยังไม่จูงใจให้คนทำงานระบบบริการปฐมภูมิ เพราะเงินที่ได้มาไม่มาก โรงพยาบาลส่วนใหญ่จึงเน้นการให้บริการผู้ป่วยในที่เบิกจ่ายได้เงินมากกว่า อีกทั้งยังไม่จูงใจเพื่อทำงานเยี่ยมบ้าน เพราะด้วยงบบริการผู้ป่วยนอก ไม่ว่าโรงพยาบาลจะทำเชิงรุกเยี่ยมบ้าน หรือตั้งรับในโรงพยาบาลก็ได้งบที่เท่ากัน คือ 500-600 บาทต่อคน ทั้งที่การทำงานเชิงรุกน่าจะได้งบที่มากกว่า ทำให้โรงพยาบาลส่วนใหญ่ไม่เน้นในเรื่องนี้ ดังนั้นจึงต้องปรับวิธีการจัดสรรงบประมาณเพื่อจูงใจคนทำงานในระบบบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้น สำหรับในส่วนของงบประมาณนอกระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นระบบประกันสังคมหรือสวัสดิการข้าราชการก็ไม่มีการจัดงบนี้ให้ ดังนั้นรัฐบาลหรือกระทรวงสาธารณสุขจึงควรจัดงบเพิ่มเติมสำหรับส่วนนี้ รวมถึงงบดำเนินการในระดับชุมชนด้วย

3.การบริหารจัดการภาพรวม ที่ต้องให้ความสำคัญต่อการเป็นเอกภาพในระดับอำเภอ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และท้องถิ่น ในการดึงเข้ามามีส่วนร่วมระบบบริการปฐมภูมิ และต้องมีกลไกเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดำเนินงาน ซึ่งต้องไม่ปรับเปลี่ยนไปเมื่อมีการเปลี่ยนผู้บริหาร

พญ.สุพัตรา กล่าวว่า นอกจากสิ่งที่ต้องดำเนินการข้างต้นแล้ว เพื่อให้นโยบายหมอครอบครัวมีความต่อเนื่องและยั่งยืน ควรมีกลไกส่วนกลางเพื่อทำหน้าที่ดูแลในภาพรวม ทั้งการกำกับและติดตามการดำเนินงานในระบบบริการปฐมภูมิทั้งหมด โดยจัดตั้งสถาบันเช่นเดียวกับองค์การมหาชนเพื่อความคล่องตัวในการบริหาร ขณะเดียวกันยังต้องมีสถาบันวิชาการที่คอยให้การสนับสนุน เนื่องจากการดูแลในระบบปฐมภูมิต้องการความรู้วิชาการที่ไม่ใช่เฉพาะทางการแพทย์เท่านั้น แต่ยังต้องการความรู้ทั้งในด้านการสร้างความเข้าใจ จิตวิทยาสังคม และแนวทางการเพิ่มศักยภาพให้ระบบบริการปฐมภูมิให้กับชุมชน จึงต้องมีการรวบรวมและถ่ายทอดอย่างเป็นระบบมากขึ้น   

“งานระบบบริการปฐมภูมิดำเนินงานมานานแล้ว และยังต้องเดินหน้าต่อเนื่อง แต่ยังขาดกลไกในการกำหนดทิศทาง กำกับ และติดตาม จึงต้องมีการจัดตั้งองค์กรเพื่อทำหน้าที่นี้ โดยเรื่องนี้ได้มีการพูดคุยกับทีม รมว.สาธารณสุข และคนในแวดวงระบบสุขภาพ ทั้งนี้เบื้องต้นแผนยุทธศาสตร์ระบบบริการปฐมภูมิ 10 ปี ซึ่งอยู่ระหว่างจัดทำน่าจะแล้วเสร็จทันในวาระรัฐมนตรีสาธารณสุขนี้ แต่ในการจัดตั้งองค์กรใหม่คงต้องคงอาศัยแรงกระตุ้นผลักดัน”

พญ.สุพัตรา กล่าวต่อว่า อย่างไรก็ตามการดำเนินนโยบายหมอครอบครัวขณะนี้ ดูเหมือนว่าผู้บริหารได้ให้ความสำคัญต่อระบบบริการปฐมภูมิ แต่เมื่อดูการจัดการและปฏิบัติ มองว่ายังให้ความสำคัญไม่มากพอ เพราะไม่ว่าวิธีการจัดสรรงบประมาณ เงินส่วนใหญ่ยังลงไปที่โรงพยาบาลเช่นเดิม ไม่ก่อให้เกิดการปรับเปลี่ยน แต่ทั้งนี้ก็ถือเป็นยุครัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขที่เข้าใจและให้ความสำคัญต่อระบบบริการปฐมภูมิมากที่สุดตั้งแต่มีรัฐมนตรีมา เพียงแต่จะบริหารได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่นั้น คงต้องช่วยกัน เพื่อดูว่าจะดำเนินการบริหารอย่างไร เพื่อทำให้ระบบบริการระดับปฐมภูมิดำเนินต่อไปอย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน

ทั้งหมดนี้เพื่อให้สมกับเป็นนโยบายธงกระทรวงสาธารณสุขในยุคนี้ กับ “ทีมหมอครอบครัว”

ติดตามต่อ ตอนที่ 2 หนุนหมอครอบครัว เชื่อเป็นพลังเดินหน้าปฐมภูมิ แต่หวั่นไม่ยั่งยืน