ถึงเวลา “ร่วมจ่าย” แก้ปัญหาเงินฝืด

สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น

ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้

ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย

ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง

สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง 

ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา

ตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธารณสุข

ตอนที่ 3 ‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว

ตอนที่ 4 ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’

ตอนที่ 5 นพ.ศุภชัย คุณารัตนพฤกษ์  ได้เวลากระจายอำนาจ รพ. กระตุกรัฐชัดเจนการเงินการคลัง

ตอนที่ 6 นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช 3 กับดักจมปลักระบบสาธารณสุขไทย

ตอนที่ 7 บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน 3 ระบบต้องทัดเทียม ‘วิทยา กุลสมบูรณ์’

ตอนที่ 8 นพ.วิโรจน์ วิโรจนวัธน์ "หากยังขัดแย้งต่อไม่มีทางไปไหนได้เลย"

ตอนที่ 9 เปิดความคิด หมอรางวัลเจ้าฟ้า “ความเท่าเทียมต้องสำคัญที่สุด” นพ.วิวัฒน์ โรจนพิทยากร

ตอนที่ 10 ระบบบริการสุขภาพต้องเป็นของ “รัฐ” อย่าปล่อยให้เข้าสู่ “ตลาดเสรี”

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 11 ‘นพ.วัฒนา นาวาเจริญ’ ถึงเวลา “ร่วมจ่าย” แก้ปัญหาเงินฝืด

ภาพอนาคตระบบสุขภาพไทยในมุมมองของ นพ.วัฒนา นาวาเจริญ คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เป็นภาพแห่งความท้าทายจากทั้ง โรคภัยไข้เจ็บที่รุมเร้าคนไทยมากขึ้น การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์แบบ และที่สำคัญที่สุดคือการจัดการระบบงบประมาณ รวมถึงระบบการบริหารจัดการด้านสุขภาพเพื่อรองรับปัญหาเหล่านี้

“ภาพที่ผมเห็นคือเมื่อ การแพทย์พัฒนามากขึ้น อายุยืนขึ้น เมื่ออายุยืนขึ้น เป็นปัญหาโรคที่เราจะเป็นบ่อยๆ คือ โรคมะเร็ง การรักษาจะถูกเปลี่ยนไปเน้นการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งค่าใช้จ่ายสูงมากมากขึ้น ขณะเดียวกัน สิ่งที่จะตามมาคือเมื่อคนไทยอายุสูงขึ้น อวัยวะจะไม่สามารถใช้งานต่อไปได้ ภาวะสมองเสื่อม หัวใจล้มเหลว ตับวาย-ไตวาย จะเกิดมากขึ้น แล้วค่ารักษาจะไปตกกับค่าใช้จ่ายรายเดือน ซึ่งหลายโรคมาก กลายเป็นภาระกับทั้งผู้ป่วย ลูกหลาน และกับโรงพยาบาล” นพ.วัฒนาระบุ

นอกจากนี้ ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้อีก คือเรื่องของมลภาวะทางอากาศ ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาระบบทางเดินหายใจล้มเหลว  รวมถึง การติดโรคแปลกๆ เช่น อีโบลา หรือการกลายพันธุ์ของโรคที่มีอยู่แล้วอย่าง ไข้หวัด  รวมถึง โรคในอดีตที่เคยหมดไปแล้ว อย่างวัณโรค ก็มีความเสี่ยงที่จะกลับมาอุบัติใหม่  และดื้อยามากขึ้น ซึ่งทั้งหมด เป็นปัจจัยที่มีผลสำคัญที่ระบบสุขภาพไทยต้องเตรียมรับมืออย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ทว่าปัญหาสำคัญขณะนี้ ในมุมมองของคุณหมอวัฒนา ก็คือ การใช้จ่ายงบประมาณเพื่อรักษาคนป่วยเหล่านี้เป็นจำนวนมาก ทั้งที่คนไทยสามารถเรียนรู้เพื่อที่จะป้องกันโรคได้ ทั้งในแง่ของการดูแลสุขภาพตัวเอง ผ่านการกินอาหารที่มีประโยชน์ การออกกำลังกาย หรือ การป้องกันไม่ให้เชื้อติดต่อไปยังคนอื่น แต่น่าเสียดายที่ในเชิงนโยบายที่ผ่านมา มีการให้ความสำคัญกับเรื่องเหล่านี้น้อยเกินไป จนทำให้โรงพยาบาล กลายเป็นปลายทางที่ต้องรับดูแล เมื่อถึงขั้นวิกฤตแล้วเสมอ

“ทุกฝ่ายก็พยายามให้ความรู้ประชาชนมากขึ้น แต่เรามีข้อจำกัดสำคัญด้านเวลา เพราะตอนนี้ทุกโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แค่ให้การรักษาก็เหนื่อยมากแล้ว กลายเป็นว่าบุคลากรทางการแพทย์ไม่มีเวลามาให้ความรู้ แล้วยังต้องยิ่งป้องกันอีก กลายเป็นเรื่องที่เราอ่อนด้อยไป แต่ถึงอย่างไรก็ต้องทำ” นพ.วัฒนาระบุ

ปัญหาสำคัญของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย รวมถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั่วประเทศก็คือ การมีผู้ป่วยที่นอนเกินหนึ่งเดือนมากถึง 600 คนต่อเดือน ทำให้ไม่สามารถรับคนไข้ใหม่ได้เลย ทั้งที่ความเป็นจริงแล้ว โรงพยาบาลใหญ่ ควรจะดูแลคนไข้ที่หมุนเวียนเข้าออกให้ได้มากที่สุด

“ถ้าเรามีโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งที่สามารถหมุนคนไข้เหล่านี้ไปไว้ได้ โรงพยาบาลใหญ่ก็จะสามารถรับคนไข้ได้มากขึ้น ทีนี้โรคระยะสั้น คนไข้ก็สามารถใช้สิทธิ์ตัวเองมารับการรักษาได้มากขึ้น ปัญหาโรงพยาบาลก็ล้นน้อยลง ผมอยากเสนอให้ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามาดูแลคนไข้ที่นอนนานกว่า 1 เดือน เพื่อให้ถ่ายเทจากโรงพยาบาลใหญ่ออกไป ซึ่งศักยภาพเขาดูแลได้ ถ้ามีการฝึกประสบการณ์ผู้ดูแลอีกสักหน่อย ซึ่งเรื่องนี้หากทำได้ก่อนประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มรูปแบบอีก 10ปีข้างหน้า เราก็จะคลายกังวลไปได้อีกมาก”  นพ.วัฒนา ระบุ

อย่างไรก็ตาม คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มช. ยังเชื่อว่า ไม่ว่าจะอย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลใหญ่ก็ยังจะมีอัตราครองเตียงที่ “ล้น” อยู่ดี เนื่องจากการที่คนไทยได้รับการรักษาที่ดีขึ้น อายุยืนขึ้น จะทำให้ “ลูกค้า” ของโรงพยาบาลเยอะต่อเนื่องตามไปด้วย

“การแพทย์ที่ดีจะไม่ทำให้คนไข้เสียชีวิต และการแพทย์ของไทยได้รับการยกย่องมาก แต่ในมุมกลับกัน เมื่อการแพทย์ดี คนเข้ามารับการรักษาแล้วอาการดีขึ้น สุดท้ายเขาก็จะกลับมารักษาใหม่เรื่อยๆ ซึ่งที่น่ากังวลก็คือ โรงพยาบาลเราไม่ได้ขยายใหม่ทุกปี เหมือนห้างสรรพสินค้าหรือโรงแรม เพราะปัจจุบัน จำนวนโรงพยาบาล รวมถึงจำนวนบุคลากร เพิ่มขึ้นน้อยมาก ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยของประชาชนด้วยซ้ำ และกว่าจะเพิ่มได้ ก็ต้องใช้เวลาหลายปี ทั้งการเตรียมอาคาร ครุภัณฑ์ แพทย์-พยาบาล ซึ่งการวางนโยบายให้สัมพันธ์กัน ก็เป็นปัจจัยที่ยากลำบากมาก คำตอบสุดท้ายจึงหนีไม่พ้นการให้คนไทยดูแลตัวเองมากขึ้น และสร้างระบบดูแลผู้ป่วยแบบปฐมภูมิที่ดี ไม่ต้องให้คนไข้เข้ามากระจุกตัวที่โรงพยาบาลใหญ่เพียงอย่างเดียว”

ไม่มีทางออกอื่นนอกจาก “ร่วมจ่าย”

งบประมาณรัฐที่ถูกใช้จ่ายผ่านการดูแลสุขภาพประชาชนทุกปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งผ่านระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กลายเป็นตัวเลขที่หลายฝ่ายกังวลเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นอย่างฉุดไม่อยู่ และเมื่อเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มรูปแบบ ก็มีความเป็นไปได้ว่า งบประมาณที่ใช้จ่ายจะมากจนส่งผลกระทบต่องบประมาณรายปี

“ในประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพ ล้วนมีปัญหาเหมือนกันหมด วันนี้ประชาชนทุกคนสามารถใช้สิทธิ์อย่างใดอย่างหนึ่งตามที่ตัวเองมี แต่ค่ารักษาพยาบาล เราไม่สามารถบีบให้เท่าเดิมได้ในแต่ละปี มันมีแต่สูงขึ้นเรื่อยๆ ยกตัวอย่างยาถ้าปีนี้ 1บาท อีก 10 ปี ข้างหน้า ไม่มีทางที่จะ 1 บาทเท่าเดิม เหมือนเรากินข้าวแกงวันนี้ กับเมื่อ 10 ปีที่แล้ว มันก็ต่างกันเป็น 10 บาทแล้ว แล้วยิ่งยา-เวชภัณฑ์แพงขึ้น บวกกับจำนวนคนเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น เราจะเผชิญกับปัญหาใหญ่แน่นอน” คณบดีแพทย์ มช.แสดงความคิดเห็น

เขายังบอกอีกว่า ด้วยสถานการณ์ขณะนี้ อีกเรื่องที่ต้องเร่งตัดสินใจคือการสร้างระบบ “ร่วมจ่าย” ในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งอาจจะใช้โมเดลแบบในประเทศญี่ปุ่น คือรัฐจ่ายให้ 70% และประชาชนจ่ายอีก 30% ซึ่งจะทำให้การเข้าโรงพยาบาลแบบ “ฝืนระบบ” หรือรักษากันมากเกินไป ก็จะน้อยลงไปด้วย และที่สำคัญก็คือเมื่อประชาชนต้องร่วมจ่าย ก็จะทำให้สนใจในการดูแลสุขภาพตัวเองมากยิ่งขึ้น ไม่ให้ต้องเจ็บไข้เพื่อเข้าโรงพยาบาลอย่างเดียว ซึ่งในยุค “ปฏิรูป” ก็ถึงเวลาที่จะหยิบยกเรื่องนี้มาหารืออย่างจริงจัง

“ถ้าเราปล่อยไป โรงพยาบาลของรัฐเองไม่มีทางที่จะจัดการงบประมาณให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายได้ทั้งหมด เพราะเงินที่ลงมา มันมีค่าใช้จ่ายที่รวมไปถึงเงินเดือนบุคลากร หรือการบริหารจัดการอื่นๆ ด้วย วันนี้ รัฐพยายามที่จะกำหนดราคากลางของยาและเวชภัณฑ์ ให้ซื้อในราคาต่ำที่สุด แต่แนวคิดอย่างนี้ไม่น่าจะอยู่ได้นาน เพราะต้นทุนเหล่านี้จะสูงขึ้นไปเรื่อยๆ ไม่รู้จบ”

ขณะที่ แนวคิดการจัดบริการแบบ “เขตบริการสุขภาพ” นั้น นพ.วัฒนา บอกว่า เป็นความคิดที่ดีในการสร้างระบบโรงพยาบาลแม่ข่ายในการดูแลผู้ป่วย และสร้างระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ แต่ที่น่ากังวลก็คือ หากสุดท้ายแล้วงบประมาณที่ลงไปไม่เพียงพอ ก็มีโอกาสที่จะเกิดความขัดแย้งกันอยู่ดี ระหว่างโรงพยาบาลที่ได้งบประมาณมากและโรงพยาบาลที่ได้งบประมาณน้อย แม้จะเป็นพี่น้องกันก็ตาม เพราะฉะนั้น ก็ต้องกลับมาที่คำถามเดิมว่า ต้องทำอย่างไรให้ระบบมีงบประมาณดูแลที่เพียงพอ

ส่วนการสร้างโรงพยาบาลที่เป็นอิสระ ดูแลตัวเองได้แบบ “โรงพยาบาลบ้านแพ้ว” นั้น คุณหมอบอกว่า การที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยทำคลินิกกึ่งเอกชน ที่ผ่านมาประสบความสำเร็จเป็นอย่างดี และกลายเป็นส่วนเสริมสำคัญในการแก้ปัญหาเงินที่ได้จากระบบน้อยลงไปเรื่อยๆ ซึ่งหากโรงพยาบาลสังกัดสธ.จะทำคลินิกพิเศษก็เป็นแนวคิดที่น่าสนใจ ที่จะทำให้โรงพยาบาลอยู่ได้ รวมถึงกันบุคลากรไม่ “สมองไหล” ออกไปยังโรงพยาบาลเอกชน อย่างที่หลายฝ่ายกังวล

ศึกหมอไม่น่ากังวล “พี่-น้อง” ทั้งนั้น

แม้ความขัดแย้งระหว่างสธ.กับสปสช. จะดูรุนแรงมากเพียงใด แต่ในสายตาคนนอกอย่าง นพ.วัฒนา มองว่า เป็นเรื่องของความเห็นไม่ตรงกันของ พี่-น้อง ที่ไม่ใช่เรื่องใหญ่เกินกว่าจะคุยกันได้ลงตัว

“ที่ผ่านมา เราอาจจะมีหลายเรื่องที่ฝั่งผู้ซื้อบริการอย่างสปสช. ตึงเกินไปกับผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งก็เป็นของธรรมดา เพราะคนหนึ่งกุมเงิน คนหนึ่งให้บริการ แต่ผมคิดว่า ถึงอย่างไรก็เป็นหมอด้วยกันทั้งคู่ แล้วก็เป็นพี่น้องกัน ทำงานด้วยกันมา พอยืนคนละฝั่งก็อาจจะไม่เข้าใจกันบ้าง ซึ่งไม่ใช่เรื่องใหญ่อะไร” นพ.วัฒนาระบุ

“แต่อย่าให้ตึงเกินไป เพราะผู้ปฏิบัติปฏิบัติตามไม่ไหว เงินที่มาจากรัฐก็ฝืดมากขึ้นทุกที เขาก็เครียด ก็กดดัน ที่ผ่านมาเรื่องมันเกิดก็เพราะอย่างนี้ อย่างไรก็ตาม หากเรื่องนี้จบด้วยการนั่งพูดคุยกัน หาจุดพอดี ก็น่าจะหาทางออกได้โดยเร็ว เพราะสุดท้าย ทั้งสองฝ่าย ก็ทำงานเพื่อประชาชนเหมือนกันทั้งนั้น”

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ วันที่ 29 มกราคม 2558

ตอนต่อไป ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ตั้งรับความเปลี่ยนแปลงโลก ระบบบริการสุขภาพต้องปรับตัว