ระบบบริการสุขภาพต้องเป็นของ “รัฐ” อย่าปล่อยให้เข้าสู่ “ตลาดเสรี”

สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น

ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้

ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย

ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง

สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง 

ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา

ตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธารณสุข

ตอนที่ 3 ‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว

ตอนที่ 4 ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’

ตอนที่ 5 นพ.ศุภชัย คุณารัตนพฤกษ์  ได้เวลากระจายอำนาจ รพ. กระตุกรัฐชัดเจนการเงินการคลัง

ตอนที่ 6 นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช 3 กับดักจมปลักระบบสาธารณสุขไทย

ตอนที่ 7 บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน 3 ระบบต้องทัดเทียม ‘วิทยา กุลสมบูรณ์’

ตอนที่ 8 นพ.วิโรจน์ วิโรจนวัธน์ "หากยังขัดแย้งต่อไม่มีทางไปไหนได้เลย"

ตอนที่ 9 เปิดความคิด หมอรางวัลเจ้าฟ้า “ความเท่าเทียมต้องสำคัญที่สุด” นพ.วิวัฒน์ โรจนพิทยากร

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 10 ระบบบริการสุขภาพต้องเป็นของ “รัฐ” อย่าปล่อยให้เข้าสู่ “ตลาดเสรี”

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ 

เป็นเวลากว่า 12 ปีแล้ว (นับตั้งแต่ปี 2545 เป็นต้นมา) ที่ “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ภายใต้การดำเนินงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กำเนิดขึ้น และมีบทบาทเปรียบดัง 1 ใน 3 เสาหลัก ค้ำยันสุขภาพประชาชนชาวไทย ไม่ให้ต้องประสบกับภาวะล้มละลายจากการรักษาพยาบาล

ระยะเวลากว่าทศวรรษได้พิสูจน์ทราบถึงความสำเร็จในการออกแบบระบบโดยปราศจากข้อเคลือบแคลงใดๆ การปรับเพิ่มงบประมาณรายหัว การขยายสิทธิประโยชน์ และการขยายการคุ้มครองประชากรอย่างครอบคลุม ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) กลายมาเป็น “ต้นแบบ” ให้นานาประเทศเข้ามาถอดบทเรียน

หนึ่งในผู้ร่วมออกแบบระบบตั้งแต่แรกเริ่มอย่าง นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ ซึ่งปัจจุบันดำรงตำแหน่งรองเลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า แม้ตลอด 10 ปีที่ผ่านมา “บัตรทอง” จะประสบความสำเร็จ แต่ในทศวรรษหน้ายังมี “ความท้าทาย” อีกหลายประการให้ต้องฟันฝ่า

ระบบสุขภาพในอุดมคติ

หากจะพูดถึง “ความท้าทาย” ในอนาคตอีก 10 ปีข้างหน้า จำเป็นต้องเข้าใจภาพอุดมคติของระบบสุขภาพที่ภาคส่วนต่างๆ ต้องการการเป็นลำดับแรก

เริ่มตั้งแต่ “ประชาชน” ซึ่งต้องการ “ที่ปรึกษาประจำตัว” ที่มีความรู้ทั้งในเชิงระบบและเชิงเนื้อหา คือเป็น “ตัวกลาง” คอยให้คำปรึกษาเรื่องปัญหาสุขภาพและเป็นตัวกลางที่คอยเชื่อมต่อให้เข้าสู่ระบบได้ นอกจากนี้ต้องการให้มีระบบเพื่อรองรับภาวะฉุกเฉินต่างๆ และต้องการให้เข้าถึงการบริการได้ โดยที่เรื่องเงินทองไม่เป็นอุปสรรค

ในส่วนของ “ผู้ให้บริการ” ต้องการให้บริการแก่ประชาชนตั้งแต่ก่อนป่วยด้วยการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เมื่อเจ็บป่วยก็สามารถให้บริการได้ตามความจำเป็นของพยาธิสภาพของคนไข้โดยไม่แบ่งแยกฐานะ สามารถให้การรักษาที่มีราคาแพงได้โดยไม่มีแรงกดดันจากเรื่องเงินทอง มีเทคโนโลยีที่มีประสิทธิผล

ขณะที่ “ผู้ซื้อบริการ” ต้องการทำให้กลุ่มเป้าหมายของตัวเองเข้าถึงสิทธิประโยชน์ ภายใต้ระบบบริการที่มีจำกัด โดยต้องไม่มีการแบ่งแยกหรือเหลื่อมล้ำจนเกินไป ทางด้าน “รัฐบาล” ก็ต้องการให้ประชาชนของตัวเองเข้าถึงบริการ และไม่เป็นภาระงบประมาณมากจนเกินไป

ความท้าทาย “บัตรทอง” ทศวรรษหน้า

ภาพอุดมคติของผู้ที่เกี่ยวข้องในระบบสุขภาพ คือหมุดหมายสำคัญสำหรับปฏิรูประบบเพื่อไปให้ถึง แต่หากจำเพาะเจาะจงโฟกัสเฉพาะ “บัตรทอง” ซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับภารกิจของ นพ.ประทีป จะพบว่าในอีก 10 ปีข้างหน้า มี “ความท้าทาย” อย่างน้อยๆ 4 ประเด็นสำคัญ

ประเด็นแรกคือ การลดความเหลื่อมล้ำ เริ่มจากความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุน ซึ่งทำให้การเข้าถึงบริการหรือการใช้ทรัพยากรในการบริการมีความแตกต่างกันออกไป นั่นคือใครถือเงินมากกว่าก็จะได้รับการบริการส่วนใหญ่ไป รวมถึงความเหลื่อมล้ำระหว่างเมืองกับชนบท ความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาค ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการปฐมภูมิกับบริการที่อยู่ระดับสูงขึ้นไป

ประเด็นที่สามารถดำเนินการเพื่อแก้ปัญหาได้ทันที เช่น อุบัติเหตุฉุกเฉิน ซึ่งวิธีการคือต้องใช้ทรัพยากรการบริการของภาคเอกชนที่มีอยู่ และต้องลงทุนตัวระบบเพื่อรองรับภาวะฉุกเฉิน หรือ โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง โรคหัวใจ โรคไตวาย ต้องทำให้สามารถเข้าถึงยาที่จำเป็นได้โดยเท่าเทียม หรือแม้แต่ การจัดระบบดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่อยู่ติดบ้านติดเตียง ที่ภายใน 5 ปีนี้ จำเป็นต้องจัดบริการดูแลโดยมียุทธศาสตร์อยู่ที่ชุมชน ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เป็นผู้จัดการ และรัฐบาลกลางเป็นผู้สนับสนุน

ประเด็นที่สองคือ การทำให้ระบบนี้ ครอบคลุมคนไทยทุกคน หมายความรวมถึงคนที่อยู่ในประเทศไทยทุกคน ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มชายขอบ ด้อยโอกาส แรงงานข้ามชาติ ประเด็นที่สามคือ การสร้างความยั่งยืนให้กับระบบ โดยเฉพาะความยั่งยืนทางการเงินการคลัง ความยั่งยืนทางด้านประสิทธิภาพของการจัดการทั้งหลาย ความยั่งยืนด้วยมีภาควิชาการนำไม่ใช่ถูกอำนาจทางการเมืองยึดโยง

ประเด็นสุดท้ายก็คือ การปฏิรูประบบบริการ ซึ่งตลอด 10 ปีที่ผ่านมา มีการปฏิรูปอำนาจของผู้ซื้อบริการหรือประชาชนมาตลอด แต่กลับไม่เคยมีการปฏิรูประบบบริการ ระบบบริการส่วนใหญ่เป็นของภาครัฐโดยกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) มีลักษณะรวมศูนย์อยู่ที่ส่วนกลาง อยู่ภายใต้กฎระเบียบราชการที่ไร้ประสิทธิภาพ จึงไม่สามารถขยายการบริการที่หลากหลายและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงของผู้ซื้อบริการได้

“เราก็คาดหวังว่าในอีก 10 ปีข้างหน้า ระบบบริการเหล่านี้ต้องมีการปฏิรูป”

อย่าปล่อยให้ระบบบริการเข้าสู่ “ตลาดเสรี”

ว่ากันเฉพาะ “การปฏิรูประบบบริการ” เพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์ความเป็นจริงซึ่งแปรเปลี่ยนมาตลอด 10 ปีที่ผ่านมา น่าสนใจว่าแนวทางการปฏิรูปควรจะเป็นอย่างไร

“ระบบบริการที่ดียังคงต้องอยู่ภายใต้ “ภาครัฐ” และต้องไม่ปล่อยให้เข้าสู่ “ตลาดเสรี” นั่นเพราะเรื่องระบบสุขภาพเป็นเรื่องความมั่นคงของสังคมและประเทศ ประกอบกับเป็นสินค้าเฉพาะที่ซับไพร์มมีผลต่อดีมานด์”\

อย่างไรก็ดี ระบบที่เป็นของรัฐนั้นจะต้องแก้ปัญหาเรื่อง “ความไร้ประสิทธิภาพ” ด้วยการ “กระจายอำนาจ” ออกไป

ทางเลือกของการกระจายอำนาจ แบ่งได้เป็น 1.การกระจายให้ท้องถิ่น แต่คำถามคือขณะนี้ท้องถิ่นเข้มแข็งหรือพร้อมดูแลระบบบริการหรือไม่ 2.กระจายให้ผูกโยงอยู่กับคนในพื้นที่ อาจไม่ต้องอยู่กับรัฐบาลท้องถิ่น ทำเป็นองค์การมหาชนหรือองค์กรอิสระก็ได้ แต่ต้องยึดโยงให้คนในพื้นที่กำหนดทิศทาง หรือมีสิทธิเลือกผู้บริหาร

“ถ้าทำเช่นนี้ได้ การปฏิรูปการซื้อบริการกับการปฏิรูประบบบริการก็จะมาเจอกันในพื้นที่”

ในทางกลับกันหากไม่ดำเนินการปฏิรูปตามแนวทางข้างต้น สิ่งที่จะเกิดขึ้นอย่างไม่อาจหลีกเลี่ยงก็คือสถานการณ์การเผชิญหน้า ความขัดแย้ง กับการไร้ประสิทธิภาพของตัวระบบ

ยกตัวอย่างให้เห็นภาพ เช่น ปัญหาเรื่องการขยายกำลังคนในระบบบริการสุขภาพก็จะทำไม่ได้ เพราะอัตรากำลังไม่พอ ทุกอย่างอยู่ภายใต้ระเบียบ การจะหารายได้เพิ่มเติมก็อยู่ภายใต้ระเบียบ นั่นหมายความว่าจะไม่สามารถ “ปลดปล่อย” ศักยภาพที่แท้จริงออกมาได้

ที่สุดแล้วตัวระบบบริการสุขภาพก็จะติดแหง็กอยู่เช่นนี้ ม็อบต่างๆ ก็จะเกิดขึ้น ประชาชนก็จะเข้าไม่ถึงบริการ และการบริการเหล่านั้นไม่อาจจะบรรลุเป้าหมายได้

สำหรับความคิดในเรื่องระบบบริการนั้น จะมีอยู่ 2 แนวคิด ควบคู่กันมาโดยตลอด ที่สำคัญทั้ง 2 แนวคิดนี้ พร้อมจะตีกลับไปมาได้เสมอ

แนวคิดแรก คือการสร้างระบบบริการสุขภาพให้เป็น “รัฐสวัสดิการ” ที่ทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับ กับอีกแนวคิด คือแนวคิด “ตลาดเสรี” แต่มีการสังคมสงเคราะห์ร่วมอยู่ ซึ่งถือเป็นแนวคิดระบบใหญ่ของประเทศในขณะนี้

“ถ้าแนวคิดของรัฐสวัสดิการอ่อนลงเมื่อไร กระแสหลักก็จะขึ้น”

ทั้งหมดก็กลับสู่คำถามที่ว่าในเรื่องของ “ประสิทธิภาพ” กับ “คุณภาพ” เราควรให้น้ำหนักสิ่งใดก่อน ซึ่งโดยหลักการแล้วระบบสุขภาพที่ดีต้องมีทั้ง 2 อย่าง แต่ในประเทศไทยที่เป็นตลาดเสรีที่มีการแข่งขันนั้น ทิศทางเรื่อง “คุณภาพ” จะได้รับการดูแลอุ้มชูโดยตัวระบบอยู่แล้ว เพราะเป็นกระแสหลัก

แต่เรื่อง “ประสิทธิภาพ” จะค่อยๆ ต่ำลงถ้ารัฐบาลไม่ช่วยเหลือ ดังนั้นกลไกของสังคมที่ดี หรือนโยบายแห่งรัฐที่ดี น่าจะต้อง “ดูแลกระแสรองเป็นหลัก” เพื่อให้เกิดความสมดุล เป้าหมายคือต้องไปควบคู่กัน

“นโยบายรัฐต้องดูแลเรื่องประสิทธิภาพเป็นหลัก เป้าหมายไม่ใช่เพื่อให้ประสิทธิภาพแซงหน้าคุณภาพ แต่ต้องการให้ประสิทธิภาพเคียงคู่ขึ้นมา เพื่อเดินควบคู่กันไปได้”

ถ้ากระแสหลักขึ้นมา ประสิทธิภาพสูง จีดีพีเกิด แต่คนส่วนหนึ่งถูกทอดทิ้ง คนเหล่านั้นก็ถูกรองรับด้วยระบบสังคมสงเคราะห์ที่ไม่มีประสิทธิภาพ ช่องว่างทางสังคมก็ถ่างออก เมื่อมีช่องว่างทางสังคมมากๆ การเผชิญหน้าก็จะเกิดขึ้น สงครามก็จะเกิดขึ้น

“สถานการณ์พิเศษ” ปฏิรูประบบสุขภาพ

หากพิจารณาประวัติศาสตร์การปฏิรูประบบสุขภาพ พบว่าส่วนใหญ่เกิดการเปลี่ยนแปลงใน “สถานการณ์พิเศษ” คำถามคือเหตุใดจึงเป็นเช่นนั้น

คำตอบอาจจำแนกได้เป็น 3 ประการ ประกอบด้วย 1.การปฏิรูประบบสุขภาพ เมื่อเทียบกับการปฏิรูปด้านอื่นๆ จะพบว่าสถานการณ์ยังไม่วิกฤต ยังคอยได้ ซึ่งแตกต่างกับเรื่องเศรษฐกิจที่จะนำมาซึ่งการเผชิญหน้า ดังนั้นในรัฐบาลปกติจึงไม่ให้ความสำคัญ

2.แนวคิดการปฏิรูปด้านสุขภาพ “ฝืนแนวคิดระบบใหญ่” กล่าวคือระบบสุขภาพเป็นเรื่องของความมั่นคง เป็นเรื่องความเป็นธรรม คู่ขนานไปกับเรื่องประสิทธิภาพ แต่กระแสสังคมระบบใหญ่เป็นเรื่องของประสิทธิภาพ เรื่องการหากำไรส่วนเกินต่างๆ ดังนั้นการปฏิรูประบบสุขภาพในภาวะปกติจึงเป็นการฝืนตลาด หรือฝืนระบบใหญ่ ที่สุดแล้วจึงไม่ได้รับการสนับสนุน

ประการที่ 3.การปฏิรูประบบสุขภาพเป็นเรื่องระยะยาว จำเป็นต้องมีการวางแผน ขณะที่ในภาวะปกติสิ่งที่มักจะเกิดขึ้นคือนโยบายที่ “เห็นผล”

“สถานการณ์พิเศษซึ่งถูกนำโดยฝ่ายวิชาการจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงได้ ในที่นี้เป็นแค่การวางรากฐานเอาไว้ ส่วนรูปธรรมอื่นๆ อาจเกิดขึ้นในรัฐบาลปกติก็ได้”

อย่างไรก็ดี การสร้างระบบ การเปลี่ยนแปลงระบบ และการปฏิรูประบบ จากประสบการณ์ที่ผ่านมาของประเทศไทย เราเห็นถึงทฤษฎี 3 เหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ฉะนั้นทั้งหมดไม่ใช่บทบาทของภาครัฐเพียงอย่างเดียว แต่จะต้องมีการผสมผสานร่วมมือกันของทั้งภาครัฐ (การเมือง) ฝ่ายวิชาการ และพลังทางสังคม (ผู้ป่วย-ประชาชน)

“ลำพังจะฝากความหวังไว้กับภาครัฐเพียงอย่างเดียวก็คงยาก” 

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ วันที่ 29 ธันวาคม 2557

ตอนต่อไป ‘นพ.วัฒนา นาวาเจริญ’ ถึงเวลา “ร่วมจ่าย” แก้ปัญหาเงินฝืด