สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น
ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้
ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย
ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง
สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง
ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา
ตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธาณสุข
ตอนที่ 3 ‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว
ตอนที่ 4 ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’
ตอนที่ 5 นพ.ศุภชัย คุณารัตนพฤกษ์ ได้เวลากระจายอำนาจ รพ. กระตุกรัฐชัดเจนการเงินการคลัง
ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 6 3 กับดักจมปลักระบบสาธารณสุขไทย นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช
นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช
กว่า 10 ปีที่ผ่านมา ประเทศไทยติดหล่มการพัฒนาด้วยมี 3 กับดักสกัดกั้น ตามมุมมองของเลขาธิการสมาคมโรงพยาบาลเอกชน นพ.พงษ์พัฒน์ ปธานวนิช ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมหาชัย หากรัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ไม่สามารถแสวงหาทางออกจากกับดักประชานิยม กับดักทางการเงิน และกับดักของ วาทกรรมความเหลื่อมล้ำได้
เห็นทีภาพระบบสุขภาพในอนาคตจะเลือนรางเต็มทน
ไทยจนเกินไป-ไม่พร้อมรัฐสวัสดิการ
เมื่อพิจารณารายได้เฉลี่ยต่อหัวประชากรของประเทศไทย จะพบว่าอยู่ที่ 5,000 เหรียญสหรัฐเท่านั้น หมายความว่าประเทศไทยมีงบประมาณ ไม่มาก และหากพิจารณาเงินที่ใช้ในระบบสุขภาพ ซึ่งมีกว่า 5 แสนล้านบาท (10-15% ของงบประมาณประเทศ) พบว่าเป็นเงินสนับสนุนของรัฐบาลสูงถึง 70%ประมาณประเทศ) พบว่าเป็นเงินสนับสนุนของรัฐบาลสูงถึง 70%
คำถามคือการตั้งเป้าหมายที่จะ "รักษาฟรี" ให้กับประชาชนทุกคน จะเป็นไปได้หรือไม่
"ประเทศใกล้เคียงกับเราใช้เงินในระบบสุขภาพประมาณ 6-7% ของงบประมาณประเทศ แต่ประเทศไทยกลับใช้ถึง 15% ของงบประมาณทั้งหมด และข้อเท็จจริงคือขณะนี้ยังไปไม่ถึงเป้าหมายที่วางไว้ คำถามคือ ถ้าต้องการให้รักษาฟรีครอบคลุมประชากรทั้งหมด เราอาจต้องใช้ งบประมาณสูงถึง 30% ของงบประมาณทั้งหมด ถามต่อว่าเป็นไปได้หรือไม่"
ขณะที่ประเทศที่มีฐานะใกล้เคียงหรือรวยกว่าประเทศไทยไม่มากในเอเชียอย่างมาเลเซีย เงินจำนวน 100 บาท ในระบบสุขภาพของเขา รัฐบาลจะช่วยเหลืออย่างมากก็ไม่เกิน 40-45 บาท อีก 55-60 บาท เป็นความรับผิดชอบของประชาชนเอง ประชาชนของเขาต้องดูแลรักษาสุขภาพของเขาเป็นเบื้องต้นเอง ประชาชนของเขาต้องดูแลรักษาสุขภาพของเขาเป็นเบื้องต้น
จากแนวนโยบายรักษาฟรีข้างต้นนี้นำไปสู่พฤติกรรมการใช้บริการของคนในสังคมไทยที่ ไม่เหมาะสม กล่าวคือประชาชนคาดหวังว่ารัฐบาลจะรักษาพยาบาลให้ฟรีทุกกรณี ดังนั้นจึงไม่ต้องกังวลเมื่อเจ็บป่วย
คนที่ใช้บัตรทองไม่ได้จนจริงๆ
"ป่วยก็ไม่ต้องรับผิดชอบเพราะมีคนรับผิดชอบให้ ไปรักษาแล้วไม่พอใจไม่สุขใจก็ร้องเรียน ก็ได้เงินกลับมาใช้อีก เหมือนเราไปสร้างพฤติกรรมว่าตายในม็อบได้เงินชดเชย 7.5 ล้านบาท มันกลายเป็นการไม่ส่งเสริมให้คนทำในสิ่งที่ถูกต้อง"
ทั้งประเด็นความไม่พร้อมของประเทศและการสร้างพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม นำไปสู่สิ่งที่เรียกว่า "กับดักทางการเงิน" ของระบบ
ตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประเทศไทยเคยชินกับ "ประชานิยม" จนทำให้ในวันนี้จะให้ประชาชน "ร่วมจ่าย" คงไม่ได้อีกแล้ว แต่ถ้าถามว่าจะให้รัฐอุดหนุนเพิ่มจนงบประมาณด้านสุขภาพเพิ่มสูงกว่า 15% ก็คงไม่ไหวอีก
เช่นกัน เพราะนี่คือกับดักที่เกี่ยวข้องกับคะแนนนิยม ตัวเลขหนึ่งที่น่าสนใจก็คือ ในผู้ที่ใช้สิทธิบัตรทอง 100 คน จะเป็นคนจนระดับล่างจริงๆ เพียงแค่ 25% เท่านั้น ส่วนอีก 75% คือคนที่รวยกว่าคนจนระดับล่างกลุ่มนี้ ดังนั้นภายใต้ข้อจำกัดของทรัพยากรสำหรับดูแลคนจำนวน 47 ล้านคน จะมีคนจนระดับล่างสุด ที่แย่งชิงทรัพยากรส่วนนี้ได้เพียง 25% เท่านั้น
ในอดีตประเทศไทยมีบัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (บัตร สปร.) หรือบัตรคนจน ซึ่งออกให้กับคนประมาณ 15 ล้านคน โดยให้อำนาจผู้นำชุมชนเป็นคนรับรองสิทธิ แน่นอนว่าในจำนวนนี้ต้องมีผู้ที่ไม่ได้จนจริง ซึ่งผลการศึกษาในขณะนั้นมีประมาณ 2-3 ล้านคน หรือ 20-30%
ทว่า ปัจจุบันในระบบบัตรทองกลับมีคนจนระดับล่างที่ใช้บริการเพียง 25% นั่นหมายความว่ามีผู้ที่ไม่ได้จนจริงๆ แฝงอยู่ถึง 3 เท่า หรือ 300% มากกว่าโครงการ สปร. ในอดีตมากมาย
เพิ่มเก้าอี้ให้คนเตี้ย
กับดักต่อมาก็คือ "กับดักวาทกรรมความเหลื่อมล้ำ" ลองจินตนาการว่ามีคนอยู่ 2 คน คือคนเตี้ยกับคนสูง ทางเลือกมีเพียง 2 แบบเท่านั้น คือทำคนเตี้ยให้เท่าคนสูง และทำคนสูงให้เตี้ยเท่าคนเตี้ย
ทางเลือกแรก "เพิ่มเก้าอี้ให้คนเตี้ย" (คนจน) เพื่อให้สูงขึ้น ส่วนคนสูงที่สูงอยู่แล้วก็เหมือนเดิม ถ้าใช้วิธีนี้เราก็มีเงินเพียงพอจะดูแลคนจนมากขึ้น 3-4 เท่าตัว คือเอาเงินที่ใช้ดูแลคนอีก 75% ไปดูแลคนจนเพียงอย่างเดียว คำถามคือแล้วเหตุใดเราจึงไม่กันคนสูงออกไป แล้วนำเงินทั้ง 100% ให้คนจนใช้ทั้งหมด
"ถ้าทำวิธีนี้ ค่าเหมาจ่ายรายหัวบัตรทองสำหรับคนจนจริงๆ ก็จะเพิ่มอีก 3-4 เท่า นั่นหมายความว่าจะมีเงินดูแลคนจนเกิน 1 หมื่นบาท/คน/ปี"
สำหรับทางเลือกที่สอง "ตัดหัว-ตัดขาคนสูง" ลงมาให้เทียบเท่ากับคนเตี้ย แน่นอนว่าวิธีนี้ทำให้ คนเตี้ยเท่ากับคนสูง แต่ถามว่าเหมาะสมเป็นธรรมหรือไม่ อันนี้ใช้งบมากเพราะต้องดูแลทุกคนทั้ง 67 ล้านคน ประเทศรวยพอที่จะทำได้หรือไม่
หลุดพ้นจากกับดัก ต้อง 'ประกันตน'
ทุกวันนี้ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จ่ายเงินน้อยที่สุด นั่นเพราะผู้ประกันตนต้องเสียเงินดูแลตัวเอง ขณะเดียวกัน สปส.ก็ไม่กล้าเพิ่มค่า เหมาจ่ายหัว เพราะมองว่าจะล้ำหน้ากองทุนบัตรทอง
"เมื่อประกันสังคมไม่กล้าจ่ายเงินเพิ่ม ผู้ประกันตนก็ยิ่งรู้สึกว่าทำไมจ่ายเงินไปแล้วกลับได้รับบริการเทียบเท่าบัตรทอง ผู้ประกันตนก็ไม่พอใจ ดังนั้นหากยิ่งต้อนคนให้เข้าระบบบัตรทองเพิ่มมากขึ้นปัญหา ก็จะมากขึ้นตาม"
รัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา จะทำอะไรเพื่อให้ออกจากกับดักนี้ก็ควรรีบทำ เพราะรัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งคงไม่สามารถทำได้
"แต่ถ้าเราปรับกระบวนการให้ประชาชนรู้จักดูแลตัวเองก็จะไปได้ แต่อาจต้องยอมจ่ายเงินบางส่วนบ้าง"
รูปธรรมที่จะเกิดขึ้นได้นั้นอาจไม่จำเป็นต้องออกแบบกองทุนใหม่ แต่ควรหาแนวทาง "จูงใจ" ให้คนในระบบบัตรทองจำนวน 75% ที่มีกำลังจ่ายเงินดูแลสุขภาพตัวเองได้ เข้าสู่ "ประกันสังคม"
"สิ่งที่ต้องทำก็คือหาวิธีการคัดกรองคนที่มีกำลังจ่ายออกจากกองทุนบัตรทอง แล้วหามาตรการจูงใจให้คนเข้าสู่ระบบประกันสังคม
...ส่วนตัวคิดว่าอาจใช้จุดแข็งของประกันสังคมคือกองทุนบำนาญชราภาพ และกองทุนชดเชยการว่างงานและนำเงินที่เหลือในกองทุนประกันสังคมในส่วนรักษาพยาบาลกว่าสองแสนล้านบาทมาลงทุนในภารกิจช่วงต้นนี้"
ตอนต่อไป บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน 3 ระบบต้องทัดเทียม ‘วิทยา กุลสมบูรณ์’
เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ วันที่ 23 ธันวาคม 2557
- 41 views
