ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’

สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น

ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้

ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย

ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง

สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง 

ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา

ตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธาณสุข

ตอนที่ 3 ‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 4 ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’

ดร.อัมมาร สยามวาลา

หากกล่าวถึงการปฏิรูประบบสุขภาพ กระบวนการหนึ่งที่จะขาดไม่ได้เลย คือต้องมีการรับฟังความคิดเห็นจากภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง เพื่อสะท้อนมุมมองและข้อเสนอด้านต่างๆ และหากจะนับตัวบุคคลผู้ทรงคุณวุฒิที่วิพากษ์วิจารณ์ระบบอย่างตรงไปตรงมา ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน หนึ่งในนั้นย่อมต้องมี ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ด้วยอย่างแน่นอน

ดร.อัมมาร เป็นหนึ่งใน Think Tank ที่สังคมยอมรับความรู้ความสามารถ และคลุกคลีกับการเงินการคลังในระบบสาธารณสุขมานาน เคยดำรงตำแหน่ง อาทิ กรรมการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ ฯลฯ ปัจจุบันยังดำรงตำแหน่งประธานคณะกรรมการประสานงาน 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งประกอบไปด้วยกองทุนประกันสังคม กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสวัสดิการข้าราชการ กรมบัญชีกลางอีกด้วย

แล้วนักวิชาการผู้นี้มองภาพระบบสาธารณสุขในอนาคตไว้อย่างไร ? จะไปให้ถึงเป้าหมายที่พึงประสงค์อย่างไร ? และจุดไหนที่จำเป็นต้องมีการปฏิรูป ?

สร้างระบบปฐมภูมิ

ดร.อัมมาร ประเมินภาพในปัจจุบันว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถือว่าประสบความสำเร็จ อย่างน้อยก็ทำให้ประชาชนอุ่นใจค่อนข้างมาก ว่าถ้าเกิดว่าเจ็บไข้ได้ป่วยก็ได้รับการดูแล โดยเฉพาะเมื่อป่วยเป็นโรคหนักๆ เช่น  โรคหัวใจ ก็มีโอกาสรอดตายมากขึ้น รวมถึงช่วยให้ความเจ็บป่วยที่เกิดกับกระเป๋าเงินของประชาชนลดลงไปเยอะ เป็นเรื่องที่ชัดเจนและมีหลักฐานเชิงประจักษ์

“สำหรับโรคร้ายแรงที่ใช้เงินเยอะ ที่สมัยก่อนประชาชนต้องควักกระเป๋า วันนี้ทุเลาลงไปเยอะ อันนี้เป็นข้อดีอย่างยิ่ง เป็นความสำเร็จที่ผมอยากจะขอภูมิใจร่วมด้วย”นักวิชาการเกียรติคุณของทีดีอาร์ไอ กล่าว

อย่างไรก็ตาม ระบบโดยรวมในขณะนี้ ยังมีหลายอย่างที่บกพร่องมาก เช่น ไม่มีระบบบริการสาธารณสุขที่เอื้อต่อการดูแลรักษาแต่เนิ่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเมือง กล่าวได้ว่าไม่มีเลย คนในเมืองทุกระดับติดนิสัยว่าเมื่อเป็นโรคแล้วต้องไปโรงพยาบาล

“เราผลักให้ทุกคนไปรักษาที่โรงพยาบาลหมด แต่โรงพยาบาลที่มี โดยเฉพาะในโครงการ 30 บาท ก็มีแพทย์ไม่มากพอที่จะรับคนไข้นอก แพทย์แต่ละคนต้องดูแลคนไข้นับร้อยในเวลาไม่กี่ชั่วโมง ซึ่งเป็นเรื่องที่ใช้ไม่ได้ คุณต้องให้เวลากับคนไข้ ไม่ใช่แพทย์อย่างเดียว นางพยาบาล ทั้งระบบต้องให้เวลากับคนไข้” ดร.อัมมาร กล่าว

ด้วยเหตุนี้ จึงจำเป็นต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิที่ดี โดยเฉพาะในเมือง เพราะคนไทยส่วนใหญ่กำลังกรูเข้ามาในเมือง แม้กระทั่งคนที่อยู่ในชนบท ก็เข้ามาแสวงหาการรักษาพยาบาลในเมือง จะไปกีดกันไม่ให้เข้ามาก็ไม่ได้ จึงต้องจัดระบบให้ดี ซึ่งบทบาทการจัดบริการปฐมภูมิเหล่านี้ ดร.อัมมาร มองว่าควรเป็นองค์กรปกครองท้องถิ่น (อปท.) หรือแม้กระทั่งหมอประเภทเอสเอ็มอีที่เปิดคลินิกเล็กๆ แต่ต้องมีระบบการกำกับควบคุมที่ดีพอจากสธ. ซึ่งเรื่องงานกำกับดูแลนี้ สธ. ก็ยังบกพร่องมากๆ

ส่วนเรื่องงบประมาณที่จะลงไปอุดหนุนระบบปฐมภูมิ เข้าใจว่าเป็นข้อถกเถียงกันระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แต่ไม่ว่าจะเรื่องใครจ่ายเงิน จ่ายแล้วเงินไปไหน ไม่ควรเป็นประเด็นหลัก แต่ควรตั้งโจทย์กันใหม่ ว่าต้องการระบบปฐมภูมิอย่างไรจึงจะเหมาะ ส่วนจะให้สปสช.จ่าย หรือ ให้สธ.จ่าย เป็นเรื่องที่จะตามมาทีหลัง

ลงทุนหน่วยบริการ

ดร.อัมมาร ยังฉายภาพอีกว่า การมีระบบประกันสุขภาพเกิดขึ้น ทำให้งบลงทุนของสธ. ลดฮวบลงไปเยอะมาก แม้จะมีช่วงหนึ่งที่มีโครงการไทยเข้มแข็ง แต่การจัดการงบลงทุนก็อีลุ่ยฉุยแฉก มีการสร้างโรงพยาบาลชุมชนเพิ่มขึ้นมากมาย บางแห่งจำเป็น หลายแห่งก็ไม่จำเป็น แต่โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปหลายแห่งกลับขาดแคลนทรัพยากรมาก คนไข้ต้องนอนบนพื้น ห้องผู้ป่วยของโรงพยาบาลบางที่ ใช้ได้คำเดียวคือทุเรศ ด้วยเหตุนี้จึงจำเป็นต้องลงทุนเพิ่มขึ้น

“โรครุนแรงทั้งหลายเดี๋ยวนี้รัฐดูแลให้ ฉะนั้นความต้องการในการรักษาพยาบาลมีมากขึ้นเยอะ แต่โรงพยาบาลหลายแห่งที่อยู่ในเมืองไม่สามารถขยับขยายได้ จะด้วยเหตุผลใดก็ตาม มันต้องลงทุนเพิ่ม ต้องบริการประชาชนมากขึ้นในส่วนนี้ เวลานี้อัตคัดมาก อันนี้พูดเฉพาะคนไข้ในนะ ไม่ต้องพูดถึงคนไข้นอก ซึ่งมาออกันเต็มไปหมด”ดร.อัมมาร กล่าว

ในทางกลับกัน ภาพอีกด้านหนึ่งก็มีโรงพยาบาลบางแห่งที่ลงทุนไปมากเกินไป เช่น โรงพยาบาลชุมชนในภาคกลาง โรงพยาบาลเหล่านี้ ควรเปลี่ยนให้เป็นสถานที่รักษาคนไข้ในลักษณะของ Long Term Care แทน 

“มันมีความจำเป็นที่จะต้องลงทุน การลงทุนเป็นตัวหล่อลื่นทำให้ความขัดแย้งลดลงไปได้ ไม่ได้หมายความว่าลงทุนเพื่อเอาใจฝ่ายที่เสียประโยชน์นะ แต่ว่าหลายแห่งมันต้องการการลงทุน ขณะเดียวกันโรงพยาบาลศูนย์จะต้องไม่หวงก้าง ประชาชนที่เป็นคนไข้นอก ผ่องถ่ายไปให้คลินิกเอกชนซะบ้าง เวลานี้มันไม่มีคลินิกเอกชนก็เพราะ สปสช.หวงก้าง ไม่ยอมให้หน่วยงานนอกกระทรวงทำ เพราะว่าถ้าให้ทำ เงินก้อนที่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ได้จากค่าหัวของคนไข้นอก ก็ไปตกอยู่ไปอยู่กับคลีนิคเอกชน ขณะที่ สธ.ก็ไม่อยากให้ทำด้วย”ดร.อัมมาร กล่าว

รัฐมนตรีต้องหยุดความขัดแย้ง

เรื่องการบริหารเงินในระบบ ก็เป็นประเด็นหนึ่งที่ทำให้เกิดความขัดแย้งระหว่าง สปสช. และ สธ.  ซึ่งนักวิชาการรายนี้ มองว่า ทั้ง 2 ฝ่ายมีทิฐิและมีคนถือหางทั้งคู่ อย่างไรก็ตาม ยังเป็นความขัดแย้งในระดับที่น่าจะมีคนเคาะได้ ซึ่งถ้าให้ประโยชน์กับทั้ง 2 ฝ่ายว่าเป็นสัมมาทิฐิ ทั้งคู่อยากจะประสงค์ความดี ก็มาดูว่าอันไหนขัดแย้งกัน อันไหนไม่ขัดแย้งกัน และมีการฟันธงไปเลยว่าให้ สธ.จัดการ หรือให้สปสช.จัดการ ดูว่าคนที่เหมาะสมจัดการเรื่องการเงินควรเป็นใคร

ถามว่าใครจะเป็นคนเคาะ ? ดร.อัมมารตอบทันทีว่าหน้าที่นี้ต้องเป็นของรัฐมนตรี ซึ่งหากจะเคาะ ก็ต้องไม่ใช่ด้วยเหตุผลทางการเมืองว่าฝ่ายหนึ่งมีเสียงข้างมาก อีกฝ่ายหนึ่งมีเสียงข้างน้อย แต่ต้องดูว่าโจทย์การบริหารคืออะไร สิ่งใดให้ประโยชน์กับประชาชนมากที่สุด

ดร.อัมมาร ยังกล่าวต่อไปว่า เมื่อมองจากข้างนอกเข้ามาในระบบ รู้สึกว่าสธ. ใช้เวลามากเกินไป ใช้ทรัพยากรมากเกินไปเพื่อจะอุ้มโรงพยาบาลทั้ง 800-900 แห่ง ให้อยู่รอดภายใต้เงื่อนไขของ สปสช. และการออกมาโจมตี สปสช.นั้น โดยส่วนตัวมองว่าหน้าที่การทำให้โรงพยาบาลอยู่รอดได้ ไม่ใช่หน้าที่ สปสช. และ สปสช.ก็ไม่ได้เป็นแหล่งเงินเดียวที่มีในระบบ ดังนั้นเป็นหน้าที่ สธ. ที่จะต้องเปิดให้หน่วยบริการมีอิสระในการบริหารจัดการได้ในระดับหนึ่ง ไม่ใช่ผูกที่ส่วนกลางหมด

ส่วนจะกระจายอำนาจแบบเขตสุขภาพ หรือไปเป็นองค์การมหาชนแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้วนั้น ดร.อัมมารไม่ขอแสดงความเห็น แต่หลักการคือต้องดูว่าควรทำอะไรที่ให้ประโยชน์แก่ประชาชนมากที่สุด ถ้าใช้การบริหารแบบเขตสุขภาพ ก็อยากจะรู้ว่าจะจัดการอะไรให้แก่ประชาชนที่อยู่ในเขตสุขภาพนั้น และทำอย่างไร ถึงจะมีผลดี

 “ผมคิดว่า สธ.หวงแหนทุกโรงพยาบาลมากเกินไป บางโรงพยาบาลต้องหวง เช่น โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกล ต้องให้งบประมาณและดูแลโดยตรง แต่โรงพยาบาลที่มีความพร้อม ถ้าเป็นไปได้ปล่อยออกไปให้ อปท.ดูแล ผ่องถ่ายออกไปเสียบ้าง ยิ่งเป็นส่วนใหญ่ได้ยิ่งดี เก็บไว้แต่โรงพยาบาลที่มีความจำเป็นทางสังคมที่จะต้องมีอยู่ในพื้นที่นั้นๆ”ดร.อัมมาร กล่าว

อย่างไรก็ตาม เรื่องต่างๆเหล่านี้เป็นการบริหารจัดการภายใน แต่ถ้ามองในมุมผู้มีอำนาจรัฐ สมมุติ ตัว ดร.อัมมารเองจะไปหาเสียง ก็จะชูนโยบายกับประชาชนว่าไปหาหมอรอ ไม่เกิน 2 ชั่วโมง และหมอมีเวลาให้อย่างน้อย 15 นาที ถามว่าถ้าหาเสียงแบบนี้ สธ.ทำได้หรือไม่

“ไม่รู้ว่า 15 นาทีดีไหม แต่เวลาผมไปหาหมอแบบจ่ายเงินเอง ผมได้เวลาครึ่งชั่วโมง เวลาหาเสียงก็เอามาตรฐานสักครึ่งหนึ่งก่อน อันนี้ต้องทำให้ได้ ไม่ใช่มานั่งทะเลาะกัน”นักวิชาการทีดีอาร์ไอ กล่าว

เร็วไปที่จะรวม 3 กองทุน

แม้ปัจจุบัน จะอยู่ในช่วงสถานการณ์พิเศษ มีรัฐบาลมาจากการยึดอำนาจ หลายคนอาจมองว่าเป็นโอกาสดีที่จะผลักดันนโยบายสำคัญๆที่ไม่สามารถทำได้ในยุคประชาธิปไตย แต่ในฐานะประธานคณะกรรมการประสานงาน 3 กองทุนสุขภาพ ดร.อัมมาร กลับมองว่าไม่อยากจะใช้อำนาจเต็มที่ตามรัฐบาลพิเศษ โดยเฉพาะสิ่งที่ทำแล้วกระทบกระเทือนประชาชน เพราะที่สุดแล้ว ไม่ว่าจะทำอะไรก็ตามจะต้องมีความยั่งยืนทางการเมือง จะให้ถึงขั้นรวม 3 กองทุนสุขภาพยังเร็วเกินไป เพราะในที่สุดแล้ว จะกลายเป็นการแย่งเงินกัน เพราะต้องเอาเงินจาก ก. ไปให้ ข. คนที่มีเงินเยอะก็จะมองว่าคนที่มีน้อยจากมาแย่งเงินไป ดังนั้นเป็นเรื่องที่รัฐบาลประชาธิปไตยควรจะทำ ไม่ใช่ให้ทหารทำ

อย่างไรก็ตาม ในช่วงนี้สามารถวางมาตรฐานได้หลายอย่าง ซึ่งที่กำลังอยู่ดำเนินการในขณะนี้ คือให้ทั้ง 3 กองทุนทำงานร่วมกันในเรื่องจัดระบบเคลียร์ริ่ง ระบบแบ็กออฟฟิศต่างๆ มากขึ้น และที่พยายามผลักดันคือเรื่องการแพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งแม้จะดำเนินการมาได้ระยะหนึ่งแล้ว แต่ยังมีข้อบกพร่องค่อนข้างเยอะ เพราะมีการประชาสัมพันธ์ว่าไปใช้บริการที่ไหนก็ได้

“คนก็อยากไปใช้บริการเอกชนทั้งนั้น มันบ้า เพราะฉะนั้นต้องจัดระบบใหม่ อันนี้เป็นเรื่องสำคัญมากที่เราจะดูในครั้งนี้ ซึ่ง สปสช.รับไปเป็นคนดูแลในนามอีก 2 กองทุน ฉะนั้นเขาต้องทำงานด้วยกันอยู่แล้ว ว่าทำอย่างไรถึงจะให้ระบบนี้ทำงานได้ดี”ดร.อัมมาร กล่าว

รีดไขมันสวัสดิการข้าราชการ

อีกประเด็นที่มีการอภิปรายตลอดมา คือภาระการเงินการคลังของรัฐที่ต้องใส่เข้ามาในระบบสุขภาพ เป็นตัวเลขที่เพิ่มขึ้นทุกปี จนหลายคนเกรงว่าเมื่อถึงจุดหนึ่งจะทำให้รัฐแบกรับไม่ไหว

อย่างไรก็ตาม ในมุมมองนักเศรษฐศาสตร์  ดร.อัมมาร กลับมองว่าไม่ยุติธรรมอย่างยิ่งที่จะไปทับถมระบบหลักประกันสุขภาพ เพราะใช้งบประมาณจำกัดจำเขี่ยมากเกินไปเสียด้วยซ้ำ ถ้าจะกล่าวหาในเรื่องภาระงบประมาณ ต้องกล่าวหาสวัสดิการราชการ เพราะตัวเลขเพิ่มขึ้นอย่างล้นเหลือในช่วงประมาณ 10 กว่าปีที่ผ่านมา แม้ในช่วง 3 ปีมานี้จะเริ่มควบคุมได้ แต่ว่าก็ยังสูงมากอยู่เมื่อเทียบกับระบบหลักประกันสุขภาพ ในทางกลับกันควรต้องเพิ่มงบให้ สปสช.ด้วยซ้ำ

ดร.อัมมาร กล่าวอีกว่า ปัจจัยที่ผลักดันให้ต้นทุนระบบสุขภาพเพิ่มขึ้นคือโครงสร้างประชากรที่อายุมากขึ้น อย่างไรก็ตาม เมื่อคำนวนออกมาแล้วภาระงบประมาณไม่ได้มากขึ้นมากมายนัก ประเมินว่าแต่ละปีขึ้นเพิ่มประมาณ 2% แต่ในระบบมีไขมันที่ระบบสวัสดิการข้าราชการ ก็ต้องค่อยๆรีดออก อย่างน้อยคนที่เข้ามาใหม่ควรเป็นพนักงานของรัฐหมดและรอคนเก่าเกษียณอายุ ยิ่งในอีก 3-5 ปี จะมีข้าราชการครูเกษียณ 5 แสนคน ถือเป็นโอกาสทอง ถ้าจะเปิดรับใหม่ควรให้เป็นพนักงานของรัฐให้หมด 

ตอนต่อไป นพ.ศุภชัย คุณารัตนพฤกษ์  ได้เวลากระจายอำนาจ รพ. จุดเปลี่ยนปฏิรูปที่ต้องทำทันที

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ 19 มกราคม 2558