‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพ ต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว

สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น

ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้

ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย

ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง

สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง 

ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา

ตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธารณสุข

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 3 ‘จอน อึ๊งภากรณ์’ อนาคตระบบสุขภาพ ต้องยุบรวมเหลือกองทุนเดียว

จอน อึ๊งภากรณ์ 

อดีตสมาชิกวุฒิสภากรุงเทพมหานคร และเจ้าของรางวัลแมกไซไซ สาขาบริการรัฐกิจ อย่าง จอน อึ๊งภากรณ์ ได้ฉายภาพระบบสุขภาพในอีก 10 ข้างหน้าไว้อย่างน่าสนใจ

ในฐานะนักวิชาการผู้คร่ำหวอดและนักเคลื่อนไหวในแวดวงภาคประชาสังคม “จอน” เชื่อว่าหลักการของ “รัฐสวัสดิการ” จะนำพาความมั่นคงไปสู่ประชาชนทั่วทุกหัวระแหง โดยเฉพาะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่จะช่วยให้คนไทยหลุดพ้นจากภาวะ “ล้มละลาย” ทางเศรษฐกิจการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

ในวันที่ระบบหลักสุขภาพถ้วนหน้าจะถูกทำลาย “จอน” เป็นคนแรกๆ ที่ออกมายืนแถวหน้าเพื่อปกป้อง เขาและเครือข่ายภาคประชาชนได้รวมตัวกันจัดตั้งเป็น “กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ” และมีบทบาทสำคัญมาจนถึงทุกวันนี้

รักษาถ้วนหน้า – ตั้งกองทุนเดียว

ผมเป็นคนที่เชื่อในหลักการของ “รัฐสวัสดิการ” กล่าวคือรัฐมีหน้าที่ในการดูแลประชาชนให้เข้าถึงปัจจัย 4 หรือปัจจัยที่จำเป็นสำหรับการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ซึ่งเรื่องของ “สุขภาพ” ก็เป็นส่วนหนึ่งในนี้ ฉะนั้นประชาชนจะต้องได้รับบริการสุขภาพที่เหมาะสมอย่างเท่าเทียมกัน และต้องสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึงเสมอหน้า

ในความหมายของประชาชนต้องรวมถึงผู้ที่อาศัยอยู่ในประเทศไทยไทยทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นชาวต่างประเทศ กลุ่มคนไร้สัญญาณ ฯลฯ ที่ต้องเข้าถึงบริการได้

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ถือเป็นจุดเริ่มต้นที่ดีที่จะนำไปสู่เป้าหมายตามที่ต้องการในอนาคต ทว่ากลับยังมีปัญหาอยู่ที่เรื่อง “กองทุนสุขภาพ” ซึ่งปัจจุบันมีอยู่ 3 กองทุนหลัก ประกอบด้วย กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสังคม และกองทุนสวัสดิการข้าราชการ

ความเชื่อของผมคือจะต้องทำให้เป็น “กองทุนเดียว” คือควรจะทำให้เป็นระบบเดียวกันซึ่งจะทำให้เกิดอำนาจซื้อเป็นอย่างมาก ดังนั้นในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ-การรักษาพยาบาล ของกองทุนประกันสังคมและกองทุนสวัสดิการข้าราชการ ก็ควรโอนมาให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้ดูแล

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น กำลังพูดถึง “มาตรฐานกลาง” ในการรักษาพยาบาลที่ควรจะเทียบเท่ากันทั้งหมด ส่วนกองทุนประกันสังคมหรือกองทุนสวัสดิการข้าราชการจะให้สิทธิประโยชน์เรื่องความสุขสบาย เช่น ให้สิทธิค่าห้องพิเศษ ก็สามารถกระทำได้

ที่สำคัญคือจะมาเก็บค่ารักษาพยาบาล “ณ จุดให้บริการ” ไม่ได้

จริงๆ ทุกคนจะถูกเก็บค่ารักษาพยาบาลอยู่แล้ว ซึ่งการเก็บนั้นควรจะเก็บในระบบภาษี ถ้าหากถึงจุดที่ภาษีปัจจุบันไม่เพียงพอต่อการแบกรับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่จำเป็นของประชาชนทั้งหมดก็อาจจะต้องเก็บเป็นภาษีพิเศษเพิ่มขึ้น เช่น ภาษีสุขภาพ แต่ต้องจัดเก็บตามความสามารถในการจ่ายและสัมพันธ์กับภาษีเงินได้ กล่าวคือคนที่มีความสามารถจ่ายได้สูงก็จ่ายมากหน่อย หรือคนที่ไม่มีความสามารถก็อาจไม่ต้องจ่ายเลยก็ได้

นอกจากนี้ จำเป็นต้องมีระบบการส่งเสริมและป้องกันโรคที่มีประสิทธิภาพ ต้องผสมผสานเข้าไปอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพด้วย

อุปสรรคคือ “การเมือง”

หากถามว่าจะเดินไปสู่เป้าหมายคือ ความเสมอหน้า-ความครอบคลุม-กองทุนเดียว ได้อย่างไร ก็ขอตอบว่าสิ่งที่กีดขวางหรือเป็นอุปสรรคอยู่คือปัญหาทาง “การเมือง”

ที่ผ่านมาชัดเจนว่าอุปสรรคที่เกิดขึ้นเป็นอุปสรรคทางการเมือง ไม่ใช่อุปสรรคทางเทคนิคที่ไม่สามารถทำให้สิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นได้จริง หากมองย้อนหลังดูระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 10 ปีที่ผ่านมา จะเห็นว่ามีความก้าวหน้าไปได้ไกลมาก สิทธิประโยชน์ต่างๆ รวมทั้งเงินเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ นับตั้งแต่ปี 2544-2545 เป็นต้นมา

ปัญหาทางการเมืองในที่นี้อยู่ที่ว่าพรรคการเมืองที่เข้ามาเป็นรัฐบาลมองเห็นความสำคัญในเรื่องนี้หรือไม่ ขณะเดียวกันก็ขึ้นอยู่กับการตื่นตัวของประชาชนด้วย เพราะถ้าประชาชนเรียกร้องก็จะกลายเป็นนโยบายในท้ายที่สุด ซึ่งพิสูจน์แล้วในหลายประเทศว่า ประชาชนมีความกังวลเรื่องหลักประสุขภาพของตัวเองถดถอย สอดคล้องกับคะแนนนิยมที่ตกต่ำลงของพรรคการเมืองอนุรักษ์นิยมที่พยายามจำกัดวงเงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของหลักประกันสุขภาพไม่ให้สูงขึ้น

สำหรับประเทศไทย ถือว่ายังไม่ถึงจุดวิกฤตเนื่องจากใช้งบประมาณด้านสุขภาพน้อยมากเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่ก็มีแนวโน้มจะเข้าสู่วิกฤตเมื่อประชากรผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ค่าใช้จ่ายก็จะเพิ่มมากขึ้น คนก็จะเริ่มชั่งน้ำหนักระหว่างการถูกเก็บภาษี กับผลประโยชน์ที่ได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

“ต้องยอมรับความจริงว่าพรรคการเมืองในประเทศไทยไม่ได้ตอบสนองต่อข้อเรียกร้องของประชาชนเท่าที่ควร พรรคการเมืองไม่ได้มีฐานมาจากประชาชน แต่เกิดขึ้นจากกลุ่มบุคคลที่มีอำนาจในสังคมเท่านั้น ดังนั้นภาคประชาชนต้องมีความเข้มแข็งในการเรียกร้อง”

ทั้งหมดที่กล่าวมา คือทิศทางการพัฒนาของระบบหลักประกันสุขภาพไทยที่ควรจะเป็น

ไม่ใช่เพียงคนจน แต่คนชั้นกลางก็พร้อมล้มละลาย

ขณะนี้มีผู้ที่คัดค้านระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเยอะ ถามว่าหากประเทศไทยไม่เดินไปแนวทางข้างต้นนี้ ก็อาจจะเป็นไปในลักษณะที่คล้ายคลึงกับสหรัฐอเมริกา กล่าวคือมีแค่ระบบสุขภาพที่รองรับคนที่ยากจนที่สุดแต่ไม่ได้สร้างความเท่าเทียม ซึ่งทุกวันนี้ก็มีนักการเมืองหลายคนพยายามผลักดันให้เกิด

นักการเมืองหลายคนเข้าใจผิดโดยพูดกันว่าประเทศไทยควรจะมีระบบรักษาสุขภาพฟรีเฉพาะผู้ยากไร้ ซึ่งจะทำให้ประหยัดและมีประสิทธิภาพมากกว่า ขอยืนยันว่า “ไม่ใช่ความจริง” เพราะหากประชาชนคนชั้นกลางมีสมาชิกในครอบครัวป่วยด้วยโรคเรื้อรัง-โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ก็สามารถล้มละลายจากการรักษาพยาบาลได้เช่นกัน  

“ที่สหรัฐอเมริกา แม้ว่าประชาชนของเขาจะมีงานทำและมีรายได้แต่ก็ไม่เพียงพอสำหรับซื้อประกันเอกชน ดังนั้นเมื่อเจ็บป่วยก็ต้องออกนอกประเทศมารักษาตัวที่ประเทศอินเดียหรือประเทศไทย สหรัฐอเมริกาเป็นประเทศที่มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแพงที่สุดในโลกประเทศหนึ่งโดยไม่มีสวัสดิการให้กับประชาชน หากประเทศไทยเลือกแนวทางนี้ก็จะนำไปสู่การเสียชีวิตโดยไม่มีเหตุอันควรของคนจำนวนมาก”

นอกจากนี้ หากไม่พัฒนาระบบสุขภาพไปในทิศทางที่กล่าวไว้ข้างต้น คือคนในประเทศไทยทั้งหมดไม่ได้รับการดูแล ปัญหาโรคติดต่อก็จะแพร่ระบาดมากขึ้น แม้ว่าขณะนี้จะมีความพยายามทำประกันสุขภาพให้กับแรงงานข้ามชาติทั้งถูกกฎหมายและไม่ถูกกฎหมาย แต่ระบบก็ยังไม่ดีเท่าที่ควร แต่ก็ถือว่าเป็นการเริ่มต้นที่ถูกต้อง

ต้องบรรจุ “รัฐสวัสดิการ” ไว้ในรัฐธรรมนูญ

หากเราต้องการพัฒนาระบบสุขภาพโดยตั้งเป็นตุ๊กตาไว้ว่าในอีก 10 ปี ข้างหน้า ถ้าถามว่าต้องทำอะไรบ้างก็คงเยอะมาก ไม่ว่าจะเป็นการผลิตบุคลากรทางด้านสาธารณสุข แพทย์ พยาบาล ให้เพียงพอต่อความต้องการ ต้องออกแบบให้โรงพยาบาลหลุดออกจากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แต่สิ่งที่เป็นหัวใจของความคิดเรื่องนี้คือ เราต้องรวมนักวิชาการ ภาคประชาชน และผู้รู้ทั้งหลาย ให้ร่วมกันรณรงค์สร้างความตระหนักรู้แก่ประชาชนให้เข้าใจเรื่องหลักประกันสุขภาพที่ถูกต้อง

“ทุกวันนี้มีการให้ข้อมูลที่บิดเบือนจำนวนมาก ผมคิดว่าจำเป็นต้องเปิดเวทีให้ถกเถียงเพื่อความเข้าใจของประชาชน ขณะเดียวกันต้องพัฒนาบทบาทของนักวิชาการด้านนี้ ปัจจุบันนักวิชาการมีแต่ยังไม่เพียงพอและพูดเสียงไม่ดัง ดังนั้นเราต้องอธิบายให้ชัดว่าเราสามารถที่จะสร้างระบบหลักประกันสุขภาพกองทุนเดียวได้แบบไหน สิทธิประโยชน์เป็นอย่างไร และมีค่าใช้จ่ายเท่าใด ประชาชนก็จะได้เห็นตุ๊กตาตัวเดียวกัน”

ในการร่างรัฐธรรมนูญ ก็ควรมีการเขียนหลักของรัฐสวัสดิการเข้าไปด้วย ควรกำหนดบทบาทหน้าที่ของรัฐว่าต้องดูแลให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ครอบคลุมประชาชนของประเทศทั้งหมด

รพ.เป็นของ “ท้องถิ่น” - สธ.ต้องเล็กลง

ในอนาคตต้องมีการถ่ายโอนโรงพยาบาลให้ “ท้องถิ่น” เป็นผู้ดูแล และโรงพยาบาลเหล่านั้นจะต้องกลมกลืนอยู่ร่วมกับชุมชนได้อย่างเป็นเนื้อเดียวกัน อย่างน้อยเริ่มต้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.) และโรงพยาบาลชุมชน โดยมีเงินอุดหนุนจากส่วนกลางลงไป

ประโยชน์หลายประการจะเกิดขึ้นจากแนวทางนี้ เช่น ท้องถิ่นอาจจะให้ทุนให้คนในท้องถิ่นไปเรียนแพทย์ พยาบาล แล้วกลับมาทำงานในท้องถิ่นของตัวเอง หรือหากพบว่าการกำกับดูแลโรงพยาบาลไม่ดีคนในท้องถิ่นก็มีอำนาจในการจัดการ เช่น เปลี่ยนตัวผู้อำนวยการโรงพยาบาล

“ผมคิดว่าโรงพยาบาลประจำจังหวัดก็ยังควรเป็นของท้องถิ่น กระทรวงสาธารณสุขอาจจะเหลือเพียงโรงพยาบาลศูนย์ที่เป็นระดับภาคหรือโรงพยาบาลเฉพาะทาง เพราะโดยหลักการแล้วกระทรวงสาธารณสุขควรเป็นกระทรวงทางวิชาการ ทำหน้าที่กำหนดมาตรฐาน กำหนดยุทธศาสตร์การป้องกันโรคต่างๆ มากกว่าการเข้าไปเป็นเจ้าของสถานพยาบาลเอง”

สำหรับนโยบาย “เขตสุขภาพ” ควรเกิดจากหลายๆ จังหวัดมารวมกัน เช่น แต่ละจังหวัดมองแล้วว่าจำเป็นต้องมีโรงพยาบาลเฉพาะทางหรือศูนย์สุขภาพสักแห่ง เพื่อให้บริการประชาชนในพื้นที่ใกล้เคียง แต่ถ้าเป็นเขตสุขภาพที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้กำหนดและให้มีการจ่ายเงินผ่านเขตสุขภาพ เพื่อให้เขตสุขภาพไปกระจายให้โรงพยาบาลอีกทอดหนึ่งนั้น ส่วนตัวแล้ว “ไม่เห็นด้วย”

“ทิศทางมันควรจะเป็นการกระจายอำนาจที่แท้จริงให้กับท้องถิ่น แน่นอนว่าอีก 10 ปี ก็อาจยังไปไม่ถึง แต่นี่คือทิศทางที่ควรจะเป็น ทว่าสิ่งที่เกิดขึ้นคือกระทรวงสาธารณสุขกลับมีนโยบายที่กลบสิ่งเหล่านี้จนเรามองกันไม่เห็นว่าควรจะไปทางไหน”

ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในกระทรวงสาธารณสุขก็เช่นกัน ทั้งหมดมีฐานมาจากการ “เสียอำนาจ” เพราะตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุขเสียอำนาจไปมาก แต่ถ้าว่ากันตามหลักการแล้วควรจะเสียมากกว่านี้อีก กระทรวงต้องเล็กลงกว่านี้อีกเยอะ หรือลองเทียบกับหลายประเทศที่พัฒนาแล้ว จะเห็นว่าแม้แต่ขนาดอาคาร พื้นที่ หรือจำนวนบุคลากร ก็ไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ใหญ่เกินความจำเป็นเหมือนกับในประเทศไทย

อีกหนึ่งกลไกสำคัญในระบบสุขภาพคือ “องค์การเภสัชกรรม” ที่จำเป็นต้องได้รับการพัฒนาเพื่อความมั่นคงของประเทศ ซึ่งที่ผ่านมายังไม่เคยมียุคใดสามารถทำให้องค์การเภสัชกรรรมบรรลุเป้าประสงค์ที่แท้จริง

“ทุกวันนี้ปัญหาของประเทศไทยไม่ใช่เรื่องของค่าแรง เพราะเมื่อเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้วจะพบว่าค่าแรงของประเทศไทยถูกมาก แต่ปัญหาที่แท้จริงคือค่าใช้จ่ายด้านยา ดังนั้นสิ่งที่จำเป็นที่สุดคือการดูแลค่ายาให้มีความเหมาะสม นั่นหมายความว่าเราอาจต้องทำสิทธิเหนือสิทธิบัตร (ซีแอล) ในบางครั้ง เราต้องใช้ทุกมาตรการเพื่อควบคุมราคายา โดยเฉพาะกฎหมายป้องกันการผูกขาดยา และมีคณะกรรมการควบคุมราคายา”

“องค์การเภสัชกรรมต้องมีบทบาทสำคัญในการรองรับระบบหลักประกันสุขภาพ ผมเชื่อว่ามีศักยภาพในการผลิตทั้งยาที่หมดสิทธิบัตร และเวชภัณฑ์อื่นๆ โดยไม่ต้องนำเข้าจากต่างประเทศ ดังนั้นรัฐต้องหวงแหนองค์การเภสัชกรรมและให้น้ำหนักมากกว่านี้”

ทั้งหมดคือทิศทาง “ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า” สะท้อนผ่านมุมมองของ “จอน อึ๊งภากรณ์”

ตอนต่อไป ต้องลงทุนสร้างระบบปฐมภูมิ วาระปฏิรูปในมุมมอง ‘อัมมาร สยามวาลา’

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ วันที่ 12 ธันวาคม 2557