‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธารณสุข

สถานการณ์ความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพรอบล่าสุด ที่ปะทุขึ้นมาปีกว่า และยังคงยืดเยื้อชนิดที่ไม่แน่ใจว่า ถึงที่สุดแล้วสถานการณ์นี้จะจบลงอย่างไรนั้น ประเด็นที่หลายฝ่ายเป็นห่วงคือ ความขัดแย้งครั้งนี้อาจจะกำลังทำให้ระบบสุขภาพไทย ซึ่งมีขอบเขตมากกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพหรือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (แต่เป็นส่วนที่สำคัญมากในระบบสุขภาพไทย) ติดกับดักและไม่สามารถพัฒนาเดินหน้าไปได้อย่างที่ควรจะเป็น

ขณะที่มุมมองมองอีกด้าน กลับมองว่า ความขัดแย้งที่เกิดจากความเห็นต่างนั้น จะเป็นตัวที่ก่อเกิดทำให้ระบบสุขภาพของไทยเดินหน้าไปได้ เพราะผ่านการปะทะสังสรรค์ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นบนความเห็นต่างจนตกผลึกและนำไปสู่การพัฒนาระบบสุขภาพในภาพใหญ่ได้

ขณะเดียวกัน เมื่อมองหลักหมุดหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ปี 2558 ถือเป็นปีที่ 13 ที่ไทยสามารถทำให้คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า และแน่นอนว่า เป้าหมายไม่ได้หยุดอยู่แค่นี้ แต่ต้องมีการพัฒนาและเดินหน้าต่อไป ซึ่งเป็นไปตามพลวัตรการเปลี่ยนแปลงของโลก ซึ่งยังคงมีภารกิจที่ท้าทายหลายประการในปัจจุบันและอนาคตสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคม เศรษฐกิจ และการเมือง ที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ ความยั่งยืนด้านการคลัง การขยายตัวของเทคโนโลยี และการตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน รวมถึงความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และการสร้างความสมดุลระหว่างอำนาจของกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ ในระบบสาธารณสุขในประเทศไทย

ขณะเดียวกัน ได้เกิดข้อเสนอด้านปฏิรูประบบสาธารณสุขที่หลากหลายและมีทิศทางตลอดจนการมุ่งเน้นเป้าหมายที่แตกต่างกัน กระทรวงสาธารณสุขเสนอการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการสาธารณสุข ผ่านกลไกเขตบริการสุขภาพ โดยเชื่อว่าเป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกด้านการเงินการคลังได้ ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอทิศทางการปฏิรูป โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ และความเท่าเทียมในการเข้ารับบริการสาธารณสุขดังนั้นจะเห็นได้ว่า ทั้งสองหน่วยงานหลักในระบบสาธารณสุขให้ความสำคัญกับทิศทางการปฏิรูปที่ต่างกัน โดยฝ่ายหนึ่งมุ่งเน้น การเพิ่มประสิทธิภาพเป็นหลัก และความเท่าเทียมเป็นรอง ขณะที่อีกฝ่ายมุ่งเน้นเรื่องการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก และประสิทธิภาพเป็นรอง

สำนักข่าว Health Focus จึงได้จัดทำซีรีย์ (series) ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้าขึ้น โดยสัมภาษณ์นักคิด นักวิชาการ ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุข ตลอดจนผู้มีส่วนได้เสียในระบบสุขภาพไทย จำนวน 15 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น ระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้า และหวังว่าซีรีย์ชุดระบบสุขภาพไทยในทศวรรษหน้านี้ จะนำไปสู่การสร้างการมีส่วนร่วมสำหรับทุกฝ่ายในการออกแบบระบบสุขภาพที่พึงประสงค์สำหรับสังคมไทยอย่างแท้จริง 

ตอนที่ 1 ‘นพ.รัชตะ’ ศึกกระทรวงหมอต้องจบบนโต๊ะเจรจา

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ 2 ‘นพ.ณรงค์’ เขตสุขภาพ จุดเริ่มต้นปฏิรูประบบสาธาณสุข

นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์

เมื่อพูดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพ ไม่ว่าจะแตะไปที่เรื่องใดก็ตาม ถนนทุกสายล้วนมุ่งมาที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เนื่องจากเป็นหน่วยงานหลักที่รับผิดชอบงานด้านสุขภาพทั่วประเทศ ขณะที่อีกด้านหนึ่ง ปัจจัยท้าทายใหม่ๆที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นภาวะสังคมผู้สูงอายุ การเพิ่มขึ้นของโรคติดต่อไม่เรื้อรัง โรคอุบัติใหม่ ภาวะเศรษฐกิจ การเงินการคลังของประเทศ ต่างก็มีพลวัตรของมันไปเรื่อยๆ ยิ่งเป็นตัวเร่งให้ระบบสาธารณสุขไทย ต้องปรับตัวให้ทันต่อการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทุกขณะ

แล้วในฐานะเป้าใหญ่ที่ทุกฝ่ายคาดหวังจะเห็นการปฏิรูป สธ.มีมุมมองต่อการปรับโครงสร้างระบบสุขภาพอย่างไร?

ต้องร่วมมือแก้ปัญหาระบบ

นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดสธ. ให้ภาพที่พึงประสงค์ของระบบสุขภาพไทยในอีก 10 ปีข้างหน้าว่า ควรเป็นภาพที่คนไทยมีอายุยืนยาวขึ้น มีปีที่มีสุขภาพดีมากขึ้น มีระบบบริการที่ครอบคลุมภายใต้การจัดการที่มีธรรมภิบาลซึ่งจะทำให้เกิดประสิทธิภาพ (Good health at low cost) และหากดูจากผลการพัฒนาด้านสาธารณสุขมากว่าครึ่งศตวรรษ ตั้งแต่แผนพัฒนาการสาธารณสุขฉบับที่ 1 จนถึงแผนพัฒนาสุขภาพฉบับที่ 11 จะคาดการณ์ได้ชัดถึงแนวโน้มในอนาคต คือ คนไทยอายุยืนยาวขึ้นทั้งผู้หญิงและผู้ชาย แต่อัตราการเจริญพันธุ์ลดต่ำลงมาก และรูปแบบของโรคเปลี่ยนไปจากโรคติดต่อ เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

ขณะเดียวกัน ความเปลี่ยนแปลงที่รวดเร็วของภาวะแวดล้อม พฤติกรรมสุขภาพที่แย่ลงและปัจจัยเสี่ยงที่คุกคามสุขภาพมากขึ้น โดยเฉพาะการเปลี่ยนไปสู่สังคมผู้สูงอายุ การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและภาวะแทรกซ้อน จะทำให้ค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น เป็นภาระของระบบบริการและสังคมโดยรวม

นพ.ณรงค์ ชี้ว่า แนวโน้มเหล่านี้ หากไม่แก้ไขให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีมากพอ ก็จะเกิดผลกระทบต่อระบบสุขภาพเป็นอย่างมาก เช่น ไตวาย พิการหรือเสียชีวิต เกิดปัญหาไปถึงการสูญเสียทางเศรษฐกิจ เพราะแม้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับจีดีพียังไม่มากนัก (4%) แต่ประเด็นอยู่ที่การใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ซึ่งแม้จะเพิ่มการลงทุนไปมาก แต่ก็จะทำให้ผลลัพธ์ทางสุขภาพออกมาไม่ดีมาก

นอกจากนี้ ยังมีปัญหาเรื่องการจัดการภายในระบบ เช่น กำลังคนที่ยังไม่เพียงพอ การเงินการคลังที่เป็นปัญหา ระบบสุขภาพที่เป็นภาระและไม่มีคุณภาพ การอภิบาลระบบที่ยังขาดธรรมภิบาล สิ่งเหล่านี้หากปล่อยไว้ ไม่กล้าหาญที่จะเริ่มต้นวางรากฐานในการแก้ปัญหา วันหนึ่งก็อาจกล่าวได้ว่าสายเกินแก้

นพ.ณรงค์ มองว่า การจะดำเนินการเพื่อไปให้ถึงเป้าหมายระบบสุขภาพที่ดีได้นั้น เป็นภาระหน้าที่ของทุกฝ่าย โดยมี สธ.เป็นแกนหลักในการกำหนดทิศทาง (National health authority) โดยต้องมีการบูรณาการผู้มีหน้าที่สนับสนุนด้านการเงิน ด้านวิชาการ ด้านการผลิตบุคลากร เพื่อให้เกิดการแก้ปัญหาได้จริง

“หากดูจากปัจจัยกำหนดสุขภาพ (Health determinants) ที่มีความสลับซับซ้อนผูกโยงกัน เช่น ปัญหาเรื่องพัฒนาการเด็ก แม่วัยใส อุบัติเหตุทางถนนฯลฯ การแก้ปัญหาจึงต้องสานพลังกันและกำหนดทิศทางที่ถูกต้องบนพื้นฐานความรู้และหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence based) ภาคีเครือข่ายก็ควรเข้ามาร่วมมือกัน ไม่ใช่ต่างคนต่างเดิน”ปลัดสธ.ระบุ

‘รพ.องค์การมหาชน’ทำได้ยาก

ขณะเดียวกัน ในส่วนของประเด็นการกระจายอำนาจไปยังหน่วยบริการนั้น นพ.ณรงค์ มองว่าไม่ว่าจะให้โรงพยาบาลออกนอกระบบ หรือ แบบเขตสุขภาพ ทั้ง 2 แนวทางนี้ เป็นเรื่องที่ไปในทิศทางเดียวกัน เพียงแต่อย่างไหนมาก่อนมาหลัง

อย่างไรก็ตาม หากมองบริบทของสังคมไทยอย่างมีเหตุผล ไม่สุดโต่ง จะเห็นว่าการผลักโรงพยาบาลออกไปเป็นองค์การมหาชน หรือแม้แต่การถ่ายโอนไปให้องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ระดับต่างๆ มีความเป็นไปได้น้อยมาก เป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลา

ด้วยเหตุนี้ การจัดการแบบเขตสุขภาพน่าจะเป็นการจัดการในระยะเริ่มต้นที่ดีกว่า เพราะยังไม่ต้องวุ่นวายกับการเปลี่ยนแปลงรูปแบบองค์กรมากนัก แต่เป็นการกระจายอำนาจให้เขตพื้นที่ที่มีขนาดเหมาะสมได้วางแผนแก้ปัญหาภายในเขตของตนเอง ที่สุดแล้วเมื่อเขตสุขภาพมีความเข้มแข็ง การออกไปเป็นองค์การมหาชนหรือรูปแบบอื่นใด ก็จะมีความเป็นไปได้และเกิดประโยชน์มากขึ้น โดย สธ. ก็จะทำหน้าที่เพียงกำหนดสิศทางนโยบาย กฎเกณฑ์และควบคุมมาตรฐานระดับชาติเท่านั้น

สธ.ไม่ได้ต้องการทะเลาะกับใคร

อย่างไรก็ดี จากปัจจัยในระยะสั้นในขณะนี้ ต้องยอมรับว่าความเห็นที่แตกต่างกัน การเคลื่อนไหวที่มีฝักฝ่าย ทำให้ข้อเสนอของการปฏิรูประบบสุขภาพอาจไม่เป็นเอกภาพเท่าที่ควร ขณะเดียวกัน กลไกการปฏิรูปที่มีสภาปฏิรูปแห่งชาติ (สปช.)เป็นตัวแทนนั้น หากไม่รับฟังความเห็นของ สธ. เท่าที่ควร ก็อาจเป็นอุปสรรคต่อแนวทางที่กระทรวงได้พยายามปฏิรูปอยู่

“การขาดเอกภาพในการดำเนินการไม่ว่าจะเป็นเรื่องใด ย่อมส่งผลต่อความก้าวหน้าและคุณภาพของการดำเนินการ สธ.ไม่ต้องการทะเลาะกับใครหรือองค์กรไหน แต่ต้องการความร่วมมือ ในทางกลับกันองค์กรต่างๆควรทบทวนและวางบทบาทของตนให้ถูกต้องเหมาะสม กระทรวงเป็นผู้กำหนดทิศทางการพัฒนาสุขภาพของประเทศ เป็นผู้รับผิดชอบหลัก และเป็นผู้ให้บริการรายใหญ่ มีส่วนแบ่งตลาดกว่า 70% ในด้านการรักษาพยาบาล และเกือบ 100% ในเรื่องการสาธารณสุข จึงมีความจำเป็นที่จะต้องกำหนดทิศทางให้เกิดระบบสุขภาพที่พึงประสงค์”นพ.ณรงค์ ระบุ

ปลัดสธ. กล่าวอีกว่า หากดูการปฏิรูปที่สธ.ดำเนินการอยู่ จะเห็นชัดเจนว่าเป็นไปเพื่อเป้าหมาย ทั้งเรื่องประสิทธิภาพและความเท่าเทียม ไม่มีเรื่องใดเป็นเรื่องหลักและเรื่องรอง ตัวอย่างเช่น  การพัฒนาเป็นเขตสุขภาพแทนที่จะเป็นจังหวัด ก็เพื่อทำให้เกิดความเท่าเทียมในการจัดให้มีบริการ โดยเฉพาะบริการการแพทย์ชั้นสูง ซึ่งก็ต้องมีการร่วมใช้ทรัพยากรก็จะทำให้ต้นทุนลดลง ซึ่งเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพในที่สุด

ดังนั้น ผู้มีส่วนได้เสียก็ควรดำเนินการในทิศทางที่ประชาชนได้ประโยชน์ ไม่มีวาระซ่อนเร้น ไม่เล่นเกมการเมือง เชื่อมั่นในการกระจายอำนาจการจัดการลงไปที่ระดับพื้นที่ และต้องการเห็นการจัดการที่มีธรรมภิบาลอย่างแท้จริง ซึ่งจะนำไปสู่การแก้ปัญหาของระบบ เกิดประสิทธิภาพ ทำให้ประชาชนได้รับผลประโยชน์มากขึ้น

“อย่าดำเนินการเพียงเพื่อปกป้องความเชื่อ หรือประโยชน์ของบุคคลหรือกลุ่มเท่านั้น หากเป้าหมายตรงกัน โดยพื้นฐานก็สามารถถกแถลงแลกเปลี่ยนเหตุผล แล้วร่วมมือกันแก้ปัญหา เดินหน้าปฏิรูปไปด้วยกันได้”นพ.ณรงค์ กล่าว

ปลัดสธ. ทิ้งท้ายว่า หากสามารถปฏิรูปได้จริง ทั้งเรื่องธรรมภิบาลซึ่งเป็นรากเหง้าของการอภิบาลระบบ การจัดการเขตสุขภาพอย่างมีคุณภาพ รวมไปถึงการจัดการการเงินการคลังที่สนับสนุนการดำเนินการของเขตสุขภาพได้จริง ก็น่าเชื่อได้ว่าประชาชนจะได้รับบริการที่เท่าเทียม มีคุณภาพ ปลอดภัย และทรัพยากรของประเทศอย่างคุ้มค่า

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ วันที่ 22 ธันวาคม 2557

ตอนต่อไป จอน อึ๊งภากรณ์ อนาคตระบบสุขภาพต้องยุบเหลือกองทุนเดียว