สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า : บทเรียนจากสหรัฐอเมริกา

เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิดความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วยดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ตอนที่ 1 บทเรียนจากประเทศอังกฤษ

ตอนที่ 2 บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

ตอนที่ 3 บทเรียนจากประเทศสิงคโปร์

ตอนที่ 4 บทเรียนจากนอร์เวย์และสวีเดน

และต่อไปนี้เป็นตอนที่ 5 (จบ) บทเรียนจากสหรัฐอเมริกา

สหรัฐอเมริกาจัดว่าเป็นประเทศที่มีค่าผิดปกติของผลตอบแทนจากการลงทุนด้านสุขภาพ ภาพประกอบโดย : Andy Dean Photography/Shutterstock

เว็บไซต์เดอะคอนเวอร์เซชั่น : นับเป็นเวลากว่าทศวรรษแล้วที่ชาวออสเตรเลียเล็งเห็นว่าระบบประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกาเป็นต้นแบบในการดำเนินงานที่ไม่ควรทำตาม ดังนั้น มันจึงเป็นเรื่องน่าขบขันที่ตอนนี้ชาวออสเตรเลียส่วนใหญ่ต่างชื่นชมสหรัฐฯ ที่กล้าลุกขึ้นมาปฏิรูประบบสุขภาพทั้งระบบโดยดำเนินงานภายใต้ “The Affordable Care Act” กฎหมายประกันสุขภาพที่รู้จักกันในอีกชื่อว่า "โอบาม่าแคร์" ในขณะที่รัฐบาลของนายโทนี แอบบอตต์ ดูเหมือนว่าจะรับเอาแนวคิดของระบบที่กำลังเลิกใช้ของสหรัฐฯ มาใช้ในระบบประกันสุขภาพของออสเตรเลีย    

สถานการณ์ดังกล่าวนำมาซึ่งบทเรียนที่เห็นได้ชัดว่า ท่ามกลางประเทศที่พัฒนาแล้ว สหรัฐอเมริกาจัดว่าเป็นประเทศที่มีค่าผิดปกติของผลตอบแทนจากการลงทุนด้านสุขภาพ ซึ่งวัดจากอัตราการตายของทารก อายุเฉลี่ยคาดหวัง และปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากโรค และการบาดเจ็บของประชากร (Disability-Adjusted Life Years) ไม่มีประเทศไหนที่ใช้งบประมาณด้านสุขภาพต่อจีดีพีหรือใช้งบประมาณต่อหัวประชากรมากขนาดนี้แล้วได้ผลตอบแทนการลงทุนในระดับปานกลาง  

กราฟอายุเฉลี่ยคาดหวังและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ, ข้อมูลปี 2011-2013 ภาพประกอบโดย  Grattan Institute/OECD

ระบบสุขภาพของอเมริกามีกลไกในการจัดสรรงบประมาณที่หลากหลาย ตั้งแต่ระบบที่ดีที่สุดคือ การดูแลรักษาทางการแพทย์ที่อุดหนุนโดยรัฐ(กิจการทหารผ่านศึก) ไปจนถึงระบบประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งได้รับอนุญาตให้กำหนดอัตราเบื้ยประกัน กลุ่มเป้าหมาย และขอบเขตความคุ้มครองได้เอง นอกจากนี้ในการวินิจฉัยชี้ขาดยังใช้กำไรสูงสุดเป็นฐานในการพิจารณาแทนที่จะใช้ความต้องการของคนไข้เป็นหลัก

จำนวนประชากรชาวอเมริกันที่เข้าสู่ระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง ผ่านทางระบบเมดิแคร์ (ประกันสุขภาพสำหรับประชากรอายุมากกว่า 65 ปี) และระบบเมดิซิด (ประกันสุขภาพสำหรับผู้มีรายได้น้อย ซึ่งได้รับเงินอุดหนุนส่วนหนึ่งจากรัฐบาล) กำลังขยายตัวเพิ่มขึ้น (มากกว่าร้อยละ 40)

สาเหตุหลักที่ทำให้ระบบสุขภาพของสหรัฐอเมริกามีค่าใช้จ่ายที่สูงมาก คือ ความล้มเหลวของการแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพ ทั้งนี้มีนักเศรษฐศาสตร์จำนวนมากได้ชี้ให้เห็นว่า การประกันสุขภาพเอกชนเป็นกลไกที่มีต้นทุนสูง โดยเฉพาะเมื่อนำมาใช้เพื่อให้เงินภาษีและผู้รับประกันสุขภาพแห่งชาติประสบความสำเร็จในการให้บริการที่มีประสิทธิภาพและเท่าเทียมกันมากขึ้น

ระบบประกันสุขภาพสำหรับคนชราที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปได้รับเงินอุดหนุนผ่านระบบเมดิแคร์ ภาพประกอบโดย Paul Vasarhelyi/Shutterstock

ในสหรัฐอเมริกา เห็นได้ชัดว่าบริษัทประกันสุขภาพเอกชนหลายแห่งในตลาด ยังไม่สามารถมอบบริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพแต่ราคาไม่แพงให้แก่ผู้เอาประกันได้ ทั้งนี้ สาเหตุสำคัญของความสิ้นเปลืองและไร้ประสิทธิภาพเกิดขึ้นจากความซับซ้อนขององค์กรด้านสาธารณสุข ซึ่งจากหลักฐานที่พบ แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์แบบแปรผกผัน (Inverse Relationship) ระหว่างความซับซ้อนขององค์กรกับคุณภาพของการให้บริการ

นอกจากนี้ระบบสาธารณสุขของสหรัฐฯ ยังมีความแตกต่างกันอย่างมากในการเรียกเก็บค่าบริการ และไม่ได้แตกต่างกันแค่ในระดับประเทศเท่านั้น แม้แต่ในโรงพยาบาลเดียวกันก็พบความแตกต่างนี้ได้ ขึ้นอยู่กับว่าใครคือคนจ่ายเงินและมีอำนาจในการต่อรองแค่ไหน การจัดเก็บค่าบริการในลักษณะนี้ได้นำไปสู่​​สถานการณ์ที่เหลือเชื่อ เช่น ในการตรวจเลือดธรรมดาๆ อาจถูกเรียกค่าบริการที่สูงกว่า 10,000 ดอลลาร์สหรัฐ ส่วนการผ่าตัดไส้ติ่งแบบไม่ซับซ้อน ทางโรงพยาบาลอาจจะคิดค่าใช้จ่ายได้ตั้งแต่ 1,529 - 186,955 ดอลลาร์สหรัฐ 

เดอะ ดาร์ทเมาท์ แอทลาส ออฟ เฮลท์แคร์ (The Dartmouth Atlas of Health Care) องค์กรวิจัยระบบสุขภาพที่ไม่แสวงหากำไรได้เผยแพร่ผลสำรวจที่ระบุถึงความแตกต่างอย่างมีนัยยะสำคัญของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและคุณภาพการบริการในภูมิภาคต่างๆ ของสหรัฐฯ โดยสำรวจในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความคล้ายคลึงกัน

นพ.อาทูล กาวานดี นักเขียนและศัลยแพทย์ชาวอเมริกัน ได้เขียนบทความลงตีพิมพ์ในหนังสือพิมพ์นิวยอร์เกอร์ซึ่งอธิบายสถานการณ์เช่นนี้ไว้อย่างชัดเจน โดย นพ.กาวานดี ได้สะท้อนให้เห็นว่ากระบวนการตรวจรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูงมีความเกี่ยวข้องอย่างไรกับการส่งเสริมสุขภาพและบริการระดับปฐมภูมิที่ไม่เพียงพอ อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยและการประเมินความสามารถในการทำงานของร่างกายที่ต่ำกว่าเกณฑ์ รวมไปถึงอัตราความพึงพอใจในการใช้บริการที่ลดลง ในปี 2009 ระหว่างที่นายบารัค โอบามา กำลังรณรงค์นโยบายหลักของเขาในการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ ประธานาธิบดีสหรัฐฯ ได้กล่าวว่า “ชาวอเมริกันทุกคนควรได้อ่านบทความชิ้นนี้” 

สำหรับออสเตรเลีย "สถาบันสุขภาพและสวัสดิการแห่งประเทศออสเตรเลีย" ได้รายงานว่า การบริหารจัดการปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยนั้นจะแตกต่างกันไปตามถิ่นที่อยู่อาศัย ซึ่งที่ผ่านมานักวิจัยของออสเตรเลียได้มุ่งที่จะศึกษาว่า การเลือกใช้แนวทางเวชปฎิบัติที่มีประสิทธิผลน้อยกว่ามากเกินไป จะทำให้เกิดการบริการที่ด้อยประสิทธิภาพและส่งผลให้การจัดสรรทรัพยากรขาดความยั่งยืนได้อย่างไร พร้อมกันนี้ยังได้จัดทำรายชื่อ 150 แนวทางเวชปฎิบัติที่มีประสิทธิผลน้อยขึ้นมา แต่ขณะนี้ก็ยังไม่มีหน่วยงานใดรับไปดำเนินการต่อในระดับชาติ 

ในขณะนี้ “โอบาม่าแคร์” กำลังดำเนินงานเพื่อจัดการกับปัญหาเหล่านี้ ภายใต้กฎหมายที่มีบทบัญญัติในการกำหนดกรอบค่าใช้จ่ายที่ประชาชนต้องควักกระเป๋าจ่ายเอง และควบคุมค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานรวมถึงต้นทุนในแผนการตลาดของกองทุนประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งในปัจจุบันเบี้ยประกันสุขภาพทุกๆ 1 ดอลล่าร์ที่เรียกเก็บ บริษัทเอกชนเหล่านั้นจะได้กำไรถึง 85 เซนต์

โอบาม่าแคร์ กำลังเดินหน้าแก้ปัญหาด้านสุขภาพ อาทิ การกำหนดอัตราร่วมจ่ายของประชาชน  ภาพประกอบโดย  Yoon S. Byun/POO 

การกำหนดราคาอ้างอิงและกลไกการชำระเงินรวม คือข้อมูลที่จำเป็นจะต้องรายงานต่อสาธารณชนทั้งในส่วนของภาครัฐและเอกชน ทั้งนี้ก็เพื่อที่จะแสดงความโปร่งใสและช่วยผลักดันให้มีการปรับราคาลดลง ในขณะเดียวกันก็ส่งเสริมให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพและยังทำให้สังคมรับรู้ถึงความแตกต่างที่ไม่เป็นธรรมนี้อีกด้วย หากการดำเนินงานในลักษณะนี้ได้ผล เชื่อว่าเบี้ยประกันสุขภาพและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดจะมีการปรับตัวเพิ่มขึ้นที่ช้าลง 

ในทางตรงกันข้าม รัฐบาลออสเตรเลียได้ลุกขึ้นมาปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศซึ่งเป็นการปฏิรูปเชิงนโยบายที่ใหญ่และยาก ทั้งๆ ที่ไม่ได้มีข้อเรียกร้องใดๆ แถมยังจะเลือกใช้แนวคิดที่จะให้ประชาชนมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษา ซึ่งก็มีหลักฐานที่ชี้ชัดว่าระบบดังกล่าวจะนำมาซึ่งผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์

นอกจากนี้ รัฐบาลของนายโทนี แอบบอตต์ ยังได้ส่งสัญญาณที่แสดงให้เห็นถึงความตั้งใจที่จะผลักดันให้ชาวออสเตรเลียที่มีกำลังจ่ายหันไปพึ่งพาการประกันสุขภาพจากภาคเอกชน โดยทิ้งให้ระบบเมดิแคร์ดูแลผู้ที่มีรายได้น้อย ออสเตรเลียกำลังเดินหน้าอย่างไม่ลดละไปบนเส้นทางที่จะทำให้เกิดความแตกต่างทางด้านสุขภาพมากขึ้น แม้ว่าบทเรียนของสหรัฐฯ จะแสดงให้เห็นแล้วว่าระบบดังกล่าวได้ส่งผลกระทบอย่างไรต่อผลผลิตมวลรวมและความมั่งคั่งของประเทศ

การก้าวถอยหลังที่ร้ายกาจอย่างที่สุดของรัฐบาลออสเตรเลียก็คือ การสร้างเสริมสุขภาพ แม้ว่าทั่วโลกต่างก็รับรู้เหมือนๆ กันว่า วิธีการเดียวที่จะรักษาผลลัพธ์และควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพให้มีความอย่างยั่งยืนได้นั้น ต้องมุ่งเน้นการลงทุนด้านการสร้างเสริมสุขภาพและการสาธารณสุข แต่จากการพิจารณางบประมาณในปี 2014 - 2015 ได้มีการถอดงบประมาณของ Australian National Preventive Health Agency และ National Partnership Agreement on Preventive Health โดยตัดเงินกว่า 377 ล้านดอลล่าห์ออสเตรเลียของโครงการรณรงค์เกี่ยวกับการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ยาสูบ และโรคอ้วน

ในขณะเดียวกัน โอบามาแคร์ ได้หันมาลงทุนในการสร้างเสริมสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีกฎหมายรองรับเพื่อให้แน่ใจว่าประชาชนจะไม่ต้องร่วมจ่ายหรือไม่ต้องเสียค่าธรรมเนียมในการใช้บริการสร้างเสริมสุขภาพ นอกจากนี้ยังมีการรณรงค์สร้างสุขภาวะในสถานที่ทำงานอีกด้วย รวมแล้วมีการจัดสรรงบประมาณกว่า 15 พันล้านดอลล่าห์สหรัฐฯ เพื่อจัดตั้งเป็นกองทุนสร้างเสริมสุขภาพและสาธารณสุข พร้อมกันนี้ยังริเริ่มจัดตั้งคณะกรรมการแห่งชาติขึ้นมาเพื่อดูแลงานด้านนี้ โดยรัฐบาลกลางจะให้การสนับสนุนงบประมาณเพื่อจูงใจและกระตุ้นให้ชุมชนหรือองค์กรภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการสร้างเสริมสุขภาพ

สหรัฐอเมริกาเดินหน้าแก้ปัญหาโรคอ้วน  ภาพประกอบโดย pio3/Shutterstock

ความสำเร็จของแนวคิดในการแสวงหาความร่วมมือจากทุกภาคส่วนนี้ จะเห็นได้จากข้อมูลที่ถึงแม้จะช้าแต่ชัวร์ว่า สหรัฐฯกำลังเดินหน้าต่อสู้กับปัญหาการระบาดของโรคอ้วน ในขณะที่อัตราการเกิดโรคอ้วนในประเทศออสเตรเลียยังคงเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งผลที่ตามมาก็คือค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของออสเตรเลียก็จะเติบโตขึ้นพร้อมๆ กับเส้นรอบเอวที่เพิ่มขึ้นของชาวออสเตรเลีย

ตรงกันข้ามกับสหรัฐฯ ที่มีข้อมูลซึ่งชี้ว่า การลงทุนสร้างสุขภาวะในที่ทำงานสามารถช่วยลดการลาป่วย การจ่ายค่าชดเชยให้แก่ลูกจ้าง และยังลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ลงอีกด้วย  

ถึงแม้ว่าระบบสุขภาพของออสเตรเลียจะมีปัญหาอยู่บ้าง แต่ที่ผ่านมาก็สามารถส่งมอบบริการที่คุ้มราคาให้แก่ผู้เสียภาษีได้  แต่ล่าสุดผู้บริหารประเทศนี้ต้องการปฏิรูปมันอย่างจริงจัง โดยยึดหลักฐานไม่ใช้อุดมการณ์ เพื่อลดการแตกแยกและค้นหาความไม่เท่าเทียม รวมทั้งจัดบริการเพื่อรับมือกับปัญหาสุขภาพที่ประชาชนต้องการในศตวรรษที่ 21

ออสเตรเลียกำลังบินโฉบอยู่เหนือปากเหวด้วยความตื่นตระหนก ในการนำแนวคิดแบบอเมริกันมาใช้ในระบบสุขภาพของประเทศ พวกเราก็ต่างรู้ว่ามันจะนำไปสู่อะไร และตระหนักดีว่ามันยากเย็นแค่ไหนหากจะเดินย้อนกลับเมื่อสถานการณ์ถึงที่สุดแล้ว

เกี่ยวกับผู้เขียน :

เลสลี่ย์ รัสเซลล์ นักวิจัยอาวุโส สถาบันวิจับระบบสุขภาพปฐมภูมิแห่งประเทศออสเตรเลีย, ภาคีเครือข่ายมหาวิทยาลัยและวิจัยแห่งประเทศออสเตรเลีย, ศูนย์ Menzies เพื่อนโยบายสุขภาพ มหาวิทยาลัยซิดนีย์